CML概述与格尼可经验分享课件

1、 CML概述及格尼可病例分享苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所 张日 教授 第1页，共45页。壹贰叁CML临床诊断及治疗病例分享小 结第2页，共45页。1998-2014年美国CML患者年度新增及死亡数据第3页，共45页。BCR/ABL 融合基因费城染色体是由人体第9号和第22号染色体长臂之间，相互交换基因而形成的一种截短的22号染色体。这种t（9,22）易位结果，使位于9号染色体的、源于Abelson（ABL）原癌基因的3DNA序列与位于22号染色体断点断裂点丛集区（BCR）的5DNA序列形成融合基因，即BCR-ABL基因第4页，共45页。CML-诊断流程成人慢性髓系白血病症状体征：脾大血

2、常规血生化检查HLA配型骨髓穿刺及活检骨髓评价原始细胞比例嗜碱性粒细胞比例细胞遗传学分析分子遗传学分析Ph+Bcr-Abl+Ph-Bcr-Abl-排除CML诊断NCCN, V. 2. 2013Baccarani M, et, al. Blood, 2013, 122: 872-884中华医学会血液学分会.中华血液学杂志, 2013, 5(34): 464-470确诊 CML和（或）伊马替尼考虑治疗方案：1.酪氨酸激酶抑制剂2.干细胞移植3.临床试验4.干扰素为主的方案定期访视首选一线治疗第5页，共45页。CML-分期慢性期（CP）1.外周血或骨髓中原始细胞10%2.未达到诊断加速期或急变期的标

3、准加速期（AP）符合下列任何一项：1.外周血或骨髓中原始细胞占10%19%2.外周血中嗜碱性粒细胞20%3.与治疗无关的持续血小板减少（PLT1000109/L）4.克隆演变5. 进行性脾脏增大或白细胞计数增高急变期（BP）符合下列任何一项：1.外周血或骨髓中原始细胞20%2.骨髓活检原始细胞聚集3.髓外原始细胞浸润以上检查必须在三级甲等医院进行或复核。第6页，共45页。随着CML治疗的演变，分子学反应成为治疗目标第7页，共45页。CML-CP治疗反应定义血液学反应(HR)细胞遗传学反应(CyR)分子学反应(MR)完全（CHR）血小板450109/L白细胞计数10109/L外周血中无髓系不成熟

4、细胞，嗜碱粒细胞95%第8页，共45页。CML-CP治疗反应评价时间最佳反应次佳反应失败3个月达到CHR基础上至少达到mCyR（Ph+细胞65%）或BCR-ABLIS10%达到CHR但未达到mCyR（Ph+细胞66%95%）或BCR-ABLIS10%无任何CyR（Ph+细胞95%）6个月至少达到PCyR（Ph+35%）或BCR-ABLIS10%达到mCyR但未达到PCyR（Ph+细胞36%65%）或BCR-ABLIS10%未达到mCyR（Ph+细胞65%）12个月达到CCyR或BCR-ABLIS1%BCR-ABLIS1%未达到CCyR（Ph+细胞0%）18个月获得MMR（BCR-ABLIS0.

5、1%）未获得MMR（BCR-ABLIS0.1%）未达到CCyR任何时间稳定或达到MMR丧失MMR，无伊马替尼耐药性BCR-ABL激酶区突变丧失CHR或CCyR，出现伊马替尼或其他TKI耐药性突变，出现Ph染色体基础上其他克隆性染色体异常400mg/d 伊马替尼治疗慢性细胞白血病慢性期患者治疗反应评价标准注：CCR-完全血液学反应；mCyR-次要细胞遗传学反应；PCyR-部分细胞遗传学反应；CCyR-完全细胞遗传学反应；CyR-细胞遗传学反应；MMR-主要分子学反应；IS-国际标准化；TKI-酪氨酸激酶抑制剂第9页，共45页。CML-CP治疗反应监测监测血液学反应细胞遗传学反应分子学反应激酶突变

6、分析监测频率每周进行一次，直至确认达到稳定CHR随后每13个月进行一次，除非有特殊要求每36个月进行一次，直至确认达到CCyR达CCyR后仍应每612个月监测一次，持续2年，随后每12个月进行一次；未获得MMR患者BCR-ABL转录本升高1个数量级以上时，每3个月进行一次，直至获得稳定MMR后可36个月一次若发现Bcr-Abl转录本升高，应当每13个月监测一次治疗反应欠佳治疗失败时丧失已获得的治疗反应时监测方法全血细胞计数（CBC）和外周血分类骨髓细胞遗传学分析荧光原位杂交（FISH）法分析实时定量聚合酶链反应（Q-PCR）检测Bcr-Abl转录本水平（国际化标准）聚合链反应扩增Bcr-Abl

7、转录本后测序第10页，共45页。不同检测方法与疾病负荷的相关性：RQ-PCR敏感度高，反映更低水平肿瘤负荷 降低5-logCCyR (2-log)MMR (3-log)CHR ( 1-log)第11页，共45页。分子学反应可预测结局早期分子学反应（3个月时，BCR-ABLIS 10%）比MMR更深层的分子学反应 MR4.5虽然MMR是CML患者的重要治疗目标，但数据表明另外2种分子学反应目标有更好的预测价值：增加获得MMR的机率增加获得更深层分子学反应（ MR4.5 ）的机率， MR4.5是目前入选无治疗缓解试验的关键标准EFS、PFS和OS率获得改善与单独获得CCyR或CCyR+MMR相比，

8、MR4.5可能与更好的长期EFS和FFS相关获得MR4.5可能与OS改善相关临床试验中，获得MR4.5的患者无一例进展至疾病晚期深层分子学反应（MR4.5）是多项无治疗缓解试验的先决条件第12页，共45页。13分子学缓解定义什么是主要分子学缓解（MMR）？BCR-ABL mRNA至少下降3-log（IRIS）什么是完全分子学缓解（CMR）？达到QPCR测不出水平（下降4-5 log或0.01）细胞遗传学和分子学缓解之间存在什么样的关系？达到MCyR BCR-ABL mRNA下降 1log(IRIS )达到CCyR BCR-ABL mRNA下降2 log(IRIS）Hughes et al (B

9、lood, July, 2006),第13页，共45页。获得深层分子学反应（ MR4.5）是无治疗缓解的第一步目前无治疗缓解研究中，TKI停药要求是至少维持MR4.52年此前应用较不严格标准的研究表明，停止治疗后复发率高这些结果表明，MR4.5是无治疗缓解必需的最低反应水平第14页，共45页。15CML缓解情况的评价基线期MMR CCyR(0% Ph+) MCyR(35%Ph+)CMRCMLCML检出限血液学细胞遗传学分子学CHR 1 log / 10% 2 log / 1% 3 log / 0.1% 4 log / 0.01%03612182430时间（月数）IRIS / IS缓解定义对治疗

10、的应答第15页，共45页。16基线期MMR CCyR(0% Ph+) MCyR( 10%210% 2%Reprinted from Experimental Hematology, Volume 35(4 Supplement 1), Deininger MWN, Optimizing therapy of chronic myeloid leukemia, 144154, Copyright (2007), with permission from Elsevier.BCR-ABL激酶的突变频率第26页，共45页。突变患者 (%)M244v16Y253H14G250E11F359C/V/I1

11、0T315I10E255K8M351T5E355A/G5H396R5D276G5E450G/A3F317L1L384M1A397P1E279Y1L298V1I418V1E453L1E455K1E459K1YaZhen Qin,Bin Jiang ,Qian Jiang et al. Ann Hematol (2011) 90:4752最常见少见伊马替尼治疗后对于各期进行突变检测（n=127)紫色：仅对nilotinib不敏感绿色：仅对dasatinib不敏感红色：对二代TKI不敏感黑色：对二代TKI都敏感中国的数据显示：42%发生突变的患者可能对nilotinib不敏感；11%发生突变的患者对

12、dasatinib不敏感中国突变数据第27页，共45页。突变筛查的临床意义含有突变的Ph+ 克隆的扩展可能会导致1伊马替尼耐药先于/同时伴有疾病进展到进展期在耐药发生前进行检测有利于早期考虑治疗策略1 由于突变具有不同的耐药程度和转化能力，确定突变特征可影响治疗干预2 1. Hughes T, et al. Blood 2006;108:2837.2. Griswold IJ, et al. Mol Cell Biol 2006;26:60826093.第28页，共45页。SRC协同BCR-ABL参与白血病的发生BCR-ABL激酶活化SFKs；SFKs增加BCR-ABL激酶活性；SFKs下游S

13、TAT5影响白血病细胞的分化、粘附和DNA修复；AKT是白血病细胞增殖的关键因素； 活化的SFKs可磷酸化某些酪氨酸残 基，提供GRB-2的结合位点，活化Ras，促发癌 基因信号瀑布式传递 Shaoguang Li, Leukemia & Lymphoma, January 2008; 49(1):19-26SRC家族激酶与BCR-ABL 交互激活第29页，共45页。30达沙替尼在强效抑制BCR-ABL的基础上，双重抑制SRC家族激酶。伊马替尼，尼洛替尼不能抑制SRC。Kevin kelly, et al. Leukemia&Lymphoma, 2010, 1-15达沙替尼有效抑制SRC家族激

14、酶，双重抑制伊马替尼尼洛替尼达沙替尼达沙替尼有效抑制SRC家族KinaseIC50 (nM)ABL3SRC0.55LYN80种对伊马替尼耐药的突变型不同的TKIs对不同突变型敏感性可有差异突变检测可指导选择合适的TKIsABL激酶区突变检测的时机第36页，共45页。壹贰叁CML临床诊断治疗概述病例分享小 结第37页，共45页。Case Sharing患者BSJ，男性，50岁，2012-03-23外院门诊发现血象异常，无其他疾病史 查血常规：WBC 37.2*10E9/L，HB 166g/L，PLT 300*10E9/L， 肝功能未见异常一般资料第38页，共45页。病例分享骨穿结果骨髓(2012

15、-3-23，上海瑞金)：CML-CP骨髓象。染色体：46，XY，PhBCR-ABL(P210): 8.45e+5拷贝，ABL9.60e+5拷贝，BCR-ABL(P210)/ABL8.80e-1. 确诊为 CML-CP治疗方案： 甲磺酸伊马替尼（格尼可）400mg/d第39页，共45页。治疗结果：骨髓(2012-3-23，上海瑞金)：CML-CP骨髓象。染色体：46，XY，PhBCR-ABL(P210): 8.45e+5拷贝，ABL9.60e+5拷贝，BCR-ABL(P210)/ABL8.80e-1. 确诊为 CML-CP后停用伊马替尼（格列卫），改尼洛替尼800mg治疗病例分享第40页，共45页。治疗结果：2月后复查（2015-4-9）血常规：WBC 4.12*10E9/L，HB 113g/L，PLT 93*10E9/L DC: N:45%, E:2%; 嗜碱:2%；L:47%；M:2%建议：继续服用伊马替尼(格尼可)病例分享第41页，共45页。病例分享服用2个月数据格尼可数据需长期监测第42页，共45页。壹贰叁CML临床诊断治疗概述病例分享小 结第43页，共45页。小 结