术后疼痛治疗有关问题探讨

1、关于术后疼痛治疗有关问题的探讨第一张，PPT共二十六页，创作于2022年6月术后疼痛治疗 在不同阶段、不同程度, 介入方式或手段不同。不应局限于麻醉学或外科学。目前 仍有诸多问题需要澄清和解决。第二张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 一、 观念问题 认识 对术后痛及术后镇痛，社会公众乃至医务界自身并未达成共识，即使有共识 程度上的差异巨大。第三张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 术后疼痛治疗的意义 1. 术后痛反应-夸大了？忽视了？ 手术者、护士、麻醉医师 差别甚大； 约1525%的术后病人并无剧烈疼痛； 大小手术疼痛亦轻重各异。 2. 术后疼痛与某些慢性疼痛可能存在某种因果联

2、系，如术后疼痛综合征。观念问题第四张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 镇痛与手术预后间接促进 减轻应激反应，减轻焦虑、稳定情 绪，便于睡眠和休息，促进早期下床， 减少并发症。 经神经-内分泌-免疫网络使病人免疫功 能增强，减少术后感染。 干扰 增加PONV发病率，胃肠蠕动减弱或可致肠 胀气，致伤口裂开而影响伤口愈合； 排尿困难可能需留置导尿管而增加医源性 感染;呼吸抑制可导致灾难性后果。 观念问题第五张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 经 济 考 虑 医院提供 “高附加值” 技术和服务， 病人减轻了痛苦，二者利益趋同。 一方创收， 另一方节支？增加负担？ 节支：通过减少并发症、

3、缩短住院日使总体医疗费用下降。但直接的财务数据并不充分。 增加负担：PCA费用，处理PCA不良反应的费用，镇痛引起的住院延长（与镇痛质量密切相关，也与镇痛方式有关）。PCA并非唯一。观念问题第六张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 二、 技 术 问 题 选择 从技术上 尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间。 几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求。 选择具有个体化的镇痛手段。第七张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 镇 痛 对 象 如能控制好药物、方式、时机，镇痛对象几乎无限制。 因人而异：极端年龄病人的疼痛及对药物的 反应极具特殊性；病情特殊者应慎重。 因手术而异：微创、浅表小

4、手术不宜为PCA 对象；手术特殊部位如神经外科、累及 气道的手术应慎重。技 术 问 题第八张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 镇 痛 方 式 取决于病人和手术特点，镇痛人员的专业背景。 PRN 不科学。作为补救措施。 药物足够长效时，可能适合某些病人。PCA 目前理想的术后镇痛模式，滥用。 用于短小手术、轻微术后痛，无疑在增负， 从技术上讲PCSA并非适于术后急性痛。持续给药输注 连续鞘内、硬膜外或静脉给药， 便捷有效，如能递减输注，较廉价。技 术 问 题第九张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 镇 痛 方 式非药物疗法 临床使用太少。 对剧痛的效果有限，对轻微疼痛或作为复 合镇

5、痛，有肯定作用。 物理治疗：TENS、HANS等对急慢性疼痛均有效果； 心理、行为治疗：如暗示、视觉转移、音乐等也可明显减轻痛。 药物并非唯一镇痛方法技 术 问 题第十张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 镇 痛 途 径 很难评价，其有效性和合理性取决于镇痛人员的背景知识和观念。 肌注、静脉、鞘内、硬膜外、神经丛、直肠、口服、鼻腔、粘膜、经皮、切口。 及时、持续镇痛：静脉、鞘内、硬膜外、神 经阻滞或切口浸润。 仅持续性较好：肌注、口服、经皮、直肠等， 尤其有缓释剂。 适于轻微疼痛：口服、鼻腔、直肠等。技 术 问 题第十一张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 镇 痛 药 物急性痛的三

6、阶梯原则（世界麻醉医师联合会） 第一阶梯：剧烈疼痛，强效镇痛药或联合应 用局麻药及外周性镇痛药； 第二阶梯：当疼痛已缓解但需延长镇痛时限， 用外周性镇痛药及弱阿片类药； 第三阶梯：仅用外周性镇痛药来处理残存轻 微疼痛。 用药程序应视病人的疼痛状态而定。 轻微疼痛应首选非阿片类。技 术 问 题第十二张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 缺乏“理想”药物，临床上较混乱，并极度缺乏监控。 药物种类选择 强烈偏好阿片类，冷落其它药物； 强调按机制镇痛时，极不慎重地使用未经 验证药物或将药物用于特殊途径。药物组合 随意，过多注重协同、拮抗作用， 理化性质、安全性则考虑不周。不良反应 认识不足，如呼

7、吸抑制。 要么过分恐惧，而拒绝使用。镇 痛 药 物技 术 问 题第十三张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 镇 痛 时 机 何时开始镇痛，对效果具有重要影响。 痛后给药 目前认为不合时宜，但是除APS模 式下或某些PCA方式，病房用药几 乎全是痛后给药。 痛前给药 应提倡。无痛病人？ 超前镇痛 较新概念，临床实际效果有待检验。技 术 问 题第十四张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 镇 痛 副 作 用 影响镇痛质量、病人早期活动，带来安全问题，甚至变成夺命杀手。如何面对-不易。 态度：回避，不处理； 漠视； 惊恐，如成瘾。 病人知情权：告知，可能产生心理暗示， 也可能“引火烧身”；

8、 不告知，侵权。技 术 问 题第十五张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 镇 痛 副 作 用 常见副作用防治：总体而言，关注不够。 呼吸抑制，尤其延迟性，与用药密切相关， 备纳洛酮和呼吸设备； PONV， 与手术有关，可预防与治疗。 瘙痒， 吗啡多见； 尿潴留 ； 锥体外系症状，与氟哌利多有关。技 术 问 题第十六张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 镇痛时限和合适水平 一般镇痛2448h，具体时间可参考病人、管床医生意见。 镇痛水平或程度：由谁决定？ 疼痛及耐痛的高度个体化-应由病人把握镇痛水平，否则用药过量或镇痛不足易发生。通常 VAS3，即认为镇痛适当，仅极少数病人追求完全无

9、痛（VAS=0）。技 术 问 题第十七张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 三、管 理 问 题 安全与质量 在痛苦中呻吟 在平和中静寂 第十八张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 管 理 模 式 取决于医院的规模、特点及经济利益。 APS 最佳，人员组成、运作制度合理镇痛小组 麻醉人员或有病房护士协作， 成员、运作制度相对固定，给药方案相对统一。 即刻处理或评估几乎不可能。各自为阵 （1）麻醉医生独自完成麻醉病例镇痛，管理 质 量难以控制； （2）病房医护负责，往往镇痛不足。 若足够关注疼痛，有足够能 力和经验，亦可。管 理 问 题第十九张，PPT共二十六页，创作于2022年6月

10、运作制度镇痛人员资质确定 对镇痛药物十分了解，具 有处理气道和处理副作用的能力。镇痛人员构成 麻醉医师和/或病房医护， 如能增加药剂师、心理医师，完美组合 可能帮助实现理想的镇痛。场地要求 清洁无菌，足够的空间，并配以电 话、贮药柜，器材存放。管 理 问 题第二十张，PPT共二十六页，创作于2022年6月 运作制度交接班 值班周期尚难理想化，12h交接班效率低；24h至72h，连接性好，易疲劳。不同群体应有不同选择。配药 相应固定药方； 配药过程的无菌原则； 配药的核对制度（药物组合、参数设置）。 监控用药合理性和科学性，由谁承担？管 理 问 题第二十一张，PPT共二十六页，创作于2022年6

11、月 镇痛标准的确定的评估 以病人主诉及其 耐受为依据。非APS模式下的薄弱环节。 巡视制度 46h巡视病人一次（第一个24h）， 此后可延长。 镇痛效果评估(VAS、VRS)和镇静评分； 药物用量及PCA运行情况观察及调整； 不良反应观察及处理； 进一步指导病人和家属合理使用PCA仪。 运作制度管 理 问 题第二十二张，PPT共二十六页，创作于2022年6月联 系 病人与镇痛人员的联络通道（电话 、 手机、传呼机）。值班医师遇 疑难问 题，应能及时与上级医师联系。 病人监护标准 内容：SpO2、ECG、BP、SS； 时间： 12h、24h、48h 。运作制度管 理 问 题第二十三张，PPT共二十六页，创作于2022年6月副作用处理 被有意或无意忽视或淡化，有 人付出代价（PONV、呼吸抑制）。 镇痛时限 宜作一般性规定，便于中止镇痛 时回收装置及残药。理解有误， PCA的中止不应是镇痛的终结。