冠心病合并房颤的抗凝治疗策略教学课件

1、冠心病合并房颤的抗凝治疗策略徐州市中心医院 韩冰2018.9.9 扬州第1页，共25页。冠心病合并房颤的流行病学PublicationResultZoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014; 16: 213-220房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: 260-266房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 632-639阵发性、持续性和永久

2、性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%Lopes RD, et al. Heart. 2008; 94: 867-973STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-97465岁急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%第2页，共25页。冠心病合并房颤的流行病学孙艺红，胡大一。中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.GARFIELD AF 研究第3页，共25页。房颤与冠心病关系密切房颤冠心病风险因素最常见的心律失常常并发冠心病最常

3、见的血栓性疾病房颤潜在风险因素David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 10761084Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.风险因素RISK第4页，共25页。房颤与冠心病关系密切冠心病与房颤常合并存在ACS合并房颤增加死亡率 GISSI-3研究和GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加短期、长期死亡率约20%、34%ACS时新发房颤提示预后不良 新发房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，提示预后不良第5页，共25页。并发冠心病对于房颤患者预后

4、的影响Carlos Jerjes-Sanchez. et al. 2013 ESC GARFIELD poster.事件发生率(%)房颤并发冠心病的患者全因死亡/卒中/全身性栓塞/大出血及ACS事件发生率P=0.56HR= 0.89(0.611.31)P=0.37HR= 0.73(0.371.46)P=0.97HR= 1.02(0.353.02)P=0.016HR= 2.49 (1.185.22)第6页，共25页。并发房颤对于冠心病患者预后的影响David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 10761084既往房颤对AC

5、S患者心血管并发症及死亡率的影响OR:1.4(1.31.6)事件发生率(%)新发房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响OR3.2(2.93.5)事件发生率(%)OR1.3(1.11.6)OR1.3(1.11.5)OR1.4 (1.11.8)OR3.1(2.73.6)OR1.97(1.42.7)OR2.0(1.82.3)GRACE研究第7页，共25页。冠心病合并房颤的治疗方案选择冠心病房颤动脉血栓静脉血栓抗血小板治疗降低不良事件风险抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？第8页，共25页。冠心病合并房颤的抗凝方案选择原则平衡出血和血栓风险，取得最大获益

6、个体化用药第9页，共25页。房颤栓塞风险评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc评分 出血风险评估 HAS-BLED评分 第10页，共25页。CHA2DS2-VASc评分Risk factorsScoresCongestive heart failure/LV dysfunction 1Hypertension 1Age 75 2Diabetes mellitus 1Stroke/TIA/thrombo-embolism 2Vascular diseasea 1Age 6574 1Sex category (i.e. female sex) 1Maximum score 9

7、第11页，共25页。HAS-BLED评分LetterClinical characteristicsPoints awardedHHypertension1AAbnormal renal and liverfunction (1 point each)1or 2SStroke1BBleeding1LLabile INRs1EElderly (e.g. age 65 years）1DDrugs or alcohol (1 point each)1or 2Maximum 9 points第12页，共25页。2016年ESC房颤管理指南房颤合并ACS出血风险低（相对于ACS或者支架内血栓形成）三联治

8、疗（IIa B） 出血风险高（相对于ACS或者支架内血栓形成）三联治疗（IIa B）双联治疗（IIa C） 双联治疗（IIa C） 抗凝治疗（I B）抗凝治疗（I B）013612终身OAC阿司匹林氯吡格雷+需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS）月第13页，共25页。2016年ESC房颤管理指南房颤患者择期PCI术后出血风险低（相对于ACS或者支架内血栓形成）出血风险高（相对于ACS或者支架内血栓形成）三联治疗（IIa B）双联治疗（IIa C） 双联治疗（IIa C） 抗凝治疗（I B）抗凝治疗（I B）013612终身OAC阿司匹林氯吡格雷+月需要抗凝的房颤患者择期PCI术后第14

9、页，共25页。Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:11071115573例患者：长期抗凝治疗适应症严重冠脉疾病需行PCI18-80岁284例接受双联治疗氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；华法林（INR 2.0）289例接受三联治疗氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；阿司匹林80-100mg， 无治疗史患者给予320mg负荷剂量；华法林（INR 2.0）279例纳入ITT分析284例纳入ITT分析主要终点为PCI后1年内的出血发生率，次要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、 靶

10、血管血运重建以及支架内血栓。 两组的中位随访时间均为365天，双联治疗组的平均随访时间为358天，三联治疗组为351天WOEST研究：比较华法林+单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性三联 or 双联？第15页，共25页。WOEST研究出血事件血栓栓塞事件三联治疗的出血事件发生率显著升高，血栓事件未减少Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:11071115第16页，共25页。2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南稳定型冠心病合并房颤：药物保守治疗者SCAD:ACS病程1年，择期BMS1个月/DES 6个月 方案栓塞风险 高 危VKA单药治疗，不建议加用 阿司

11、匹林 低中危阿司匹林 100mg/d栓塞低危、出血高危阿司匹林（75-100mg）/氯吡格雷75mg第17页，共25页。稳定型冠心病合并房颤：行择期PCI者栓塞高危出血低危OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1个月 后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C）后VKA单药终生 出血高危OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1个月 （无论BMS or DES）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持续时间根据临床具体情况而定）（IIa,C）栓塞中低危无需OAC治疗，依支架术常规抗凝方案2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南第18页，共25页。栓塞高危

12、出血低危OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 6个月（无论支架类型）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C）后VKA单药终生 出血高危OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1个月 （无论支架类型）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持续时间根据临床具体情况而定）（IIa,C）栓塞中低危无需OAC治疗，依ACS常规抗血小板方案ACS合并房颤2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南第19页，共25页。ACS合并房颤服用治疗剂量华法林的NSTE-ACS拟行PCI者2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南围手术期首选华法林持续抗凝方案首选桡动脉途径首选BMS尽

13、量避免DES术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月后VKA单药抗凝终生（2.0-3.0）第20页，共25页。ACS合并房颤服用治疗剂量华法林的STEMI拟行PCI者2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷首选桡动脉途径术中普通肝素减量（APTT 250-300s）冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗凝第21页，共25页。PCI围术期2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南血栓栓塞风险低危者依照常规的PCI围手术期抗栓方案长期口服抗凝药物的房颤患者桥接方案：血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥接治疗” 持续抗凝方案：