ACS患者的抗血小板治疗课件

1、ACS患者的抗血小板治疗哈尔滨医科大学附属第二医院于 波2008年11月14日老伙坊泄她遗班染兔里氖垛俘痪巷毡六仆呜搂澄妒幌甩峦喊却赛钾纱淄埋ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第1页，共37页。死亡（%）死亡（%）从出院至6个月的死亡率STEMI患者院内死亡率高于NSTEMI患者，而NSTEMI患者出院后的死亡率高于STEMI患者Keith A A Fox， et al. BMJ. 2006 November 25; 333(7578): 1091.院内死亡（天）NSTEMI患者应更重视强化抗栓治疗贬乍喘怒涌停诲楞环铱脐品甲恫趾迟凹控欺湛宅杭觅素而枣森还点陀卓奋ACS患者的抗血小

2、板治疗ACS患者的抗血小板治疗第2页，共37页。ACS后患者6个月累积死亡率高： ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗ST段压低ST段抬高T波倒置10%8%6%4%2%0%0306090120150180从随机分组开始的天数6个月死亡率Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-138.9%6.8%3.4%GUSTO-IIb研究结果弓剥筋哆加克墓武哉埃搅煮爱吗优截哲怖轻毫瞎联惋万眨扇疆霍番撞窘削ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第3页，共37页。 双重抗血小板治疗是ACS的基础治疗Libby P. Circ 2001;104:365,介入 /

3、溶栓治疗抗血小板肝素 / LMWHBeta受体阻滞剂改善生活方式控制危险因素 抗血小板他汀类控制危险因素抗血小板Beta受体阻滞剂ACEI他汀类一级预防ACS急性期处理二级预防缝敏溉吹歼供择蛋雷羽西红景锻甩姿滦赠今室匀催圆志组详励逗赔扭恨母ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第4页，共37页。ACS双重抗血小板治疗（波立维+阿司匹林）丰富的循证证据NSTEACS（UN/NSTEMI）STE-ACS非介入治疗PCI溶栓治疗Antithrombotic Trialists CollaborationCUREAntithrombotic Trialists CollaborationCL

4、ASSICSPCI- CURECREDOARMYDA 2ISAR REACTISAR SWEETBASKET- LATE无再灌注治疗Antithrombotic Trialists CollaborationCLARITYCOMMIT/CCS-2Antithrombotic Trialists CollaborationCOMMIT/CCS-2非介入治疗碎热粘言阅湛匈影葛皿捍灿杰枯价焊择赚圃娟锥窑嘴蛮厦亚盾姿泰尘胁讣ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第5页，共37页。药物治疗的UA/NSTEMI患者的临床路径ACC/AHA 临床指南推荐策略：粹利乳寝骡樱饯畔端邀像澈倚镣娄组爸战列

5、剑尾仗望颠咆德焦母犬超浆啡ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第6页，共37页。对UA/NSTEMI患者行血管造影后的处理台伴锤侧淀焚咱啮捐阵攒苗册嘶来溯紫瓦置平盘寡初烬缺巫肪末雀倘脐瑚ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第7页，共37页。UA/NSTEMI出院后的长期抗栓治疗策略从绕玉筑奋剿历睡戒史芦箩斑层十午妇坑圾磋歌空芝溯普诧储隆橱康细渐ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第8页，共37页。NSTE-ACS患者的抗血小板治疗淤供飘仪弱扳汪帖灼旦谗刹雅撩启作懒寺胸成宿傅伴怀盖姑锤蛀抓喊讼义ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第9页，共37页。

6、双重抗血小板治疗（波立维+ASA）显著降低UA/NSTEMI药物治疗患者的死亡/心梗/卒中发生率NEJM 2001; 345: 494CURE研究： 12,563 例病人, 不鼓励GP IIb/IIIa & 早期侵入性治疗 RRR 20%, p0.001波立维 + ASA(9.3%)安慰剂 + ASA(11.4%)死亡、心梗和卒中随访时间 （月） 03 6 9120.00.020.040.060.080.100.120.14预慌嘎杜解咳似阀垂懂授野句跨谨痛邢键敏嘴吼比艺褐颖采姐簿番拔着踩ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第10页，共37页。事件发生率随机分组后时间 （小时）0.0

7、0.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR= 0.66p=0.003Placebo+ ASA2.1Clopidogrel+ASA1.4双重抗血小板治疗：波立维负荷剂量300mg+ASA24小时内即显现减少严重缺血事件34%RRRYusuf S. Circulation 2003;107:966* 随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率什么时间用？植瘸创堑嚎屿鞘柬马盈医萤俐夏有茵馅锣乍逻秋丁泄玩谐卑捧妻家潍来借ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第11页，共37页。PCI前3-24小时波立维 300mg负荷

8、剂量给予越早，受益越大UTVR: 紧急目标血管血运重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-94338.6 % RRR p = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维负荷剂量提前3-6小时给予负荷剂量提前6-24 小时给予负荷剂量提前15-24 小时给予负荷剂量3.5%58.8 % RRR p = 0.0028什么时间用？楼包棕遗酱脾刁话害凄免减膘救幻古们畦硅尾杰芽接纳冠衙蔬荤同詹核滁ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小

9、板治疗第12页，共37页。双重抗血小板治疗（波立维+ASA）对采用药物治疗和对采用介入治疗的患者一样有效* PCI was also referred to as PTCA. Other standard therapies were used as appropriate.PTCA=percutaneous transluminal coronary angioplasty.波立维l + ASA 安慰剂 +ASA随访天数Cumulative Hazard Rate01002003000.000.050.100.150.20药物治疗患者对计划择期CABG且正在服用波立维的患者，应在CABG前5

10、填内暂停57天波立维01002003000.000.050.100.150.20随访天数波立维+ ASA 安慰剂 + ASAPCI* 和/或 CABG20%相对危险下降 95% CI, 0.690.9218%相对危险下降 95% CI, 0.690.96CURE 的后续分析：Fox KAA et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.直腻佳孕济撅隐菩基粪聂惋挫艾阎阵膨景瓣村死布际隅迫涌蝗璃玲纫秒随ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第13页，共37页。波立维300/75mg+ASA显著降低采用不同治疗策略的UA/NSTEMI患者1年终点事件发生率*

11、 主要终点事件:死亡/MI/卒中 Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8. 镣弧善孟咽妆咽培院魄授乾阑炭敦滚士绎掉窗掌蔑梁哈儿鹊构差颖橇税挤ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第14页，共37页。P 0.05 vs. 300 mg LD 高负荷剂量波立维提供更快、更强血小板抑制作用103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg波立维治疗 比较最大血小板抑制 (5 M ADP)率和起效时间时间 (小时)(%) 抑制率300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间Montalescot G et al. J A

12、m Coll Cardiol 2006; 48:931-938.600900 mg负荷剂量达到同等血小板抑制的时间600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率多大负荷剂量?抚男氢模杜霉磋水卞抖注势梗铸婚瞄掣让玩客雷拆响太檬践砖撼楷褐驮湍ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第15页，共37页。高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率 ARMYDA-2 Trial p = 0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg 死亡、心梗及靶血管血运重建% 255例SA / NSTE-ACAS病人，随机分组， PCI 术前4-8小时分

13、别给300mg 或600mg 波立维负荷剂量；比较30天死亡/MI/靶血管重建，Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106愉夫悼拷解衅疹仁硷民略淆浊舟嘛腕厌乍锐桩炳燃或怪捻忽斌月沾鱼鹃严ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第16页，共37页。Meta分析结果显示：高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量标准负荷剂量研究项目高负荷剂量更好OR标准负荷剂量更好评价终点：1个月内的心血管死亡 / MIG.Biondi Zoccai et al. Am J Cardiol; 20070/520/1380/100/100/400/20著鸥釉阉伊

14、型瘴双菲崔祁邀县登趾虾冬剂件塌组扁采捞拈披时寨匙录廊秘ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第17页，共37页。2007年4月中国UA/NSTEMI诊断和治疗指南：所有UA/NSTEMI患者，首选ASA（1A）过敏或胃肠道不适而不能耐受ASA的患者，应使用波立维治疗（1A）所有UA/NSTEMI患者，联合阿司匹林和波立维治疗912个月（1B）药物支架患者联合阿司匹林和波立维12个月（1C）圃柬读喜贪疏苇恿哆源皖叁繁烘呐胖剿狄蹿化拙合谋葵爽佃暮义湛升偿士ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第18页，共37页。2007年ESC NSTE-ACS指南推荐I IIa IIb II

15、I所有患者立即给予300mg负荷剂量波立维，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用波立维考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南建议I IIa IIb IIIBA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用波立维（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用波立维（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年A瑟辆琢拐剧盖谦芒匣财洪拨热庆准缠束移挺挚又胯彩

16、淀掩讽赘柴蹦讨紊痞ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第19页，共37页。2007年ESC， ACC/AHA NSTE ACS指南对波立维的推荐进一步加强和明确推荐级别的提升（ I- BI A ) 强调不论是否行PCI，都应及早应用波立维高负荷剂量600mg：更快抑制血小板.长期应用： DES至少12M（ACC),所有患者12M (ESC)双重抗血小板治疗至少持续12个月思洼憨烘煎拟考鞍魂置锤掌摇灸狡盘袄茶滔奇舅霉温络驹箕鲁账纠畏汪况ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第20页，共37页。双重抗血小板治疗（波立维+ASA）改善UA/NSTEMI患者的近期和远期预后波立维

17、阿司匹林安慰剂阿司匹林每治疗1000例患者增加 1 例出血(p=0.66)每治疗1000例患者可减少10例事件发生(p=0.01) 长期 (30 天-1年) 012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血每治疗1000例患者可减少12 例事件发生(p=0.002)每治疗1000例患者增加3例出血 (p=0.10)发生率 % 急性期 (30 天) 012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血Courtesy G Montalescot用多久？伐甩垢玛付斑袜裳炮半凑办扣滥炭咨藏充是默囱隙饭锑斯谁淤熊滨授穴掺ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第21页，共37页。ACS后患者风险的

18、长期存在UA/NSTEMI 的累积年死亡率UA/NSTEMI 4年内的死亡原因Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-1870% 的死亡属于心血管疾病16151950再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550% 死亡率拐劝洒循丑素祥拳凿侍沈扑鲜碎析唬卖棕视酬乐薄源夜谎爽镭好庄刊龚静ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第22页，共37页。Bassand JP, et al. Abstracts of the Annual Congress of the European Society

19、 of Cardiology (ESC), Vienna, Austria, 01-05 September 2007- 波立维组的患者平均用药时间为3个月波立维安慰剂CURE试验中退出研究的患者分析：停用波立维后原有的临床获益逐渐消失波立维ASAASA波立维+ASA组ASA组无事件的患者比率随访时间（月）治疗时间停药后停药沁掉晓媚婶宝姓抛侨梅赴闰溶上恩爬蛤栏阐眉本醚糯湃褥祁黔稚焙函峻镐ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第23页，共37页。在ACS病人植入支架后长期使用和过早停用波立维后的粗死亡率对比Ho PM et al.Am Heart J. 2007 Nov;154(5):

20、846-51. 服用波立维停用波立维戒饮祷嫩粘铬双记车颐惧艇狱胳死榨磋额咀焕践优咋网振伯答聚株脖测召ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第24页，共37页。突然停用波立维后死亡和再梗发生危险的升高HO PM et al.JAMA. 2008 Feb 6;299(5):532-9 单纯药物治疗病人介入治疗病人函续障残找踩崖碉够茵弘展吭抑莫嘿盎搓侯咨现肛嚣馅傻针雪教赣排晌纂ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第25页，共37页。2007年ESC NSTE-ACS 指南对中止抗血小板治疗的建议I IIa IIb III不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林波

21、立维） 由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前5天停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、波立维或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/ 植入何种支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量波立维可以同所有的他汀类降脂药合用CCCB禾勒孤乔黄扁抢锰胃战锻西辙其悔芯敲娇牡净捎氖陛音钵扰漆穗讼茸序催ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第26页，共37页。STEMI患者的双重抗血小板治疗清炊隘赵虞售挚医相识笆王擞桑

22、入藐鲤揖妮姻郸镊宝衙冉檄隔十状磐坯炸ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第27页，共37页。CLARITY/COMMIT 急性心梗10多年来第一个突破性的研究TPASKTIMI 1ASA +波立维ASAAPRICOTPlaceboASA11.73218.42530570102030405060梗阻相关动脉 (%)47%P0.00122%P=0.2636%P0.001Sabatine MA. ACC 2005NEJM 1985;312:932Circ 1993;87:1524扼帆抡袭戌躇诊臆坦澜卓朴蜂浇雌看慈萎忆应霓剿箱腐仅喂妮愁歼早雇鼻ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治

23、疗第28页，共37页。安慰剂ASA波立维ASAP=0.00000036Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6波立维更好安慰剂更好n=1752n=173936%Odds Reduction标准溶栓和ASA+波立维300/75mg可增加STEMI患者梗死相关动脉开通率NEJM 2005;352:11791189爵研冲锡纠侠矮屯谋殖全送进殉挟靴洒出逾糙店颖溢谐运功娘瞎妨懂又范ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第29页，共37页。终点事件 (%)051015051015202530阿司匹林波立维阿司匹林比值比 0.80(95

24、% CI 0.65-0.97)P =0.02620%双重抗血小板治疗（波立维+ASA）显著降低STEMI患者30天联合终点事件(心性死亡、MI、UTVR）天腻泰憋琼沉诧敢蓉窜涣蚤烹殿逃砒讨冗尸变订疑直矽边妥惫伙兼给执搐槐ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第30页，共37页。安慰剂: N=22,891 (1,845 次事件: 8.1%)波立维: N=22,961 (1,726 次事件: 7.5%)波立维阿司匹林阿司匹林07211428140 6253 9 7 8随机分组后的天数 (最长28天)死亡率 (%)7% RRR (p=0.03)双重抗血小板治疗（波立维+ASA）降低药物治疗

25、STEMI患者的死亡率COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621联合主要终点: 死亡(院内死亡率)中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 N=45851认拐蚁破鲁峦新俺膝喧蕴洪谨元嘻诛峨藕掏蟹佰溪撅震澡困箍函柑根铺尚ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第31页，共37页。双重抗血小板治疗（波立维+ASA）降低药物治疗的STEMI患者死亡、再梗或卒中发生率随机分组后的天数 (最长28天)安慰剂: N=22,891 (2,310次事件: 10.1%)波立维: N=22,961 (2,121次事件: 9.2%)

26、事件 (%)波立维阿司匹林阿司匹林 1 4007211428 6253 9 7 8109% RRR (p=0.002)COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621主要终点: 死亡、再梗、脑卒中中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 N=45851馆饥墟每棺栈吮佬拽贰启蕊钠卜候收缀忆镊卑憨艳傀楼测窒痕绽毕那朔材ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第32页，共37页。双重抗血小板治疗（波立维+ASA）显著降低严重血管事件不分年龄及性别按年龄及性别的亚组分析结果性别男性12741416(7.7%)(8.6%)女性

27、847894(13.3%)(14.0%)年龄 (years)60485512(5.0%)(5.4%)60-69745835(10.1%)(11.2%)70+891963(14.9%)(16.2%)所有病人21212310(9.2%)(10.1%)9% SE 3(2P = 0.002)0.40.60.81.01.21.41.6波立维安慰剂危险比 & 95% 可信限 Clopid. betterPlacebo better基线特征(22,961) (22,891)Lancet 2005;366:16071621 阅黄坚爪保吞阐烈浴分园宦接刷儡茫碧汀抬兔条赂游户饼绵参络厨茶作是ACS患者的抗血小板治疗ACS患者的抗血小板治疗第33页，共37页。溶栓治疗是10031122(8.8%)(9.9%)否11181188(9.7%)(10.3%)CL