9月颈脊髓损伤解析课件

1、颈脊髓损伤 第1页，共38页。脊髓脊髓是中枢神经的一部分，位于脊椎骨组成的椎管内，呈长圆柱状，人的脊髓全长4145厘米。上端与颅内的延髓相连，下端呈圆锥形随个体发育而有所不同，成人终于第一腰椎下缘或第二腰椎上部（初生儿则平第三腰椎）。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第34或第45腰椎之间进行，因为在此处穿刺不会损伤脊髓.第2页，共38页。定义颈部脊髓损伤：是一种非常严重的损伤，常造成患者死亡或残疾。颈上段脊髓损伤者易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致患者迅速死亡。颈下段脊髓损伤者在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍；由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸

2、，同时伴有括约肌功能障碍和Horner综合征。脊髓完全断裂者可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。第3页，共38页。脊髓的功能 反射功能 传导功能 运动功能 调节功能第4页，共38页。肌力判断标准0级：肌肉完全不收缩1级：肌肉收缩但无肢体运动2级：肢体可在床面做自主移动，但不能克服地球引力3级：能做克服地球引力的随意运动4级：能做抵抗外加阻力的运动，但比正常肌力弱5级：正常肌力01级：完全性瘫23级：不完全性瘫4级 ：轻瘫5级 ：正常第5页，共38页。临床表现1视损伤程度和部位而定。1.颈上段脊髓损伤 - 易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，

3、常致患者迅速死亡。2.颈下段脊髓损伤 在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障碍和Horner综合征。第6页，共38页。临床表现23.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。4.部分损伤 也可能立即出现与完全断裂同样严重的完全截瘫，也可能随脊髓出血、水肿的发展，在数天内症状逐渐加重。如仅为脊髓震荡，一般在数天或数周内，脊髓功能可逐渐恢复。损伤限于脊髓半侧时，可出现Brown-Sequard综合征，即损伤侧发生运动障碍，对侧有痛觉及温度觉障碍。第7页，共38页。检查11.X线摄

4、片 可显示颈椎骨折脱位、关节绞锁、异物及骨折片压迫和椎间隙狭窄等情况。有助于判断脊髓损伤的性质和程度。但要特别谨慎勿使颈椎扭动，致脊髓损伤加重。X线片正常亦不能完全排除颈髓损伤。2.CT扫描 对骨结构的显示比MRI更清晰，不仅可发现骨折、脱位，并可显示椎管腔变形和脊髓受压现象。3.MRI检查 对脊髓和椎间盘的显示优于CT检查,矢状面能直接观察到脊髓损伤的范围和程度以及有无椎管内血肿等。特别是慢性脊髓损伤，明显优于CT扫描。第8页，共38页。检查24.腰椎穿刺及脑脊液动力学试验 有时腰穿可发现血性脑脊液。5.压颈试验 受伤后截瘫逐渐出现或加重者，如情况允许，应尽早做腰穿和压颈试验，可获取蛛网膜下

5、腔梗阻的依据。6.脊髓腔碘水造影 可了解蛛网膜下腔梗阻或变形情况,如结合CT扫描则更具诊断价值。第9页，共38页。并发症1.呼吸运动障碍 当颈上段脊髓损伤时常可发生膈肌和肋间肌瘫痪，导致呼吸运动障碍，患者可因呼吸困难迅速死亡。2.脑脊膜感染 脊髓开放伤使硬脊膜穿破，与外界相通，极易造成脑脊膜炎或其他软组织感染。第10页，共38页。治疗1.颅骨牵引 闭合性颈髓损伤有颈椎骨折脱位者应先做颅骨牵引。X线摄片证实有椎管内骨片压迫和上下关节绞锁者，应先做椎板切除，摘除骨片和解除关节绞锁后，再做颅骨牵引。进行多次X线摄片可了解颈椎复位情况，并做腰穿以了解脑脊液通畅情况，确实不能恢复者，再考虑手术探查。2.

6、损伤早期应行药物治疗主要药物有甲基强的松龙、地塞米松、速尿、神经节苷脂等。3.手术治疗 扩创缝合，椎板切除减压，清除异物、骨片、血肿，修补硬脊膜瘘以及神经根吻合。4.对症治疗（1）注意营养，加强护理 双下肢经常做被动运动及骨凸出处做肌肉按摩。以防止和及时处理压疮。（2）预防尿路感染 有尿潴留者应留置导尿管或做耻骨上膀胱造瘘，防止尿路感染。(3）预防肺部并发症 定时翻身、吸痰、呼吸道抗生素雾化吸入。如有呼吸困难或排痰困难，应早做气管切开术，以保持呼吸道通畅，便于采用人工呼吸机辅助胸部扩张，防止肺不张.第11页，共38页。护理1.一般护理：急性期应卧床休息。病人一般营养状况差，食欲减退，需供给高蛋

7、白、多维生素及高热量饮食，以增强机体抵抗力，病变水平以下感觉障碍，注意保暖，防止烫伤。2.病情观察：急性期病情不稳，需严密观察呼吸变化，若出现呼吸困难、心率加快、发热、紫绀及吞咽困难等症状，是上升性脊髓炎的表现，应立即给予吸氧，行气管插管或气管切开，使用人工呼吸机辅助呼吸，积极抢救。3.症状护理：周围神经损伤及长期卧床造成肠蠕动减慢，出现腹胀和便秘，影响食欲，应解除腹胀，减轻痛苦，可进行腹部按摩或肛管排气，多饮水、多吃粗纤维食物、水果、蔬菜，防止便秘。可用泻药、开塞露、肥皂水灌肠等方法协助排便。粪便干结，可带橡皮手套掏出。有尿潴留时应置导尿管，定时放尿，应注意预防泌尿系感染。第12页，共38页

8、。另外如果已经发生脊髓损伤要注意预防并发症：(1)肺部感染：病人长期卧床，抵抗力降低，需注意保暖，避免受凉，预防感冒。由于呼吸肌群功能低下，咳嗽无力，应协助病人翻身拍背，吸痰。痰粘稠不易吸时，可做雾化吸入，稀释痰液利于排出，痰多且深不能吸出时，应行气管切开。(2)褥疮：病人的脊髓受损水平而以下支配部位感觉障碍，瘫痪卧床，局部受压，血液循环差，皮肤营养障碍，加之尿便失禁刺激皮肤而破溃形成褥疮。褥疮感染严重者可致败血症而死亡，故应积极预防。应做到病人的床垫软，床单平整，每日清洁皮肤，保持皮肤清洁干燥。每2-3小时翻身一次，翻身时动作要轻稳，不可拖拉病人，以防损伤皮肤。如发现皮肤有变色、破损，应避免

9、再受压直到愈合。同时注意加强营养，增强身体抵抗力。(3)泌尿系感染：病人排尿障碍，出现尿潴留或尿失禁。尿潴留时需用导尿管排尿。在进行导尿及膀胱冲洗技术操作时，应严格无菌操作。置留导尿管的男病人应每日清洗尿道口，女病人应每日冲洗会阴，保持会阴部清洁，防止逆行感染。尿失禁的病人，需及时更换内裤，使病人清洁舒适，减少感染机会。第13页，共38页。护理问题1 呼吸心跳骤停的危险:与颈脊髓损伤有关：予颈部制动，密切观察生命体征。2 低效型呼吸和清理呼吸道无效:与气管切开有关：予及时吸痰 3 营养失调 ： 低于机体需要有关 予肠外营养支持。4 肺炎的加重的可能性:与气管切开及卧床有关：予及时吸痰，定时翻身

10、叩背。5 焦虑，与担心疾病预后有关：关心病人，了解病人需要，做好沟通，帮助病人做好战胜疾病的信心。第14页，共38页。6 体温升高 与肺部感染有关 予定时翻身叩背，及时吸痰。物理降温（头部冰枕，温水擦浴）遵医嘱予抗感染治疗。7 电解质紊乱 与不能进食，气切有关 遵医嘱予肠外营养，静脉补液，湿化气道。8 疼痛：与脊髓损伤压迫有关，予密切观察病情，遵医嘱予对症处理。 9 皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关：予定时翻身叩背，保持床单位整洁，及时更换潮湿的衣物。10 便秘:与长期卧床有关：多吃富含纤维素的食物，必要时予甘油灌肠。第15页，共38页。 9 尿路感染：与长期留置尿管有关 10 语言沟通障

11、碍 与脊髓损伤，气切有关 耐心与患者交流，认真倾听 制作交流提示卡 11 潜在并发症：窒息的危险 误吸的危险 失用性肌萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓第16页，共38页。保持有效的气体交换.防止发生呼吸骤停加强观察和保持气道通畅减轻脊髓水肿：遵医嘱应用地米等激素治疗加强呼吸道管理：定时翻身拍背（2h一次）气管切开护理：及时吸出气道内分泌物，妥善固定气管套管，避免气道干燥。第17页，共38页。 压疮 脊髓损伤后，由于患者瘫痪部位感觉缺乏及长时间卧床局部皮肤压迫，加之卧床期间出现大小便失禁、腹泻的理化因素刺激皮肤，极易发生压疮。 卧床期间应定时翻身，并按摩受压部位皮肤，保持床单位及皮肤的干燥，尤其是

12、骶尾部及肛周部位皮肤，及时用温水清洁皮肤，保持干洁状态。第18页，共38页。 心理护理 脊髓损伤后导致的肢体瘫痪，是一种严重的创伤，患者由于长期卧床，失去独立生活的能力，过着完全依靠他人而生存的痛苦生活，成为社会负担。 该患者自发病以来心理消极，担心经济负担及家庭生活不和谐，不能积极地配合治疗，目前应主要讲心理康复作为重点，以推动机能康复。所以要求在护理病人时做到：语言文明 、态度和蔼、注意语言的技巧。对患者进行有关知识教育，认其正确认识到自己伤病的程度，树立起力所能及的生活目标。尊重病人的人格，密切观察患者的心态及情绪变化，多鼓励、表扬患者以培养积极情绪。第19页，共38页。 泌尿系感染 脊

13、髓损伤后导致膀胱收缩功能减退、尿潴留，长期卧床留置尿管引起泌尿系感染。（1）鼓励病人多饮水：每日饮水20002500ml (2)做好每日尿道口护理，必要时遵医嘱予膀胱冲洗。（3）保持外阴清洁干燥。 第20页，共38页。 维持正常体温 颈脊髓损伤者对温度环境的变化，丧失调节和适应的能力，常产生高热和低温，可达40度以上或35度以下。 （1) 降低体温：高热时可采用物理降温方法：乙醇或温水擦浴、冰袋。 （2）保暖:低温时，采用物理升温（加盖被子、热水袋）,注意保暖和避免烫伤。第21页，共38页。 轴线翻身【目的】 1协助脊椎损伤和脊椎手术后病人在床上翻身。 2保持脊椎平直，预防脊椎再损伤。 3预防

14、压疮，改善病人舒适感。 【操作方法及程序】 1向病人解释翻身目的。 2移去枕头，松开被尾。 3两位操作者站于病人同侧，将病人平移至操作者同侧床旁。 4一操作者将双手分别置于肩、腰部，另一操作者将双手分别置于腰、 臀部，使躯干保持在水平位，翻转至侧卧位。 5将一翻身枕放于背部支持身体，另一翻身枕放于两膝之间并使双膝呈 自然弯曲状。 6整理好病人床单位，注意保暖。 【注意事项】 1翻转病人时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度。 2如果病人是颈椎手术或颈椎损伤时，应有另一位护理人员负责支托病 人的头部、颈部，保持颈椎平直。 3翻身时注意保护病人，防止坠床。第22页，共38页。 接触隔离接

15、触隔离： 不同病种最好能分室居住，如条件不许可，也可同居一室，但必须做好床边隔离，每一病床应加隔离标记，病员不准互相接触，以防交叉感染。 密切接触病员时须穿隔离衣，工作人员的手或皮肤有破损应避免作伤口换药或护理等操作，必要时戴橡胶手套。 被伤口分泌物或皮肤脱屑污染的物品、器械、敷料等必须严格消毒处理。污染的敷料应焚烧，换药器械须单独灭菌后，再行清洁、灭菌。 凡病员接触过的一切物品如被子、床单、衣服等，应严格灭菌后方可清洁处理。第23页，共38页。护理措施1.密切监测生命征，颈部绝对保护，避免“二次损伤”，加强呼吸道管理定时翻身，吸痰，雾化吸入，做好气管切开护理，保持气道通畅，2.对患者进行相关

16、知识教育让其意识到自己伤病程度，树立起力所能及的生活目标，做好心理护理，尊重患者，密切观察患者心态及情绪的变化。3.给予高蛋白、高热量、高维生素、富含纤维素、足量蛋白质易消化食物。补充丢失的能量，以加强营养，预防便秘。4.脊髓损伤后，因交感神经功能下降，胃肠蠕动减慢，易发生腹胀，应少吃甜食和易产气食物以免腹胀。如有腹胀时应禁食并给予静脉补充液体。必要时行胃肠减压。如长时间卧床，应限制使用含钙食物，预防泌尿系结石。第24页，共38页。5.压疮是急性期最常见的并发症之一，每两小时翻身一次，翻身时要注意不要擦破皮肤，且要顾虑到脊椎的稳定性。6.应注意防寒感冒，可引起诸多并发症，冬季阳光充足时可晒太阳

17、，春季不要过早换取衣物。第25页，共38页。康复锻炼 1体位和体位变换 卧床时的正确体位对预防压疮，预防肢体痉挛和畸形，减少痉挛和保持关节活动度有重要的意义。同时应注意体位变换，每2小时更换体位一次，即使使用各种间断充气的减压床垫，也不能代替变换体位。此外，翻身时也应进行轴线翻身，并检查患者的皮肤有无压红。 2关节活动度的训练关节活动度练习将有助于保持关节活动度，防止关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉短缩和挛缩。同时可预防因挛缩引起的关节疼痛、异常体位、压疮和生活自理困难等。对于完全损伤的患者可以进行被动关节活动，对于不完全损伤的患者应鼓励进行主动的关节活动。3肌力维持、强化训练 对于完全性

18、截瘫者应着重训练肩带、背部和上肢的肌肉，尤其降肩胛肌（如斜方肌、背阔肌） 和肾肘肌，如损伤平面较低，也应多训练腹肌和腰背肌，为将来移动身体、使用轮椅以及持拐步行准备。出现自动运动的患者，可行徒手辅助的主动运动和自主运动。在确保脊椎稳定的前提下，药尽早利用哑铃、弹簧拉力器等进行抗阻力自主的关节运动。第26页，共38页。健康宣教脊髓损伤的患者从卧位到座位或到直立体位时发生血压的明显下降，主要表现为头晕、眼前发黑、面色苍白、视物不清，甚至一过性神经丧失。微量减少直立性低血压的发生，在早期脊柱稳定后就开始进行逐步抬高床头的训练。患者出现直立性低血压的症状，在立即改变体位或头低位。应用腹带和高质量长筒袜，减少血液在下肢和腹部的灌注，叶可改善低血压的症状。此外，还可以应用药物治疗。第27页，共38页。 1.肌力的分级？第28页，共38页。答：可分为6级，分别是：0级：肌肉完全不收缩1级：肌肉收缩但无肢体运动2级：肢体可在床面做自主移动，但不能克服地球引力3级：能做克服地球引力的随意运动4级：能做抵抗外加阻力的运动，但比正常肌力弱5级：正常肌力01级：完全性瘫23级：不完全性瘫4级 ：轻瘫5级 ：正常第29页，共38页。 2.脊髓的功能有哪些？第30页，共38页。