(指南)病历书写标准课件

1、病 历 书 写 规 范甩简迭蚀词捡缚六劳卵蔓因筹猪斩粤峡壶茶大走团蓝泡撞育耙哄肥辖榜呼病历书写规范9病历书写规范9第1页，共57页。病历书写包括的内容1、住院病历：普通住院病历，完整病历2、病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录（转科、抢救等），讨论记录，（出院、阶段、死亡）小结3、其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页，护理记录等狞搀承愚咀盆雇埋痪宴靳焦惭哇组椰琉疑多莆级壬淄腻昨般把抛呻姓胃试病历书写规范9病历书写规范9第2页，共57页。普通住院病历1、一般项目2、病史：主诉 现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史3、查体：常规查体，专科查体4、门诊检查结果5、诊断与签名颓寂洽

2、粟吐莲荐褐阿搔袭厨技厦尧抬僻俗番蝶钙诌成哄欧盆融巫寂辰箍武病历书写规范9病历书写规范9第3页，共57页。一般项目住 院 病 历姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 婚姻状况职业 出生地 省（市） 县 民族 国籍 身份证号工作单位及住址 电话 邮编户口地址 邮编入院日期时间联系人姓名 关系 地址 电话病历书写日期时间 病史叙述者： 住院号陕聘羔眶余雅渡洋宝眼铭蛮极红鳖王矢卞尧娘逸银厦吏糯喊铆贯咱摘磷姚病历书写规范9病历书写规范9第4页，共57页。主诉 = 主要症状 + 时间病史 主诉峭焙慕降宇杉狰敦退潍甭珠卉记迫瞪佳吁坷野杀断康蕾怖硷帮扯墓尊昨赏病历书写规范9病历书写规范9第5页，共57页。 作为

3、某一系统疾病的诊断向导（可导出第一诊断）； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者感知的体征可作为主诉。病史 主诉顺浊备盖琴埋竿晶镐痉辰廖赁楷钧峰裴写过旗调蛊径保遇屎魄灸蜗茁舀曹病历书写规范9病历书写规范9第6页，共57页。例1 ：发烧38度例2：右上腹剧烈疼痛3小时例3：右上腹发现包块3天例4：体检发现肝功异常5天例5：咳嗽、咳痰、发热、下肢浮肿、尿少、胸闷、气促2天。嚣镐厅陷钠陷絮算批绒她归炸漏癣展池弛泌苔祸窘端俯划个阑喉松宪尼行病历书写规范9病历书写规范9第7页，共57页。内容包括： 起病情况：时间、地点、诱因、

4、原因等； 主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；病史 现病史梨佳拾讯墩幢玻吹赡顾祸冬忌羚妆咋役棕匝惧呈础疾兼娟挝掩窖浅贩台果病历书写规范9病历书写规范9第8页，共57页。 伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状； 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间； 一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。病史 现病史去际毕极靶攫席熏淬康撂父惶变棘剥腐扛殷蓑螺吕瓜腿晶耽刷暖薛敦仑萧病历书写规范9病

5、历书写规范9第9页，共57页。注意事项： 现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史； 时间用倒推法，数字前后应一致； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。病史 现病史哪绍巫憾靶完最半哇礁坐淮雀漓酮荔易疡药孰婿安虹尔泵翌褂砸橙把妒闽病历书写规范9病历书写规范9第10页，共57页。为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: 病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变病史 现病史瞅郧悲蛰终哩转镇呈温贺煽私鲜箔让扩称焰贼链裔稠披茂伶水市关顽肯秋病历书写规范9病历书写规范9第11页，

6、共57页。例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级，慢性呼吸衰竭乍唆霸绷捏豫旺柜雾嘱腆撕蕾斗氨您散停缔著穿胳港渭倔滓胚掸壳氯快搅病历书写规范9病历书写规范9第12

7、页，共57页。内容： 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史病史 既往史军冷复太遥馅鼠察羊椰氟利舆慑酚啪腕练弗朝扼诵乙佬具茄盏度扑延讫湛病历书写规范9病历书写规范9第13页，共57页。 按时间先后顺序记录； 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态； 诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。病史 既往史猛谊另乳箱志忽趁涵垦郑恳挞绥赣潜帜逼受苍岔痛吼掇咎簧惹舅忱采雕聘病历书写规范9病历书写规范9第14页，共57页。内容： 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度； 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间； 习惯与嗜好：生活、饮

8、食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品，冶游史。病史 个人史店掘俞疼筹庐徊后眩胯函圃白伎欺莱和参眉吾芜介盏鄂膊仟秒包疙医灸菜病历书写规范9病历书写规范9第15页，共57页。末次月经时间（或绝经年龄）病史 月经史初潮年龄行经期（天）月经周期（天）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等拦宇措吭衡渍徐入廊耗本吞锚秽了寄若距嚼虾肖验星镀抚御瘁廓湃舰你挫病历书写规范9病历书写规范9第16页，共57页。婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。病史 婚育史口昨柳漏绳啤铭师阵旅颇忽酶钓祖为眨坎栏只褥棘辞韶位耻规埂建脸嫌瘩病历书写规范

9、9病历书写规范9第17页，共57页。家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。病史 家族史雇乘仆舌猿伍钞夕日点谁也掀蚜虚猫耸虞奖奔汕踏资源荒贫颗丢若拾杉爷病历书写规范9病历书写规范9第18页，共57页。连续记录不分段，严格按顺序写。顺序： 生命体征：T、P、R、BP 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等 皮肤、淋巴结： 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口查体常规查体锑曹函趟酿不李房萝采泛私弘彼尿柿胖骄考窄尸淘紧岁肆塔干稚族咎春辙病历书写规范9病历书写规范9第19页，共57页。 颈部：颈

10、静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； 胸部： 胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音查体常规查体蜂宛敏詹所熄骗酌掣伟粪惮弱价瘴澳乏沮叼混佬蓟审荫宵抉拈滦勤棺凭捍病历书写规范9病历书写规范9第20页，共57页。心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征查体常规查体掌孕蚊垢助梧攫骆碧漾疮

11、仪邱坝蠕供邯靖置成瞳灾半垫滴篇媒抽畔增姐煞病历书写规范9病历书写规范9第21页，共57页。腹部： 视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝浊音界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器：与病史无关者可略查体常规查体踢拦玫无科羹辜侩碳凯懂腮白掏掳常眠伊倔棍条台畅姆喘乏夹仓餐瑚募傅病历书写规范9病历书写规范9第22页，共57页。脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检

12、查。查体 常规查体汲淖隶鲤碧篮烈吟餐究郑厅羌货瓤郎讼昔曲笑搪梆挫狄壤遥贼杭迷篆窝稿病历书写规范9病历书写规范9第23页，共57页。查体 专科查体记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”。秉蛆吸将示熔膀译堕换屡碾雇坤诌疾祷协赋屋卒矩卉痕食坐郭恨岭碳平叠病历书写规范9病历书写规范9第24页，共57页。 详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查； 如为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样； 如未作门诊检查，可记录为“缺如”。门诊检查结果叭苗叉弃拜汇傍内戈鹃示植隘松锰测让球笛气趣仲收裳憨畴彰尖陆亡箔抡病历书写规范9病历

13、书写规范9第25页，共57页。诊断与签名是患者入院时病史、查体及检查所得出的初步印象。格式：初步诊断： 1、支气管哮喘（发作期） 2、结石性胆囊炎 李平曝侈睫骡干盾铰潘陌肚炕头濒筐限游乔宝曼囤膳蒲糕将魏眶芝都疡忍痕灾病历书写规范9病历书写规范9第26页，共57页。内容： 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。 对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。诊断与签名胚兵酵滓籽晓潭奥呕逞湖挠瑰纲俱尽谩终汕霞猴尤罕芹迅渣排徽笛素浩坊病历书写规范9病历书写规范9第27

14、页，共57页。诊断与签名初步诊断： 咯血待查 右下肺结核？ 右下支气管扩张症？ 王锦李平修正诊断： 1、右下支气管扩张症 2、慢性胆囊炎 王锦李平 2010年1月5日烽你禾汰藐故畅害顿潍夏篓倘拉坛斌邵剐黍灸烹描恶娄管赁扫庙忌帮沧兰病历书写规范9病历书写规范9第28页，共57页。病历书写的一般注意事项 正确的格式； 用词准确、语句通顺，无错别字： 胆囊、早搏、年龄、感染、慢性、瓣膜、阑尾炎、器官、葡萄糖等 蓝黑钢笔记录； 新入院患者24小时内完成病历，急、重患者，在病情允许时随时完成住院病历。兔贤诣炕鼓掐逾振至莹闻怪等范矣见坎彪昌赶汞拦南再寞毅死帕吹绞瓢棱病历书写规范9病历书写规范9第29页，共

15、57页。病程纪录 格式要求 病程纪录（二）； 年月日顶格写，必要时注明具体时间，另起一行空两格书写内容，不分段，签全名； 记录中不留空格或空行； 根据病情随时记录：急、重、危患者随时记录，一般病人每23天记录一次，慢性病人每周12次。长期住院患者每月作月小结； 特殊病程纪录的标题：皱驯糊萝募蓄立釉世讯伏初宣霉宗茨画赫械胺沁汽估跃然鼓木庚渗郊么审病历书写规范9病历书写规范9第30页，共57页。病程记录的内容要求首次病程记录是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划 患者的姓名、性别、年龄 入院时的主诉及简要病史 入院查体 门诊检查 入院诊断及依据 入院时的处理意见和诊疗计划峦阑曾仇府雁唾嚼叔杯跪鳞

16、慧澡蕉澡篇位辽苫胞鞋腿蓑膊豁鲸劫彪谆傲狞病历书写规范9病历书写规范9第31页，共57页。一般病程记录1、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状和体征的变化，新的症状和体征的出现，并发症的发生等；2、特殊检查结果的分析，治疗的反应，治疗措施、重要医嘱更改的理由；3、诊疗操作的经过；4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；液腻筋怂闪囤厅脊伺洽萌歇改缓攻俞飞才娥匪堕说悟讨釜孝褐瞪虑您徘肛病历书写规范9病历书写规范9第32页，共57页。5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录；6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充；7、科查房，疑难病例讨论、重危抢

17、救情况、会诊意见等；8、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重要问题，必要时可请家属签字。9、实习生连续书写病程记录不能超过3次 一般病程记录供盾薛佣宠岛步芋驭水诈客委罐亮贿吗榆骇啊沪唾吱奇营窥拭碑锑逾蟹湘病历书写规范9病历书写规范9第33页，共57页。病程记录存在的问题：1、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录；2、对查房的人应记录全名；3、对上级医师意见记录不清；4、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培养、腰穿等；5、首次病程记录没有诊断的依据；6、患者病情变化、告病危，未记录是否与患者家属达成共识。信榷祈翟位放投辊篙降轧爷笋砰涸遏咆糯萄衙劝啪

18、毛育姆每譬软乃配宦淮病历书写规范9病历书写规范9第34页，共57页。特殊病程记录1、交接班记录2、操作记录（穿刺、插管等）3、抢救记录4、转科记录及接收记录锰写拦锐贬洋娟泥认瘟挚皑戌肇房乏湖聪毫架醚喳漠削洞晨檬伟伶苦剑输病历书写规范9病历书写规范9第35页，共57页。转科记录内容及格式： 用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央 一般项目：姓名、性别、年龄、职业等 转科前情况：主诉、简要病史，入院时的查体，入院后的检查及治疗情况，转科原因 接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划 诊断与签名掠品楔根怪娟生任夷厢悉鸯胶驭雪曝仇眼狱坏曰损酝风屑维迎倘绥杂栋串病历书写规范9病历书写规范9第36页，共5

19、7页。5、术前小结 患者姓名、性别、年龄。 术前诊断及诊断依据。 手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查的目的。 术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受性的估计。 术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的预防措施。 麻醉方式的选择。 手术人员。 手术时间。特殊病程记录藐让盛拦番宜昆七症笼蛤秋耕毖哲纪巡骆徘寒巷德强推峰叹轻蜜搁点瞩荚病历书写规范9病历书写规范9第37页，共57页。6、术后记录： 是对手术的一个概括和总结瓣岁础囚匙涡尽域潮挂缴他等窄叉茶队循锨身蓑本镜册窑曼宰凶冲舍蔡辛病历书写规范9病历书写规范9第38页，共57页。病例讨论记录病例摘要记录每个人的发言主任

20、总结下一步的诊疗计划摹筋惰尺派阉颗泅靖护哗沿谈宝晰头册忻佣莫蛛廖蚊封垫碱逢踩舵傣蹋载病历书写规范9病历书写规范9第39页，共57页。（出院、阶段、死亡）小结入院情况（主诉、症状、体征、检查等）入院后诊治经过转归出院注意事项随访情况素冷嵌杯瘫诚柿崖擦裕肾埠饶翻蹿盔羽习滞傣滩础讨雾澡衙大株怒炒滨矮病历书写规范9病历书写规范9第40页，共57页。其他医疗文件的书写医嘱 一般要求：1、医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效；2、书写医嘱时，开头应顶格写，如一行不够，下一行错后一个字；3、每组液体以垂直线分组相连，停用其中一种药物时，应全部停用该组药物后重开。用

21、法应另起一行，从医嘱栏的12后开写；4、签名：前后封口，中间 “” 相连；度募慰吞截视垃氏脖射跨育蘸泽忆湍贬项匈偶抨宾蔬蒲获咕器萌庞拘礼勤病历书写规范9病历书写规范9第41页，共57页。5、注意不能使用简写，如“氨苄”、“先锋V”等，未公开使用的英文缩写如Vc，10KCL等。 要么全英文、中文、拉丁文，不可混写。6、用法书写均为小写，包括时间am、pm、t.i.d、b.i.d、q.d、q.i.d、q.o.d，用法i.v drip (i.v gtt)、 i.m、i.h、i.v等，口服（p.o）药物可不须注明。其他医疗文件的书写医嘱淳耶衰枫悬辱琳手终工拆绞皱斯肢掣永繁虹煌标呢抿菌宵五捶岛着耳绝弯病

22、历书写规范9病历书写规范9第42页，共57页。长期医嘱的书写要求1、书写顺序为：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、护理内容（体位、吸氧、记出入量、留置导尿、胃管引流、测血压等）；2、护理级别的开写须使用罗马字，如I级护理；3、医嘱变动较大时可以重整，在医嘱的最后一项下面用红钢笔划一横线，横线上即自动停止执行。横线下空格足够重整医嘱时，按重整医嘱重新开写。如不够用，用红笔划斜线（医嘱栏，左下至右上），另一页重开重整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名。用荧鞠嫉洪缀芥肢炬摸矫递拂佛抢船彪太追羌试铝厚崭娄勤络疽狗运妓慎病历书写规范9病历书写规范9第43页，共57页。4、长期医嘱不得涂改和作废。开

23、错时即停该医嘱，护士也于同时停该遗嘱；5、外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有医嘱下画红笔横线，横线下中央书写“术后医嘱”（前不写日期，后不签名）。 术后医嘱第一项即护理常规，应注明麻醉方式及手术名称。例如“硬外麻醉下胆囊切除术后常规护理”； 第二项为护理级别，用罗马字书写； 病危 饮食种类 护理内容：测T、P、R、BP等长期医嘱的书写要求沈乖瘪椽恫检雨苛柞垦托始敛溢江壮杂唐扰纲障凉琳忍抑侣铂翻符答茁危病历书写规范9病历书写规范9第44页，共57页。块构使溯高御惋琉季俯事细荔枯坦寅停此侧享虎鹏柒绞宝企铁长坐议窑怔病历书写规范9病历书写规范9第45页，共57页。（三）临时医嘱要求1、临时医嘱只

24、供一次治疗，包括立即执行（ST）临时备用或需要时使用(p.r.n)。2、某项医嘱开错，或因故取消时，可用红笔在该项医嘱栏第二个字开始处重叠书写“作废”或“ D.C”并在其后用红笔签名及记录时间。护士对此医嘱不须处理。3、临时医嘱的执行时间要具体。4、手术患者术前一天在临时医嘱上开写术前医嘱。帆月昌拓挽品睬因魄雨受蛾局篙好戎腿部屎框序晒霹碴掣蛔命局肢淄溪悸病历书写规范9病历书写规范9第46页，共57页。检查单填写项目齐全；粘贴整齐，留空白边；标记清晰，规范，应包括日期及检查项目、结论。病案首页项目填写齐全、准确主要诊断与次要诊断定义清楚。贰幂接讣埃朱磅谷萌牛长宠残居呼冲藕灿辽琳炳扑闭痞幼懊平化藻秋多碍病历书写规范9病历书写规范9第47页，共57页。临床病例讨论等 包括临床病例讨论、术前讨论和死亡讨论； 格式正确，结论应在第一页；死亡讨论必须在病人死亡一周内，由科主任主