PCOS诊断标准与诊疗指南介绍精选课件

1、多囊卵巢综合征诊断标准和诊疗指南介绍2019年10月第1页，共44页。提 要多囊卵巢综合征诊断标准13 多囊卵巢综合征治疗规范2第2页，共44页。术语和定义多囊卵巢综合征 polycystic ovary syndrome PCOS 育龄妇女常见的内分泌代谢疾病。临床常表现为月经异常、不孕、高雄激素征、卵巢多囊样表现等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常,成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活质量。多囊卵巢 polycystic ovary PCO 超声检查对卵巢形态的一种描述， 一侧或双侧卵巢内直径2mm9mm的卵泡数12个， 或卵巢体积10cm

2、3 （卵巢体积按0.5长径(cm)横径(cm)前后径(cm)计算）。第3页，共44页。国际上提出的三个诊断标准NIH诊断标准(1990年)稀发排卵或无排卵。高雄激素的临床和（或）生化表现。排除可引起排卵障碍或高雄激素的其他已知疾病如高泌乳素血症、Cushing综合征、先天性肾上腺皮质增生症等。第4页，共44页。国际上提出的三个诊断标准鹿特丹诊断标准(2019年)长期无排卵。高雄激素血症的临床体征和（或）生化指标。多囊卵巢(超声每例29mm卵泡数12个以上,卵巢体积大于10mm)。 3项具2项，并排除其它病因 排除标准 排除肾上腺疾病 排除产生雄激素的肿瘤 排除高催乳素血症第5页，共44页。国际

3、上提出的三个诊疗标准AES标准雄激素过量性疾病或雄激素过多症月经失调 多囊卵巢满足项，其中一项或两项。排除：其他引起高雄激素的疾病第6页，共44页。中国PCOS标准(2019年)中国PCOS诊断标准月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件，另需符合下列2项中的1项，即可诊断为疑似PCOS：高雄激素的临床表现或高雄激素血症。超声表现为PCO。具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。第7页，共44页。诊断依据危险因素2型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病;性毛过多，PCOS的阳性家族史。临床表现 月经异常高雄激素症状肥胖黑棘皮症辅

4、助检查 血清生殖激素浓度测定盆腔超声检查基础体温测定筛查代谢并发症第8页，共44页。临床表现 1、月经异常月经稀发:月经周期长度为35d6月。 闭经：继发闭经（停经时间6月）常见； 原发闭经（16岁尚无月经初潮）少见 不规则子宫出血：月经周期或经期或经量无规律性。 2、高雄激素症状： 痤疮、性毛过多3、肥胖4、黑棘皮症第9页，共44页。辅助检查 1、血清生殖激素浓度测定（FSH（促卵泡激素）、LH（黄体激素）、PRL（泌乳素）、E2（雌二醇）、睾酮(T) 、孕酮（ P ）,高雄激素血症（根据本单位实验室测定当地正常育龄期妇女人群总睾酮值确定）；血LH浓度与LH/FSH比值：血LH水平升高，FS

5、H水平正常或偏低，LH/FSH2；血E2浓度相当于中卵泡期水平。部分患者PRL轻度升高。偶见P相当于黄体期水平。第10页，共44页。辅助检查 2、盆腔超声检查 超声检查前应停用口服避孕药至少1个月；在月经规则患者中应选择在月经周期第3d5d检查；月经不规律者若卵泡直径10mm或有黄体出现， 应在下个周期复查；无性生活者，可选择经直肠超声检查，其他患者选择经阴道超声检查；PCO并非PCOS所特有,见于2030%的正常育龄妇女、下丘脑性闭经、高PRL血征 或分泌GH（生长激素）肿瘤;第11页，共44页。辅助检查3、基础体温（BBT）测定 每天早晨起床前测定舌下体温3min，至少持续一个月经周期，记

6、录在坐标纸上，根据体温曲线了解排卵和黄体功能情况，估计排卵时间，和妊娠。标明性交、感冒、迟睡、失眠、服药、治疗等情况。4、筛查代谢并发症测空腹血糖和餐后2h血糖；测空腹血脂；肝功、肾功能检查；第12页，共44页。病史询问 年龄，就诊原因，月经情况，婚姻状况，目前有无不孕和生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多、类似疾病史。既往相关检查结果、治疗措施及效果。体格检查 身高、体重、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛分布、有无黑棘皮症、痤疮等。 妇科检查：外阴发育和阴蒂情况、阴道粘膜是否受雌激素影响、子宫颈黏液量、子宫体及附件有无器质性疾病 见前面辅助检查诊断步骤第13页，共44页

7、。诊 断 疑似PCOS 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。 另外，再符合下列2项中的一项： 高雄激素的临床表现或高雄激素血症；超声表现为PCO。 确诊PCOS 具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。 排除疾病 迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征 、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常 、高催乳素血症。第14页，共44页。诊断分型 有无肥胖及中心型肥胖 有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征 PCOS可分为： 1、经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍表现较

8、重；2、无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现较轻；第15页，共44页。提 要多囊卵巢综合征诊断标准13 多囊卵巢综合征治疗规范2第16页，共44页。治疗目标缓解临床症状满足生育要求维护身体健康提高生活质量 第17页，共44页。治疗原则PCOS病因未明, 难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗；PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据：患者主诉治疗需求代谢改变第18页，共44页。PCOS治疗的目标人群青春期女孩；无生育要求的育龄期妇女；生育后保健；有生育要求的育龄期妇女；调整月经周期促进生育保护子宫内膜预防内膜癌改善胰岛素抵抗和代谢异常预防心、脑血管疾病预防围生期并发症

9、和胎源性疾病第19页，共44页。一、调整月经周期，预防子宫内膜增生适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于有规律的排卵性月经患者，周期短于2个月的排卵型稀发月经患者，如无生育或避孕要求，可观察随诊。主要方法周期性孕激素治疗低剂量短效口服避孕药雌孕激素周期序贯治疗第20页，共44页。PCOS患者体内长期存在无对抗的雌激素影响，周期性应用孕激素可对抗雌激素的作用，诱导人工月经，预防内膜增生。孕激素治疗的优点：对卵巢轴功能不抑制或抑制较轻，更适合于青春期患者；对代谢影响小。孕激素治疗的不足：无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。用药的时间和剂量应根据患者月经紊乱的类型、体内雌

10、激素水平的高低、子宫内膜的厚度决定。1、周期性孕激素治疗第21页，共44页。若为长期用药，每周期应至少用药10天。具体制剂：地屈孕酮1020mg/天，10天；微粒化黄体酮 200mg/天，10天；醋酸甲羟孕酮 610mg/天，10天。1、周期性孕激素治疗第22页，共44页。适用于有避孕要求的患者，短效口服避孕药不仅可调整月经周期，预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻。用药方法为在用孕激素撤药出血第5天起服用，每天1片，共服21天；停药出血的第5天起或停药第8天起重复。应用前须对PCOS患者的代谢情况进行评估。有重度肥胖，糖耐量受损的患者长期服用口服避孕药可能加重糖耐量损害程度。必要时可与胰

11、岛素增敏剂联合使用。排除使用OC(口服 避孕药)的禁忌证。2、低剂量短效口服避孕药第23页，共44页。少数PCOS患者血总睾酮水平升高较重，往往伴有严重的胰岛素抵抗，且雌激素水平较低，使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应，对此类患者为诱导人工月经，应选用雌孕激素周期序贯治疗。3、雌孕激素周期序贯治疗第24页，共44页。周期的调整 孕激素周期调整 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

12、 28 短效避孕药周期调整+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 地屈孕酮 1020mg/天 1014天安宫黄体酮 10mg/天 1014天微粒化黄体酮 300600mg/天 1014天炔雌醇+地索高诺酮 21天炔雌醇+环丙孕酮 21天炔雌醇+屈螺酮 21天 第25页，共44页。二、缓解高雄激素症状有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者可到皮肤科就诊, 采取相关的局部治疗或物理治

13、疗。也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用的药物为短效口服避孕药、螺内酯。尤其在成年顽固性痤疮对其他治疗抵抗或停药后复发严重的痤疮第26页，共44页。1、短效口服避孕药 用药方法：同常规避孕方法治疗痤疮,一般用药36个月可见效，为治疗性毛过多,服药至少须6个月后才显效，这是由于体毛的生长有其固有的周期。停药后可能复发。 第27页，共44页。2、螺内酯为醛固酮拮抗剂，通过保钾排钠而起利尿作用；同时抑制5还原酶而阻断双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。 用法： 50-100mg/日，应用至少6个月才显效。有报道单独使用螺内酯可使50%的PCOS患者多毛症状减少40

14、%禁忌证：肝肾功能异常，高血钾。副作用及用药监测：高血钾，使用时应定期监测电解质；不规则子宫出血；致畸作用，用药期间应避孕，或与短效口服避孕药联合应用，可使月经规则，并增强对多毛的疗效。第28页，共44页。三、提高胰岛素敏感性 调整生活方式，减体脂治疗二甲双胍第29页，共44页。1、调整生活方式，减体脂治疗减低体脂是肥胖型PCOS患者的一线治疗方案。长期限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食, 以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。适量耗能规律的体格锻炼（30分/天,每周至少5次）是减重最有效的方法。改变不良饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡因也很重要。医生、社会、家庭应给予患者鼓励和支持,使其能

15、够长期坚持而不使体重反弹。目前尚缺乏有效安全的降体重药物。除非极度肥胖并伴有多种并发症,一般不行手术减重。第30页，共44页。2、二甲双胍适应证: PCOS伴胰岛素抵抗的临床特征者；PCOS不育、耐CC患者促性腺激素促排卵前的预治疗。禁忌证: 心肝肾功能不全,酗酒。用法：为减少胃肠道反应，可选择渐进式：0.5g晚餐中服，持续1周；0.5g早晚餐中各1次，持续1周；0.5g早餐中、1.0g晚餐中，持续服用。 每36月随诊1次，记录月经，定期监测肝肾功能，血胰岛素，T，必要时测BBT或血清 P观测排卵。二甲双胍可长期服用。副作用：胃肠道症状(1025%), 轻微短暂；可适当补充维生素和叶酸；乳酸中

16、毒发生率3/10万人，仅见于老年心、肝、肾病者；妊娠B类药，孕期原则上应停药。 第31页，共44页。 排除其他的健康和生育问题 强调改善生活方式的重要性，特别是控制体重 枸椽酸氯米芬（CC） 促性腺激素或手术治疗 辅助生殖技术 四、促进生育第32页，共44页。体重控制是PCOS促排卵的优先步骤减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%；肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局；克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵；临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖；第

17、33页，共44页。CC促排卵的临床指标评价 一线治疗CC仍然是PCOS促排卵的第一线药物，可以获得每周期75-80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍然有15%的患者存在CC抵抗, 50%的患者仍然不能获得妊娠。CC抵抗的标准定在50mg/天5天，无优势卵泡生长；这个剂量可导致75%的排卵。一般促排卵周期应达到6个周期的时间，累计6个周期的活产率可达到50-60%。副作用较少，多胎率10%, OHSS罕见。内膜和宫颈粘液的问题没有证明影响妊娠。B超监测和黄体酮支持并不是必须的。第34页，共44页。促排卵治疗的基本方案 克罗米芬或来曲唑 HCG B超复查 黄体酮 HMG +-+-+-+-+-+-+

18、-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24B超监测卵泡第35页，共44页。Gns促排卵的临床指标评价 二线治疗Gns（促性腺激素）应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS（卵巢过度刺激综合征）风险，因此作为第二线治疗。在促排卵方案的比较中，Gns仍然是最有效的药物，但是因为其过度刺激的风险，治疗剂量的调整必须是基于每天监测的。低剂量FSH方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和OHSS的风险是有限的。第36页，共44页。小剂量FSH递增的诱

19、导排卵方案3122.51.53.5433122.51.53.5433122.51.53.54375-100 IU37.5-50 IU100-150 IU1477Days第37页，共44页。低剂量FSH递增方案的使用原则推荐Gns的起始剂量为37.5 IU-50 IU / 天；坚持起始剂量持续的时间至少为14天；.递增剂量不大于起始剂量的50%； Gns的促排卵周期通常不应超过6个；使用该方案时必须严密监测卵巢反应，以降低并发症；该方案不可能完全杜绝多胎妊娠和OHSS的风险；取消周期的原则必须在刺激开始前告知患者并取得同意;因为显著升高的OHSS和多胎妊娠风险，患者的不便和价格等原因，不推荐在PCOS的Gns方案中使用GnRH-a降调。第38页，共44页。PCOS的卵巢打孔术 二线治疗腹腔镜下卵巢打孔术(LOD)第39页，共44页。小剂量FSH递增方案和LOD手术的比较FSH方案优点：无创伤可重复方便，相对价廉FSH方案缺点：多卵泡发育，取消率高多胎妊娠率高OHSS风险适合IR、肥胖者LOD优点：单卵泡发育和单胎率高近期效果好适应高雄、大卵巢、苗条者LOD缺点：创伤性昂贵效果持续时间有限一次性治疗第40页，共44页。IVF治疗PCOS的临床指标评估 三线治疗在体重控制、CC或AI(氨鲁米特)刺激