医疗保险第8章医疗保险评价教学课件

1、 医疗保险学 第1页，共37页。主讲内容一、概述二、医疗保险评价指标三、医疗保险评价方法第2页，共37页。（一）掌握医疗评价的概念；医疗评价的程序和方法（二）熟悉医疗评价指标体系和测量（三）了解医疗评价的意义和作用学习要点第3页，共37页。医疗保险涉及一个国家或地区的卫生发展目标，通过对医疗保险的全面、综合评价，反映医疗保险的总体运行情况、效果及其特点，存在的问题及其影响因素，揭示医疗保险制度改革、发展的趋势，为建立一个适合本国国情、具有地区特点的医疗保险制度和医疗保障体系提供科学依据。第4页，共37页。图医疗保险密切相关因素第5页，共37页。一、概述（一）定义 医疗保险评价（evaluati

2、on of medical insurance）是指根据一个国家的卫生发展目标，对医疗保险资金的筹集、分析和评判；是对目标实现程度进行评判的系统分析方法，是对实现目标价值的衡量。医疗保险评价可贯穿于医疗保险实施的全过程，以便总结经验，不断改革和完善医疗保险制度，以造福于社会和人民的健康。第6页，共37页。（二）医疗保险评价的目的综合评价医疗保险制度及其实施的健康效果、社会效益和经济效益 完善医疗保险和相应的配套政策和方案，发展和巩固医疗保险制度，保障基本医疗和提高人民健康水平。 第7页，共37页。（三）医疗保险评价的原则 1、明确评价目的与价值观的原则；2、坚持效率与收支平衡的原则；3、坚持公

3、平和社会效益原则；4、评价标准和指标体系的适宜性原则；5、从实际出发，掌握全面信息的原则。第8页，共37页。（四）医疗保险评价的内容 医疗保险评价的内容涉及面较广，从不同的角度可以有不同的评价内容。就一般情况而言，评价的内容包括对医疗保险三方的评价，即对医疗保险方、被保险方和医疗服务供方的评价，对医疗保险政策的评价以及对医疗保险社会效益和经济效益的评价等。无论对哪一方面的评价，一般都会涉及与公平和效率、成本和效果（效益、效用）、服务质量等有关的评价指标。医疗保险评价的内容具体可以分为以下几个方面。第9页，共37页。第10页，共37页。1、医疗保险的目标 （1）该医疗保险的性质是什么？是社会医疗

4、保险？或商业医疗保险？或补充医疗保险？ （2）该医疗保险要达到什么目的？ （3）该医疗保险方案是否符合实施区域内的社会经济政策和卫生发展目标？需要哪些配套政策？是否涉及卫生服务和管理体制的变革？第11页，共37页。2、医疗保险方案的有效性 （1）该医疗保险方案是否有效？方案可能产生的结果如何？ （2）该医疗保险方案的可行性如何？方案的可操作性如何？ （3）该医疗保险的筹资和赔付、机构的运行成本是否合理？ （4）该医疗保险的运行机制、管理制度和监督机制如何？第12页，共37页。3、医疗保险对被保险人的影响 （1）被保险人是否愿意参加该医疗保险？不愿参加的原因是什么？ （2）被保险人对医疗服务的利

5、用如何？其就医行为怎样？ （3）被保险人是否减轻了疾病经济负担？公平性和保障水平如何？ （4）被保险人对医疗保险是否满意？第13页，共37页。4、医疗服务供方的作用 （1）医疗服务供方（体系）对医疗保险的适应性，是否以利于该医疗保险的实施？ （2）医疗服务机构是否按合同和医疗保险有关的制度、规定提供服务？医院和医生的供给行为如何？ （3）医疗服务的质量、数量、费用、方便程度如何？ （4）参保人对医疗服务的满意度如何？第14页，共37页。5、医疗保险对社会经济的影响 （1）医疗保险是否保障了基本医疗或满足了不同层次的人对医疗服务的需求？ （2）该医疗保险在医疗保障体系中的地位和作用怎样？医疗保障

6、体系是否得到加强？社会对该医疗保险的评价如何？ （3）参保人的健康水平和生命质量是否提高？ （4）该医疗保险对国民经济的影响，对卫生事业发展的影响如何？第15页，共37页。6、医疗保险政策与法规 （1）国家和地方的医疗保险政策与法规是否有利于该医疗保险的实施？ （2）医疗保险政策与法规是否需要调整？是否涉及相关政策的修订？第16页，共37页。二、医疗保险评价指标第17页，共37页。（二）医疗保险评价指标体系第18页，共37页。第19页，共37页。保险基金征缴应筹医疗保险基金实筹医疗保险基金欠缴医疗保险基金筹集率第20页，共37页。第21页，共37页。第22页，共37页。第23页，共37页。三、

7、医疗保险评价方法第24页，共37页。（一）专家评价法 专家评价法是以专家对所评价事物的学识和丰富经验，以主观判断为基础，通常以分数、指数、序数等作为评价的标值，进行分类和总的评价。它包括专家预测法、头脑风暴法、特尔菲法、主观概率法、同行评议法。基于专家的认知、经验、智慧、知觉、推理、偏好和价值观的特尔菲法是专家评价法中常用的典型方法。 特尔菲法以匿名方式通过几轮信函征求专家意见，每一轮将结果反馈给各位专家，通过匿名交流和独立判断，使专家意见日趋一致，从而得到一个比较可靠的结论。第25页，共37页。（二）经济分析法 经济分析法是以综合经济指标来进行评价，以经济效益、社会效益作为评价的依据。经济分

8、析法常用的分析方法有投入产出法、费用效益分析法等，是衡量医疗保险经济效益和社会效益常用的方法。第26页，共37页。（三）比较分析法 比较分析法是通过对不同地区、不同时间或不同医疗保险相应指标的比较，对医疗保险实施情况做出评价。可以是不同国家、地区医疗保险制度之间的横向比较，也可以是医疗保险过去和现在的纵向比较；可以是医疗保险和非医疗保险的比较，也可以是医疗保险内部各要素之间的分类比较；可以是医疗保险运行过程中相互之间的比较，也可以是实际运行情况与医疗保险实施目标之间的比较。比较分析法是医疗保险评价中最常用的评价方法。第27页，共37页。（四）因素分析法 因素分析法是分析和评价若干个相互关联的因

9、素对综合指标影响程度的方法。根据评价对象和有关理论，分析某一指标的主要影响因素，依据实际经验判断分析的准确性，计算、分析和评价各因素对综合指标的影响程度。第28页，共37页。（五）多元分析方法 多元分析方法是利用多元统计和数量化理论中有关指标筛选的方法，从众多的评价指标中求出重要的、实际发生影响的评价指标。对分析评价医疗保险运行的影响因素和寻找相应的对策是一个重要的工具。多元分析方法能最大限度地利用数据信息，但一般要求数据多，并且对分布有一定要求。常用方法主要有因子分析法、聚类分析法和判别分析法。第29页，共37页。（六）综合评价法 综合评价法是用于对医疗保险总体比较和评价的一种方法。在有多个评价指标的情况下，当被比较的对象之间各指标有高有低、难以做出评价时，可采用综合评价法。首先明确评价的指标和指标体系，指标的等级与分值。依据指标重要性程度的不同，确定各评价指标的权重；所谓权重，就是指在整个指标体系中各指标所占的比重，它根据指标的相对重要性，即指标对综合评价的贡献确定。权重构成是否合理，直接影响评价的科学性。将所得各指标的实际值乘以各指标的权重，加总得到总的分值。总的分值代表被评价事物的总体情况，可用于