ICU谵妄病人的评估与实施课件

1、ICU谵妄病人的评估与实施 第1页，共42页。1 ICU谵妄的概念ICU谵妄的临床表现及分型235 ICU谵妄的评估6 ICU谵妄的处理措施4 ICU谵妄的危害 ICU谵妄流行病学特征主要内容第2页，共42页。ICU第3页，共42页。DELIRIUM谵 妄第4页，共42页。谵妄 （DELIRIUM）一种急性的、波动性的精神状态改变, 伴有注意力涣散及思维紊乱或意识水平的变化。意识和注意障碍认知功能改变感知障碍急性起病病情反复波动4321第5页，共42页。谵 妄ICU谵妄概念临床特征 意识障碍和认知能力改变诊断关键 意识清晰度下降或觉醒程度降低ICU第6页，共42页。谵妄的临床表现1.注意力损害

2、( 标志性症状）2.记忆力、定向力损害ICU第7页，共42页。谵妄的临床表现3.思维混乱4.意识水平改变5.睡眠觉醒周期改变，甚至颠倒ICU第8页，共42页。谵妄的临床表现6. 感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见）、内容多具有恐怖性。7.可伴有情感障碍ICU第9页，共42页。谵妄的临床分型兴奋型2躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄想, 有攻击行为。面部无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡，容易被忽视。症状常不断变化,精神状态随时改变，患者一段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。 混合型抑郁型ICU第10页，共42页。 谵妄流行病学特征Cicoll等在2000年2001年对

3、美国118例ICU住院病人的调查发现，老年人谵妄发生率为49王薇等，对2009年外科ICU 214例老年病人的前瞻性研究中发现ICU 老年病人谵妄发生率为33.87% ric等在2004年对美国275例ICU病人的调查显示，ICU中机械通气病人谵妄的发生率高达6080. ICU第11页，共42页。 谵妄流行病学特征ICU发生谵妄的患者再次插管率无谵妄病人的3倍老年和机械通气患者发生率最高外科ICU谵妄的患病率20-80%第12页，共42页。ICU 谵妄的危害Outcomes associated with delirium 谵妄与ICU患者死亡率增加有关（A）。 Delirium is ass

4、ociated with increased mortality in adult ICU patients (A). 谵妄与ICU患者住ICU时间与住院时间延长有关（A） Delirium is associated with prolonged ICU and hospital LOS in adult ICU patients (A). 第13页，共42页。ICU 谵妄的危害Outcomes associated with delirium谵妄与ICU患者住ICU后认知功能障碍有关（B）。Delirium is associated with the development of pos

5、t-ICU cognitive impairment in adult ICU patients (B). 第14页，共42页。谵妄的危险因素Delirium risk factors 4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关： (B) 已经存在的痴呆 （preexisting dementia） 高血压 （history of hypertension） 酗酒病史 （alcoholism） 入院时病情高度危重（a high severity of illness at admission ）。第15页，共42页。谵妄的危险因素Delirium risk factors昏迷是ICU患者发生

6、谵妄的独立危险因素(B)使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。机械通气是ICU谵妄的独立预测因子 第16页，共42页。谵妄的诱因Delirium risk factors环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光术后疼痛术后睡眠紊乱长时间使用镇静药物突然撤离第17页，共42页。谵妄的评估方法ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU） 有研究显示：敏感性95%，特异性98%重症谵妄筛查表（ICDSC） （A，IPAD指南）ICU意识紊乱评估量表ICU第18页，共42页。评估方法简史195219922001目前 NEECHAM 意识模糊量表 谵妄筛查表 ICDSC ICU谵妄诊

7、断的意识状态评估法CAM-ICU诊断与统计手册： 精神障碍 DSM第19页，共42页。适用于气管插管等不能说话的病人特异度强93-100%客观性强 灵敏度高89-100%专为非精神科医护人员设计标准化易操作2001年以后，Ely等人提出CAM-ICUICU意识模糊评估方法（CAM-ICU)第20页，共42页。CAM-ICU的评估内容特征1特征3特征2特征4意识清晰度的改变RASS0为阳性思维紊乱：错2个及以上为阳性是非题+执行指令=5分意识状态的急性改变或反复波动Glasgow昏迷评分量表Richmomd躁动-镇静量表RASS注意缺损：错3个及以上为阳性字母法/图片法/数字法=10分Text

8、in here第21页，共42页。特征1：意识状态的急性改变或反复波动特征2：注意缺损加特征3：思维紊乱特征4：意识清晰度改变或谵妄CAM-ICU的评估方法第22页，共42页。重症监护谵妄筛查表 ICDSC总分4分提示存在谵妄第23页，共42页。ICDSC的特点需配合可靠方便快速金标准特异度低敏感度高ICDSC第24页，共42页。CAM-ICU与ICDSC的对比 CAM-ICU专门为评估ICU患者, 尤其是为评估气管插管等不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方便、正确等特点。 灵敏度和特异度85%100% CAM-ICU与ICDSC之间在评估谵妄患者的功能上, 具有高度的一

9、致性。第25页，共42页。ICU意识紊乱评估量表 NEECHAM NEECHAM 是1992年eelon教授和Chmpagne教授在SM .IV标准基础上为护士筛查谵妄而开发的，包括个项目，分为大类。 第26页，共42页。ICU意识紊乱评估量表 NEECHAM第1类信息处理能力，包括注意力、记忆力、定向力第类：行为，包括外表、动作、语言第类：生理条件，包括生命体征、氧饱和度、大小便失禁 第27页，共42页。ICU意识紊乱评估量表 NEECHAM NEECHAM 总分为30分，27分30分表示没有谵妄，25分26分为具有谵妄的风险，20分24分为轻度或早期谵妄，小于20分为中、重度谵妄。 适合非

10、气管插管病人的谵妄评估工具第28页，共42页。谵妄的预防ICU第29页，共42页。2012美国IPAD指南谵妄与ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延长（A）和ICU转出后的认知功能损害相关联（B）重视谵妄的预防!第30页，共42页。ICU谵妄的预防-2012美国IPAD指南建议对ICU成人患者只要有可能就早期活动以减少谵妄发生率和时间（+1B） 第31页，共42页。ICU谵妄的预防-2012美国IPAD指南药物预防谵妄方案无建议（0，C）不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU患者谵妄（-2C)第32页，共42页。ICU谵妄的预防 在2011年美国重症协会提出的谵妄预计

11、实践包括： 所有危重病人实施谵妄评估，使用 评估表或评估表（级证据），建议每班至少次 创建战略，以减少谵妄的危险因素，包括早期功能锻炼（级证据） 第33页，共42页。 ICU谵妄的预防-提高护士的认知度 ELY等对美国912名ICU医务工作者进行的ICU谵妄的问卷调查中报道： 谵妄常见于ICU的（发生率25）有60，24认为谵妄是ICU中的一种正常现象，29认为谵妄可以在一定程度上被预防 。 第34页，共42页。国内情况分型2.63%评估8.72%诊断标准1.75%表现20.18%国内护士知晓度第35页，共42页。谵妄的治疗ICU非药物药物第36页，共42页。ICU谵妄的治疗 1.尽快恢复定向

12、力以及认知功能。2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束3.尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物第37页，共42页。ICU谵妄的治疗 4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。 5.避免剥夺患者睡眠 6.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流第38页，共42页。ICU谵妄的治疗措施 7. 减轻疼痛，合理应用镇痛药物，运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)第39页，共42页。2012美国IPAD指南-药物治疗没有证据表明氟哌啶醇、非典型抗精神病药可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间（C) 建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（+2B）第40页，共42页。 谵妄是一组表现为急性、波动性的认