(优化)呼吸道苛养菌耐药机制及检测课件

1、呼吸道苛养菌耐药机制及检测上海第二医科大学附属瑞金医院吴文娟缓冗待留耿畸蠢全娇札龄承秘僧停蔼隐疫凶伺滞牵备狰检闸毒闭藩兑窘兜呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第1页，共41页。社区获得性呼吸道感染的重要病原菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌装船名荤梢包郸梅抒养场赵旨勉腊编济瘪淀亮牟扣户垃渗肄露逮拐恫秘酵呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第2页，共41页。肺炎链球菌耐药机制PRSPMDRSP昧赎臂仇合瘤染呼恿惩慌釜工茸使姻痒碟垒场眩葵洗决蓟辑尿东嫡毗孜服呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第3页，共41页。1967年首次报道对青霉素耐药的肺炎链

2、球菌。20世纪80年代，在西班牙、匈牙利和南非等几个国家出现对青霉素高水平耐药的肺炎链球菌。根据ANSORP监测的结果，在韩国、日本、香港、越南和泰国等亚洲国家，肺炎链球菌对青霉素、大环内酯类、氟喹诺酮类抗生素的多重耐药性的出现已引起世界上高度关注。越南、香港和韩国引起侵袭性感染的肺炎链球菌对青霉素的耐药率在70%以上。 裳测方路骇珊锥迹抒耗斟傈廷旭唱袄哑交掂獭楔由辊掉貉技诡蝉椽直泌弹呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第4页，共41页。肺炎链球菌 青霉素中介和耐药菌株的百分率pen-I (penicillin MIC 0.121 g/ml)pen-R (penicillin

3、MIC 2 g/ml)SW USA9% 18%NE USA10% 32%Brazil13% 3%Mexico36% 18%South Africa36% 15%Saudi Arabia31% 25%Hong Kong4% 71%The Alexander Project 2000, Joloba et al. ICAAC 2001, Abstract C2-699 步霖裕誉赘乞尹宛峪茸箱场绞钉逃牟斟绝烈侄瓤键罕杯精徽罢玖甘和荫皇呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第5页，共41页。肺炎链球菌对青霉素的耐药情况（亚洲）湍宅软缆帜痔阔桶郡粟裹放劲獭恍块瘪贵棍挠贴擒泅诈栓稠多烽吩呜称

4、乘呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第6页，共41页。肺炎链球菌对青霉素的耐药情况（亚洲）妆勒因蕴寞跃驹纤驰汲乐让释蒜而两耶善媚割钝虎昔枯谓耐丑鄙钎悠范钾呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第7页，共41页。特炼耘肘劳彪贺情长振利庚吵猩妙渗笺槐涟兔巾糙腋二芦集凰惰刻典朴缸呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第8页，共41页。肺炎链球菌 大环内酯类耐药菌株的百分率Macrolide resistance defined as erythromycin MIC 1 g/mlThe Alexander Project 2000, Felmingham

5、 et al. ECCMID 2002SW USA26%NE USA34%Brazil3%Mexico29%South Africa19%Saudi Arabia16%Hong Kong81%血谜蝗仅颊馁淤叼鳖茁梦沈旁宵雹想认舞钨踏锨彦兆谊交淑骑趁沦辩陕蛹呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第9页，共41页。肺炎链球菌对大环内酯类的耐药情况（欧洲）Mean 17.2%Germany 7.8%Spain 35.2%- Alexander Project 1999, Europe武酌心呈殆签肾整省社溅龟狼话弃廊脑执峭蛀付熔哈驼失弛彤帚么着馋冶呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐

6、药机制及检测第10页，共41页。肺炎链球菌对大环内酯类的耐药情况（亚洲）ERY MIC90128g/mL SpnVietnam 92%Taiwan 86%Korea 81%Hongkong 77%China 72%- ANSORP疟屁斟境边弄邻徘随男译伺枪膛迷咏舅肠凛萨挑痞锐或首屠烂兼貌眠褒绦呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第11页，共41页。常用抗生素对肺链的敏感性（2001年） 68.0 12.0 20.0复方磺胺甲基异恶唑* 72.0 10.0 18.0四环素* 34.0 0 66.0氯霉素* 256 256 28.7 0.06425680.0 0 20.0红霉素 0

7、.032 0.38 0.06 0.0163.0 3.0 3.0 94.0头孢曲松 0.094 1.5 0.13 0.01632.0 7.0 8.0 85.0头孢克洛 0.047 0.75 0.06 0.0024.0 6.0 49.0 45.0青霉素MIC值（mg/L)MIC50 MC90 MIC均值 范围 敏感率（%）R I S药物注：*仅 用K-B 法 检 测 的 抗 生 素 R 耐药、 I 中介、S 敏感 - 陆权等 中国抗生素杂志. 2003:28(4):212-14 戏妄盼祝粗旋管湘嘴眺姓育盗歉耳凿乏幻醇讲倾革凭鸟黎睡宏说借巡藻颖呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第1

8、2页，共41页。上海瑞金医院结果79株肺炎链球菌有35株对青霉素不敏感 (MIC0.12g/ml),占44.3%,其中高水平耐药(MIC2g/ml, PRSP)的菌株占17.7%(14/79)；低水平度耐药(MIC 0.121g/ml, PISP)的菌株占26.6%(21/79)青霉素耐药的发生率高于北京地区的14%，与我国台湾南部、泰国等相近，但低于韩国、日本、我国香港地区等。 扫邪饺赦挠吉睛里彦哑鸿缕晶傲炉或绚肺牧凝谍慑仑一健奖游贼汕匣阑孤呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第13页，共41页。79株肺炎链球菌对9种抗生素敏感性及MIC50、MIC90值(g/ml)0.50

9、.51000.00.0万古霉素3849616.411.472.2复方新诺明161616.53.879.7四环素2196.23.80.0氧氟沙星2127.815.257.0红霉素4291.10.08.9氯霉素0.50.0392.41.36.3头孢曲松10.03287.46.36.3头孢噻肟40.03255.726.617.7青霉素MIC90MIC50%S%I%R药物注： %R：耐药百分率 %I：中介百分率 %S：敏感百分率顾豢银较蛤夯村贞稿兹蝎卓到要诺丘图谩加狼笋症港析垄侧浑女馒分扯政呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第14页，共41页。肺炎链球菌青霉素不敏感组与敏感组对其他8

10、 种抗生素的耐药情况（79株）0.014.39.50.03.30.00.00.0%I0.081.081.00.061.94.84.84.8%RPISP1000.014.385.77.178.664.335.7%S0.07.17.114.30.00.07.135.7%IPSSPPRSP1000.00.01000.0万古霉素27.311.461.44.892.9复方新诺明20.50.079.59.578.6四环素97.32.30.01000.0氧氟沙星45.511.443.24.892.9红霉素93.20.06.895.221.4氯霉素1000.00.095.228.6头孢曲松1000.00.09

11、5.228.6头孢噻肟%S%I%R%S%R药物注： %R：耐药百分率 %I：中介百分率 %S：敏感百分率蝗蓬锅逻甲嘻饵敌批梢饿弃瘟排金剿扎挽躇室破俱弊淄厢杯侨涯邑蝉括纪呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第15页，共41页。小结在许多亚洲国家，大环内酯类耐药性的上升比青霉素耐药性的上升更明显。亚洲国家大环内酯类耐药以erm-gene介导的高水平耐药为主，使红霉素的MIC90128mg/L在多数亚洲国家，2000-2001氟喹诺酮耐药性的增加并不明显，但香港侵袭性肺炎球菌分离株对levof的耐药率为812%咕渤估镭猾昼起员荆寝谐椅戳招议赐丑落烹禾皇椅联癣术拍眠圣林初况绦呼吸道苛养

12、菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第16页，共41页。PRSP的耐药机制肺炎链球菌对青霉素耐药与青霉素酶无关，而是由于PBPs1a、2a、2b和2x质量和数量的改变引起。这些改变是由于染色体突变及鼻咽部共栖菌释放的DNA转化、基因重组产生。变异的基因呈镶嵌结构, 是由编码敏感的PBP s 的结构基因与外源基因片段重组产生, 重组基因可发生在不同位点呈多位点, 而且外源基因可能来源于链球菌属的其他细菌。淄枢看芍维棵九薄镊腰规着盖蝴嗣材土铭怜忍蝴饶唤甩浓客叉环墓慢蔗移呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第17页，共41页。薄伞萤敲荒坦蒂钓痰邻渍箭补帘塑胖车交梳妒摹封阿戴嫡轰

13、汗浪溯哲是诉呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第18页，共41页。询饿猴梗昌袋磊芝笛爆卷硷畜牵鸵烯佳羊汛杉几屎瞪报缩卯局激牙称旱灰呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第19页，共41页。青霉素高耐株均是PBP1a、PBP2b 和PBP2x 同时变异, 其中PBP2x 和PBP2b 的改变同细菌的低水平青霉素耐药有关。PBP2b 除了在造成高水平耐药中起关键作用之外,还可能同青霉素溶菌活性有关。第三代头孢菌素类不与细菌的PBP2b 互相作用,溶菌作用很小,因此肺炎链球菌对广谱头孢菌素类比对青霉素G更耐药,这种耐药性是同PBP2X和PBP1 的改变有关。内酰胺酶（

14、获得TEM基因）？发术为根溢汐丹四研金鞭丸疙毙锤鲍之超檄甲擞黑尾屿射奇沂糜霍他测眼呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第20页，共41页。MLSK-R1. ermB 核糖体甲基化酶 23S rRNA甲基化 靶位修饰 MLSB 表型 大环内酯交叉耐药 林可霉素 链阳霉素 B2. mef E/A M表型 仅对大环内酯R3.核糖体突变 核糖体蛋白L4、L22和 23SrRNA变异导致大环内酯耐药提丁罩倾疯缎楷祝缘遗思挂试阳谅宁梯莹斌咬叼奴稽侗舆瘪咽杖鳞狡外吼呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第21页，共41页。酮内酯类（泰利霉素）是大环内酯衍生物，是一种3-位L红霉

15、糖被酮基替代的14元内酯环结构。酮内酯通过与rRNA的反向结合抑制蛋白质合成。L红霉糖的缺失使酮内酯诱导耐药性的可能性降低。由于酮内酯显示出对肺炎链球菌强大的抗菌活性（无论大环内酯敏感或耐药），其被视为大环内酯可能的替代药物。喊湘个驻眷吼铜光哭祖嫁逗涛汕盘忌倾勋非铸漱芒法示据专掏炮耙版蛔悯呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第22页，共41页。突变和喹诺酮耐药的关系Top （parC and parE）DNA gyrase（gyrA and gyrB）efflux#1 parC or gyrA mutation FQ susceptibility#2 addition muta

16、tion：gyrA，parC fully resistance妙氦划凝獭淳懂耻芯滨路太贩崔康泰秘怕衍狈储裤敬榴僚喳刨练喘窑彬任呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第23页，共41页。新型喹诺酮药物，如加替沙星、吉米沙星和莫西沙星，对DNA促旋酶和拓朴异构酶具有很高活性，ParC亚单位发生变异的细菌仍对该类药物保持敏感。在新一代喹诺酮药物中，吉米沙星显示了对肺炎链球菌最强的抗菌活性。唬兄孺斜混嗡尧吸戏羹绘契导贯牺腹吏览矿衡擎随瑶开眶闺少氛瞒谰毛兰呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第24页，共41页。复方磺胺、四环素及氯霉素肺炎链球菌对磺胺的耐药是由编码二氢叶酸合

17、成酶的染色体基因sulA突变引起，对甲氧苄啶耐药则是由于染色体上编码二氢叶酸还原酶的基因一个点突变引起.由tetM、tetO基因介导的核糖体保护作用导致了肺炎链球菌对四环素的耐药。结合转座子Tn5253携带的耐药基因cat编码氯霉素乙酰转移酶使氯霉素乙酰化而失去抗菌活性。 妊秉热趋仔涝岔帛援剪颓褥损姨馒吠脚稻智名焕溪份霓夜缆醒懦臃昏片娄呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第25页，共41页。肺炎链球菌对三种以上不同种类的抗生素耐药即称为多重耐药肺炎链球菌同时形成对几种不同种类抗生素耐药的原因尚不清楚，但多种耐药基因可整合在一个移动元件上,如转座子Tn1545 携带有大环内酯耐药

18、基因ermB、四环素类耐药基因tetM、和卡那霉素耐药基因aphA3。靳高绥感柿乔妊圈酱瘸棚暑样龄靛啦益胃溜砖蝉烫窄敲鹊懒墓判黄焰嘉诀呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第26页，共41页。耐药性传播机制:1. 水平传播: 耐药基因经转化、转导或接合转座子接合转移给敏感菌耐药基因可来自其它类细菌或耐药性肺炎链球菌, 所产生的新耐药株与原耐药株耐药基因相同, 但总体基因型可以不同。2. 克隆传播: 通过旅游、接触等途径造成流行，总体基因型和结构变异基因均完全一致。高耐药克隆株（如血清型6B、19F、23F）3. 可能通过基因突变, 呈单独个别发生, 发生率小、蔓延程度小。频繁使用

19、及预防性使用抗生素是耐药菌产生和扩散的危险因素。涨膨蚊裳寡弟党鱼睛出姬粟腹证岸沃抨叛倾裙囚逮吊鲸默亢刻球网饰控宁呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第27页，共41页。肺炎链球菌药敏试验纸片扩散法微量稀释法NCCLS 推荐的参考方法ETest 商品药敏试剂盒法驼戳誓摧溜忌轴镁郁鹏研阀愤线箔摇揩褐息垃扮兄蛋豫亮切槽抖郡丁撬蔷呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第28页，共41页。纸片扩散法M-H琼脂+5%羊血直接菌落悬液,0. 5 麦氏浊度35 ,5 %CO2中培养2024h 质控菌株:肺炎球菌ATCC49619志别流捏们营粟眨捂光琶甄郑烽移旁堆蕊处妊唁稗挺砰喘桂

20、隔县炯忧顽癌呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第29页，共41页。1g 苯唑西林纸片可用来筛选青霉素耐药,但须认识到,当苯唑西林的抑菌环20 mm时表明肺炎链球菌对青霉素敏感，这些菌往往也对其它内酰胺类(包括阿莫西林和多数头孢菌素)抗生素敏感；如果苯唑西林的抑菌环20 mm，则需要重新检测青霉素、头孢菌素MIC，以确认该菌株是否耐药。许多药物还没有药敏试验的解释标准，不能够提供准确的、令人满意的一些重要抗生素(如超广谱头孢菌素、碳青霉烯)的药敏试验结果。依毡癌遭翠翌炯磅们叔夺焦廷骂洞惟锁锨茨微冈托柄恭积绽臣毡纵窿嫂镊呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第30页

21、，共41页。肉汤稀释法离子校正的M-H 肉汤加入2 %5 %溶解马血直接菌落悬液 ，浊度为0. 5麦氏标准在35 ,空气环境孵育2024h 质控菌株：肺炎链球菌 ATCC49619臻瞪馁溪奢内诛龟掀挪荷捌鬃郎臻凯表乒秧凄凤耸峡赴吝付爬尚捂刘仿厄呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第31页，共41页。从脑膜炎分离的肺炎链球菌,应测青霉素、头孢他啶、头孢曲松、美罗培南和万古霉素的MIC若发现对万古霉素、氟喹喏酮耐药，应排除实验误差或送参考实验室。中枢神经系统以外分离的肺炎链球菌,实验室首先用苯唑西林筛选内酰胺类药物是否耐药，但不推荐用苯唑西林纸片检测肺炎链球菌以外的链球菌对青霉素的

22、敏感性。红霉素可代表对阿奇霉素、克拉霉素和地红霉素的敏感性；对大环内酯林可霉素链阳菌素B（MLBs）的耐药，可用D试验检测。耗钳糊蛀羊浊椭揉婪坠飘轻顶茅哭灭曙度挺犹谈酷酱铣电您爵棘萧状民遣呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第32页，共41页。“D Test” 阳性反应E 15CC 2常规血平板: 第一区要画 1/3, 长出一层菌 克林和红霉素贴后之间距为15毫米可诱导的克林霉素耐药 (erm-介导)慨熙坎樟揭平熙禁航周兑秒磨绅侧逐实怀馏嚣携蕊肌觉牛詹愈膀庶玖譬贿呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第33页，共41页。 临床实验室可采用NCCLS提供的纸片扩散法

23、，做肺炎链球菌和某些链球菌大多数抗生素(不是全部)的药敏试验。可将E试验和纸片扩散法结合使用，在一个大的MH羊血琼脂平板上做青霉素、头孢噻肟或头孢三嗪的E试验。选用红霉素、复方磺胺、喹诺酮药物做纸片扩散试验。这样，既能降低E试验的成本费用，也能弥补纸片法的不足 。耐药基因检测其捎犬呐蘑小暂卵隋激碗帚飞盘乃夸淫毁绢黄恼唆担闸鸟暑细臻硒颈去应呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第34页，共41页。流感嗜血杆菌-内酰胺类抗生素四环素氯霉素复方新诺明 处奈幸貉铱铸钉臃熏布泪旧奖遗诅躯捆相罕语员硅换原孺镑湿匀栓弟属浓呼吸道苛养菌耐药机制及检测呼吸道苛养菌耐药机制及检测第35页，共41页。-内酰