创伤和战伤终稿教学课件

1、贺 晨 创伤和战伤trauma and war wound第1页，共95页。创伤和战伤自古以来是危害人类健康的一大杀手心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病、创伤2010年4月14日青海省玉树县大地震 第2页，共95页。第3页，共95页。自古以来战争就没有停止过第4页，共95页。随着社会发展和进步，创伤和战伤受到社会的关注第5页，共95页。第6页，共95页。第五章 创 伤基本要求能够说出战伤救治的基本原则、检伤分类、伤员后送火器伤伤道病理特点与初期外科处理原则阐述创伤的并发症、急救、诊断、处理原则战伤的救治原则和组织使用创伤的概念、分类和病理，解释批量伤员的救治、康复治疗、冲击伤及各种复合伤的临床表现

2、和治疗。第7页，共95页。第五章 创 伤重点1.创伤的临床表现和诊断2.火器伤的初期外科 处理和后续处理3.战伤的救治原则第8页，共95页。第9页，共95页。一. 概述和分类创伤 trauma广义机械物理化学生物机体损伤气温、电磁波、辐射虫、蛇、犬、咬伤第10页，共95页。一. 概述和分类狭义机械性致伤因素（本章节主要介绍狭义的创伤）机体组织结构完整性破坏功能障碍第11页，共95页。战伤 war wound武器直接和间接造成的损伤，战斗和战争环境造成的机体损伤。战伤也是创伤的范畴共性：概念、分类、诊断、救治。不同：战争环境下，处理方式、方法。第12页，共95页。战斗（combat）：敌对双方有

3、组织的武装冲突，是夺取战争胜利的主要手段。左传昭公二十五年“喜有施舍，怒有战斗” 第13页，共95页。战争（ war ）：矛盾争端，采取粗暴的毁灭行动。解决纠纷的最高、最暴力的手段，最快、最有效的解决办法。 第14页，共95页。 创伤分类目的：尽快的诊断，及时有效的救治， 提高有效性和时效性。1.按致伤因素烧伤、冷伤、压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤和核放射伤及多种因素所致的复合伤。第15页，共95页。1.按致伤因素烧伤冷伤挤压伤刃器伤第16页，共95页。颅脑伤、颈部伤、胸背部伤、腹腰部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤。 地震建筑物倒塌脑、胸、腹、肢体伤.2.按受伤部位多发伤：同一致

4、伤原因造成两个系统以的组织、器官的创伤. 第17页，共95页。复合伤：两种或两种以上原因引起的创伤。第18页，共95页。 3.按皮肤、粘膜的完整性 闭合伤closed injury：皮肤、粘膜完整，无伤口 挫伤（contusion）挤压伤（crush injury) 扭伤（sprain） 震荡伤（concussion）闭合性骨折和闭合性内脏伤第19页，共95页。3.按皮肤、粘膜的完整性开放伤皮肤粘膜有破损擦伤（ abrasion ）撕裂伤 （ laceration ） 切割伤（concis）第20页，共95页。伤道形态盲管伤贯通伤切线伤反跳伤第21页，共95页。神奇的切线伤？第22页，共95页

5、。伤口的分类刃器伤裂伤挤压伤枪伤刺伤第23页，共95页。4.按伤情轻重分类轻中重轻撕裂伤、扭伤不影响生命，不需住院四肢骨折广泛软组织伤严重休克、呼吸、循环、意识障碍第24页，共95页。创伤评分目的估计损伤程度指导合理治疗评价疗效流行病学研究比较治疗水平指标生命体征 损伤程度 年龄、疾病、化验方法院前指数 创伤指数 简明损伤定级 损伤严重度评分第25页，共95页。 战伤分类战伤与创伤基本一致伤类、伤部、伤型、伤势增加一种伤式分类大出血、窒息、休克、昏迷、骨折、气胸、截肢、抽搐战时环境和工作特殊性质收容分类、救治分类、后送分类第26页，共95页。 二. 病理-概述致伤因素机体局部反应全身反应防御性

6、反应目的维持机体内环境稳定第27页，共95页。 病理-概述轻微损伤局部反应为主全身反应轻时间短严重损伤局部反应重全身反应明显时间长过度反应恶性循环机体损害第28页，共95页。（一）局部反应组织结构破坏，细胞变性坏死微循环障碍，病原微生物入侵异物存留局部创伤性炎症反应：非特异性防御反应 有利于：清除坏死组织、杀灭细菌， 促进组织修复。 局部反应第29页，共95页。（二）全身反应致伤因素1神经内分泌活动增强功能代谢非特异性应激反应 神经内分泌能量代谢凝血系统免疫系统炎症介质细胞因子第30页，共95页。（二）全身反应2代谢变化分解代谢BMR升高能量消耗增加负氮平衡第31页，共95页。创伤和战伤免疫系

7、统变化免疫功能紊乱吞噬细胞淋巴细胞细胞因子功能下降机体感染性免疫球蛋降低第32页，共95页。（三）组织修复和创伤愈合组织修复方式细胞间质增生 增殖填充连接替代修复缺损组织原细胞恢复结构和功能完全修复部分原细胞成纤维细胞增生替代不完全修复第33页，共95页。 1. 组织修复基本过程局部炎症反应伤后发生持续3-5天血管、细胞反应免疫应答血液凝固纤维蛋白溶解组织再生和修复奠定基础清除损伤和坏死组织（1）第34页，共95页。 1. 组织修复基本过程细胞增殖分化和肉芽组织形成炎症（2）新生细胞纤维细胞内皮细胞增殖 分化合成 分泌组织基质新生的血管浅表上皮细胞 增殖迁移覆盖修复创面肉芽组织深部第35页，共

8、95页。1.组织修复基本过程组织塑型阶段（3）细胞增殖基质沉积初步修复改构和重建胶原纤维交联强度增加多余的胶原纤维蛋白酶降解毛细血管网消退粘蛋白和水分减少骨折愈合、神经组织修复在相关章节讲解第36页，共95页。创伤愈合的类型（1）一期愈合组织修复以原来的细胞为主局部无感染、血肿和坏死组织再生修复过程迅速结构和功能恢复良好第37页，共95页。2.创伤愈合的类型（2）二期愈合影响结构和功能的恢复损伤重、范围大、坏死组织多伴有感染未经合理的外科处理纤维组织修复为主第38页，共95页。 3.影响愈合的因素局部因素损伤范围大坏死组织多异物存留局部血液循环障碍处理不当（1）感染-最常见第39页，共95页。

9、 3.影响愈合的因素（2）全身因素 免疫功能低下全身性严重并发症使用细胞增殖抑制剂第40页，共95页。创伤并发症1.感染初期局部感染全身感染厌氧菌感染2.休克失血性休克感染性休克脓毒症第41页，共95页。3.脂肪栓塞综合症肺部呈暴风雪样改变病理切片中的脂肪滴创伤并发症第42页，共95页。创伤并发症4.应激性溃疡胃十二指肠5.凝血功能障碍凝血物质消耗、缺乏抗凝血系统活跃6.器官功能障碍急性肾功能衰竭急性呼吸窘迫综合症心、肝功能损害第43页，共95页。挫裂伤钝性暴力伤口放射状组织细胞挫伤重切伤和砍伤锐器，伤口整齐神经血管、肌腱受伤并发骨折刺伤尖锐器具伤口小而深伤及内脏、大血管、神经干、伤情隐蔽开放

10、性损伤-注意观察伤口和创面第44页，共95页。擦伤受伤表面切线运动渗出、轻度炎症反应撕裂伤皮肤受强作用力牵拉，伤口不规则，潜行性剥脱，创面暴露，沾染重第45页，共95页。肾脏血管造影手术切除第46页，共95页。手术探查：诊断闭合性 创伤的重要方法 第47页，共95页。创伤检查注意事项1.危重情况：窒息、大出血、心搏骤停等， 必须立即抢救，不能耽误抢救时机。2.步骤：简捷、仔细、轻巧，避免加重创伤。3.重视明显部位，仔细寻找隐蔽的损伤。4.批量伤员，不可忽视异常安静的病人。5.难以诊断伤，处理中密切观察，尽早确诊。第48页，共95页。（四）创伤检查注意事项1.危重情况窒息大出血心搏骤停先抢救再检

11、查2.步 骤简 捷仔 细轻 巧避免检查加重创伤第49页，共95页。二、创伤的处理（一）急救挽救生命解除危及伤员生命的情况控制、稳定伤情转 送后 续治 疗心跳、呼吸骤停 窒息、大出血张力性气胸、休克优先抢救第50页，共95页。开放性气胸的紧急处理第51页，共95页。（二）创伤的处理急救1.复 苏心电监测下电除颤开胸心脏按压药物除颤脑 复 苏体外心脏按压人工呼吸第52页，共95页。2通气解除各种气道梗阻维持呼吸道通畅手指掏出异物、分泌物呕吐物、血块抬起下颌颅脑损伤舌后坠 深昏迷而窒息环甲膜穿刺、切开 气管插管气管切开第53页，共95页。开放气道：舌和会厌抬举压头抬颏、解除阻塞不仰头托颌法 抬起下颌

12、解除气道阻塞方法第54页，共95页。 止血出血休克致死紧急止血动脉出血鲜红色速度快间歇性喷射状静脉出血暗红色持续涌出毛细血管出血鲜红色渗血,缓慢流出第55页，共95页。（1）指压法压迫动脉经过骨骼表面第56页，共95页。指压法第57页，共95页。（2）加压包扎法适应于小动脉和小静脉出血第58页，共95页。（3）填塞法 用于肌肉、骨骼渗血。无菌纱布或敷料填塞， 加压包扎。第59页，共95页。（4）止血带法四肢大出血,加压包扎不能止血接触面积大，避免神经损伤注意事项注意松紧，1小时松2-3分钟，不超过4小时明确标志，启用时间，优先后送松止血带前，补充容量，打开伤口，准备止血器材肢体坏死，在原止血带

13、的近端加新止血带，然后再行截肢术第60页，共95页。创伤的处理4包扎保护伤口、减少污染、压迫止血固定骨折、关节、止痛目的绷带、三角巾和四头带、就地取材 敷料应超出伤口边缘5-10cm第61页，共95页。创伤的处理5固定骨关节损伤固定制动，减轻疼痛避免损伤神经和血管利于防治休克和搬运后送方法 夹板固定、就地取材范围超过上下两个关节目的注意 开放性骨折，外露的骨折端 不要还纳伤口内，以免造成污染扩散第62页，共95页。创伤的处理搬运6搬运 伤处稳定弯曲或扭动，加重损伤昏迷伤员保持呼吸道通畅半卧位或侧卧位 背、夹、拖、架担架骨折伤员方法第63页，共95页。第64页，共95页。（四）批量伤员的救治第6

14、5页，共95页。（四）批量伤员的救治现场救治 分清轻重1.一般轻伤者，就地医疗处理3.向后送机构报告伤情、诊断、处理情况4.接受伤员后，迅速检伤分类，组织救治优先救治，紧急处理按轻重缓急组织后送2.重伤员第66页，共95页。1.浅部切割伤 incised wound 1cm皮肤、皮下伤口酒精、碘附消毒外周皮肤对合伤口，蝶形胶布固定皮肤层裂口，用创可贴盐水棉球蘸干净组织裂隙第67页，共95页。2.一般伤口处理处理原则：早期清创变开放伤为闭合伤1.清洁伤口 缝合后可一期愈合2.污染伤口清除坏死失活组织异物、血块彻底止血污染伤口清洁伤口争取一期愈合时机争取6-8h内清创头面部可延至8-12h第68页

15、，共95页。3.感染伤口小伤口换药可愈合大伤口感染控后，肉芽组织新鲜,二期缝合或植皮化脓性感染最常见，保持引流通畅第69页，共95页。气性坏疽第70页，共95页。皮肤清洗、伤口冲洗第71页，共95页。皮肤清洗、伤口冲洗第72页，共95页。缝合伤口6-8h内清创作、一期缝合皮肤缺损-植皮火器伤不作一期缝合，留作延期或二期缝合头、面手、外阴定点缝合第73页，共95页。自古以来战争就没有停止过战伤救治原则第74页，共95页。 新型武器激光武器微波武器次声武器合动能武器现代战争重伤烧伤多发伤复合伤冲击伤一、战伤（military injury）战斗中武器直接间接各种损伤第75页，共95页。二、战伤救治

16、组织体制 ：“三区七级”1. 战术后方区救护站 战术后方区陆军 海军 空军连营团师舰船 码头 救护所2. 战役后方区3. 战略后方区三 区七 级野战环境不能完成所有治疗资源少设备差第76页，共95页。1.战术后方区连抢救组 营救护所 火线抢救 止痛、抗感染、防治休克 联系并后送伤员 寻找伤员，临时安置 基本急救 生命支持 呼吸道通畅 止血、包扎、固定 处理气胸 开放性 张力性 对核辐射 化学毒剂 初步洗消解毒处理 第77页，共95页。2. 战役后方区 集团军医院师救护所战区基地医院区域内伤员的救治 完善早期治疗 开展部分专科治疗 装备较好有专科 第78页，共95页。3. 战略后方区 总部医院

17、军种医院 军区医院 指定性的地方医院 专科治疗康复治疗 第79页，共95页。三、 伤员后送后送工具 担 架 机动车辆 船 只 飞 机 掌握指征 复查制度 观察救护 后送时间 第80页，共95页。四、火 器 伤 以火（炸）药为动力发射投射物所引起的损伤。 第81页，共95页。（一）火器伤的病理1致伤原理高速子弹前冲力侧冲力伤道垂直压力波四周扩散瞬时空腔间接破坏直接破坏贯通伤盲管伤第82页，共95页。直接破坏贯通伤盲管伤侧冲力四周扩散瞬时空腔间接破坏第83页，共95页。2.瞬时空腔污物细菌负压 出口人口第84页，共95页。（二、）局部病理改变1原发伤道区血性渗液异 物细 菌 血 凝 块坏死组织第8

18、5页，共95页。紧靠原发伤道原发伤道原发伤道2挫伤区挫伤区挫伤区 数小时后坏死2-3d坏死脱落形成继发伤道3震荡区围绕挫伤区震荡区震荡区血栓形成小灶状出血血循环障碍组织变性、水肿第86页，共95页。 特点：1.扩大伤口，充分切开深筋膜、肌膜。2.骨折不作内固定，用外固定和牵引。3.肌腱、神经伤不作初期缝合，二期修复。4.除头、面、手、外阴作点定缝合外，不作初期缝合留作延期或二期缝合。火器伤的初期外科处理原则8-12h内清创，无感染24-32h仍可清创，已感染则引流、换药.第87页，共95页。火器伤的清创第88页，共95页。火器伤的后续处理1.延期缝合：清创术后4-7天缝合伤口 2.二期缝合：清创术后8天以上的缝合 早二期：8-14天 晚二期：1