(医学)医院环境微生物监测重点与感染预防的新策略课件

1、医院环境微生物监测重点与感染预防的新策略复旦大学附属中山医院胡必杰第1页，共53页。8/4/20221Dr.HU Bijie8/4/2022Dr.HU Bijie2 环境微生物菌落总数卫生标准类别 范围 空气 物体表面 医务人员手 层流室 10 5 5 普通手术室等 200 5 5 普通病房等 500 10 10 传染科及病房 15 15环境微生物到底还要不要监测？第2页，共53页。8/4/20222Dr.HU Bijie环境微生物在引发医院感染的作用外源性感染散发暴发内源性感染先定植第3页，共53页。8/4/20223Dr.HU Bijie医院感染微生物来源：医疗机构的环境在水中或潮湿的地方

2、、偶而出现在无菌物品或消毒剂中（假单胞菌属，不动杆菌属，分枝杆菌属） 物品如被服、护理过程中使用的器械和物品。合理的保洁能限制细菌存活的危险性，因为大多数微生物需要潮湿、热及有营养的条件才能生存在食物中细小的尘埃和咳嗽或说话产生的飞沫（细菌小于直径10um能在空气中保存数小时，它能象细小的尘埃一样被吸入）-WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版） 第4页，共53页。8/4/20224Dr.HU Bijie作为感染来源的医院环境有哪些？空气水物体表面医疗物品：医疗器械，药品接触生活用品食物第5页，共53页。8/4/20225Dr.HU BijieEnvironmental Inf

3、ection Control in Health-Care FacilitiesAir WaterEnvironmental Services Environmental SamplingLaundry and BeddingAnimals in Health-Care FacilitiesRegulated Medical WasteCDC. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: recommendations of CDC and the Healthcare Infection

4、Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 2003; 52 (No. RR-10): 148.第6页，共53页。8/4/20226Dr.HU Bijie8/4/2022Dr.HU Bijie7空气微生物监测采样方法：（1）布点方法：室内面积30m2，设内、中、 外 对角线3点，内、外点布点部位距墙壁1m处；室内面积30m2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁1处。（2）平板暴露法：将普通营养琼脂平板（直径为9cm）放在室内各采样点处，采样高度为距离地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即送检。第7页

5、，共53页。8/4/20227Dr.HU Bijie8/4/2022Dr.HU Bijie8平板沉降法(奥氏公式) 5分钟在100cm2面积上降落的细菌数相当于10L空气中所含的细菌数 菌落数/m3 N(100/A）(5/T）(1000/10） 50000N/AT将送检的平板置37温箱培养48，计算菌落数，并分离致病菌A为平板面积(cm3)；T为平均暴露时间(min)；N为平均菌落数(cfu)第8页，共53页。8/4/20228Dr.HU Bijie空气微生物还要监测吗？经空气传播的微生物常规空气培养能监测的微生物空气培养的方法与准确性与医院感染的关联性超标后的处理方法第9页，共53页。8/4

6、/20229Dr.HU Bijie经空气传播的微生物 真菌细菌病毒已有许多病例报告曲菌Mucorales (Rhizopus )结核分支杆菌麻疹病毒水痘-带状疱疹不典型，偶有报告顶孢霉属镰刀菌属波氏假阿利什菌足分支霉属变蓝孢子丝菌不动杆菌芽胞杆菌属布鲁氏菌金黄色葡萄球菌A群溶血性链球菌天花病毒流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒诺瓦克样病毒自然界存在，但医院内无经空气传播的病例报告粗球孢子菌隐球菌属荚膜组织胞浆菌伯氏柯克斯体汉坦病毒拉萨病毒马堡病毒埃波拉病毒Crimean-Congo病毒不明，研究中卡氏肺孢子菌第10页，共53页。8/4/202210Dr.HU Bijie2007年对中央空调出风口采样

7、11第11页，共53页。8/4/202211Dr.HU Bijie曲霉菌的感染控制措施中央空调系统的清洁与消毒抑制空气中的粉尘正压病房与层流？第12页，共53页。8/4/202212Dr.HU Bijie水源性医院感染的部分微生物革兰阴性菌铜绿假单胞菌嗜水气单胞菌洋葱伯克霍尔德氏菌嗜麦窄食单胞菌粘质沙雷菌脑膜脓毒败血黄杆菌不动杆菌嗜肺性军团菌分枝杆菌蟾分枝杆菌龟分枝杆菌鸟分枝杆菌，胞内分枝杆菌-WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版） 第13页，共53页。8/4/202213Dr.HU Bijie水源性感染主要传播形式直接接触：如水疗饮用受污染的水间接接触：如不恰当操纵医疗设备

8、吸入从水源中溅出的气溶胶吸入污染的水第14页，共53页。8/4/202214Dr.HU Bijie空调系统冷凝水导致军团菌病暴发流行我国某市1997年1999年对四、五星级15酒店空调冷却塔水进行监测，军团菌污染率高达85.72000年7月某写字楼多名员工出现发烧、咽喉痛、肌肉痛，在312名员工中共发病193人，发病率61.9。查证是一次由空调系统冷凝水导致的上呼吸道感染型军团菌病暴发第15页，共53页。8/4/202215Dr.HU BijieCausative AgentLegionella pneumophila (90% of infections); L. micdadei, L.

9、bozemanii, L. dumoffii, L. longbeachii, (14 additional species can cause infection in humans) 军团菌Mode of Transmission Aspiration of water, direct inhalation of water aerosolsInfection Associated WithExposure to environmental sources of Legionella spp. (i.e., water or water aerosols)Clinical Syndrome

10、s and DiseasesTwo distinct illnesses: Pontiac fever - a milder influenza-like illness; severe, progressive Pneumonia that may be associated with cardiac, renal, and gastrointestinal involvement.Patient Populations at Greatest RiskImmunosuppressed patients (e.g., transplant patients, cancer patients,

11、 patients receiving corticosteroid therapy); immunocompromised patients (e.g.,surgical, with underlying chronic lung disease, dialysis ); elderly persons, smokeOccurrence Proportion of CAP due to Legionella spp. Ranges from 1% - 5%; estimated annual incidence among the general population 8,000 - 18,

12、000 cases in the U.S.; incidence of healthcare-associated pneumonia (0% - 14%) may be underestimated if appropriate laboratory diagnostic methods are unavailable.Mortality Rate 5% - 30% of patients in outbreaks; rate is higher among healthcare-associated pneumonia cases compared to that for CAP第16页，

13、共53页。8/4/202216Dr.HU Bijie中山医院水龙头军团菌采样（部分病区污染严重，高达100000/ml)17第17页，共53页。8/4/202217Dr.HU Bijie上海市8所医院供水系统军团菌与阿米巴污染情况医院标本数军团菌属阳性数（%）嗜肺军团菌阳性数量(%)军团菌属最高浓度（CFU/L）阿米巴阳性 (%)149 20 (40.8)8 (16.3)5.8*10438 (77.6)22619 (73.1)6 (23.0)7.8*10425 (96.2)3251 (4)0 (0)8*10213 (52.0)42215 (68.2)3（13.6）10422 (100.0)51

14、814 (77.8)8（44.4）10518 (100.0)699 (100)8（88.9）1049 (100.0)7210 (0)0 (0)18 (85.7)8225 (22.7)0 (0)5.3*10320 (90.0)Total19283（43.2）33（17.2）105163（84.9）上海市公共卫生学科带头人项目第18页，共53页。8/4/202218Dr.HU Bijie预防水源性感染的措施1. Restrict patients from taking showers if water is contaminated with Legionella spp2. Use water

15、 which is not contaminated with Legionella spp. for patient sponge baths.3. Provide sterile water for drinking, tooth brushing, or for flushing nasogastric tubes4. Perform supplemental treatment of the water for the unit5. Consider periodic monitoring (culturing) of the unit water supply for Legione

16、lla spp6. Remove shower heads and faucet aerators monthly for cleaning7. 1% solution of chlorine bleach to disinfect shower heads, aerator8. Do not use large-volume room air humidifiers that create aerosols unless these are subjected to high-level disinfection daily and filled with sterile water9. E

17、liminate water-containing bath toy(associated with Pseudomonas)第19页，共53页。8/4/202219Dr.HU BijieBurkholderia cepaciaDistilled water,Contaminated solutions and disinfectants,Dialysis machines,Nebulizers,Water baths,Intrinsically-contaminated mouthwash,Ventilator temperture probesStenotrophomonas maltop

18、hiliaDistilled water,Contaminated solutions and disinfectants,Dialysis machines, Nebulizers,Water Ventilator temperature probesSerratia marcescensPotable water,Contaminated antiseptics - benzalkonium chloride, chlorhexidine, Contaminated disinfectants-quaternary ammonium季铵, compounds Contaminated di

19、sinfectants - glutaraldehyde Acinetobacter spp.Medical equipment that collects moisture: MV, cool mist humidifiers,vaporizers, mist tents, Room humidifiers,Environmental surfacesEnterobacter spp.Humidifier water ,Intravenous fluids ,Unsterilized cotton swabs ,Ventilators,Rubber piping on a suctionin

20、g machine,Blood gas analyzers第20页，共53页。8/4/202220Dr.HU Bijie2009年中山医院饮水机采样21第21页，共53页。8/4/202221Dr.HU Bijie手术室水浴箱水采样结果第22页，共53页。8/4/202222Dr.HU Bijie肝移植病房人苍白杆菌血流感染暴发第23页，共53页。8/4/202223Dr.HU Bijie您做过哪些物体表面监测？桌面仪器表面电话、电脑键盘第24页，共53页。8/4/202224Dr.HU Bijie8/4/2022Dr.HU Bijie25物品和环境表面微生物监测采样方法： 用5cm5cm灭菌

21、规格板，放在被检物体表面，采样面积100 cm2，连续采样4个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。 门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。 第25页，共53页。8/4/202225Dr.HU Bijie8/4/2022Dr.HU Bijie26肥皂含菌浓度：3103-4个/g肥皂含菌浓度：1104-5个/g肥皂含菌浓度：1106-7个/g第26页，共53页。8/4/202226Dr.HU Bijie8/4/2022Dr.HU Bijie271.

22、部分医院对内镜消毒前的清洗不够重视,50支气管镜和5.9胃镜没有使用流动水清洗。无单位采用酶液浸泡冲洗内镜腔内有机物2. APIC建议使用的高水平消毒剂2碱性戊二醛、过氧化氢或过氧乙酸。我国消毒技术规范要求内镜消毒采用 2戊二醛或环氧乙烷。仅50支气管镜和35.3胃镜采用2戊二醛3.内镜消毒时间过短，支气管镜浸泡超过10min（但多数1000奈瑟菌300-不动杆菌6-第29页，共53页。8/4/202229Dr.HU Bijie麻醉机内部管路消毒方法亟需改进，部分活瓣曲霉菌污染严重30第30页，共53页。8/4/202230Dr.HU Bijie31第31页，共53页。8/4/202231Dr

23、.HU Bijie32第32页，共53页。8/4/202232Dr.HU Bijie手卫生依从性与电脑上的MRSA，鲍曼和绿脓污染背景：电脑键盘和鼠标是院内病原体潜在的附着体，但常规消毒对于防水的电脑设备来说可能无济于事。依靠良好的手卫生习惯，能否降低这些污染源对临床感染的影响呢？方法：本次研究在台湾南部的拥有1600床位的医疗中心内展开，其中含有47个病房和282台电脑。在对医务人员进行了手卫生教育和监测后，得到了本院手卫生的平均依从性为74%。我们通过PFGE和药敏谱调查分析了来自键盘、鼠标的分离株及非感染暴发时的临床分离株，主要MRSA,铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等三大院内获得性病原菌。

24、结果：结果表明电脑设备上的金黄色葡萄球菌，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的污染率达到17.4%。MRSA和鲍曼不动杆菌在病房中电脑的污染率为1.1%和4.3%，但未分离到铜绿假单胞菌。所有来自同一病房的电脑和临床分离株显示出不同的型别。然而，有2个病房的电脑上分离到的鲍曼不动杆菌为同一型。结论：依靠良好的手卫生依从性，我们发现MRSA，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌在病房电脑的污染率明显降低，并且没有造成内院感染。我们的研究结果提示在无院内感染暴发的情况下，常规消毒甚至电脑设备上的微生物监测不应该强制执行。第33页，共53页。8/4/202233Dr.HU Bijie2008年XX医院ICU多重耐药鲍

25、曼不动杆菌感染调查菌株号物品标本采集日期332157号病人呼吸机面板2-Jun324897号病人家属手31-May33217低温治疗仪面板2-Jun33216护士工作台2-Jun33211输液泵面板2-Jun324886号病人医嘱工作单31-May8/4/2022Dr.HU Bijie34ICU物品中分离的AB第34页，共53页。8/4/202234Dr.HU Bijie国内很多ICU均有耐药鲍曼暴发怎么办？抗菌药物管理环境消毒与微生物监测第35页，共53页。8/4/202235Dr.HU BijieICU感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）建立完善的医院

26、感染管理组织体系和医院感染管理责任制？严格执行有关规章制度和技术操作规范？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？医院感染发病率和漏报率监测？严格的环境消毒？空气消毒或层流？手卫生？隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）定期环境（空气、物表与手）微生物监测？抗菌药物管理？8/4/2022Dr.HU Bijie36第36页，共53页。8/4/202236Dr.HU Bijie医院环境的清洁为保证医院环境清洁、没有灰尘，必须常规清洁90%的微生物存在于“肉眼可见的灰尘”中，常规清洁旨在清除灰尘。肥皂和清洁剂没有抗微生物活力，清洁主要依靠机械作用制定清洁的频率和清洁剂，用于清洁墙壁、地面、窗、床、帘子、屏幕、安

27、装用具、家具、浴室、卫生间和重复使用的医疗器械对于可能发生的污染，应采取合适的方法进行相应水平的消毒。可将医院分为四个区域。不推荐环境的细菌学检测，除非在以下情况下： 流行病学调查被怀疑的环境来源根据标准监测透析液的细菌计数改变清洁措施时的质量控制-WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版） 第37页，共53页。8/4/202237Dr.HU BijieB、C、D区的所有物表和卫生间都应每天清洁A区：不接触病人的区域。正常的家居清洁（如管理部门，图书馆）。B区：非感染病人，非易感病人的护理区域。清洁的方法不能使灰尘飞扬，不推荐干式打扫或吸尘清洁机。清洁剂溶液的使用可以提高清洁的质

28、量。血液、体液污染的区域在清洁前先消毒。C区：感染病人的区域（隔离病房）。使用清洁剂或消毒剂溶液清洁，每个房间有独立的清洁用具。D区：高度易感病人的区域（保护性隔离）或监护区域如手术室、产房、重症监护病房、早产儿室、创伤病房和血液透析病房。使用清洁剂或消毒剂溶液清洁，有独立的清洁用具。-WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版） 第38页，共53页。8/4/202238Dr.HU Bijie关东病院ICU的布局与我国相似，但非常干净！第39页，共53页。8/4/202239Dr.HU Bijie关东病院设备科-保养与维修第40页，共53页。8/4/202240Dr.HU Biji

29、e第41页，共53页。8/4/202241Dr.HU Bijie关东病院病房的坐便器，与我们的差别？第42页，共53页。8/4/202242Dr.HU Bijie卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日中国的行

30、动方案第43页，共53页。8/4/202243Dr.HU Bijie中华预防医学会医院感染控制分会ICU医院感染管理指南（2008版）（意见征求稿）工作人员管理病人管理访客管理建筑布局和相关设施的管理医疗操作流程管理物品管理环境管理 抗菌药物管理废物与排泄物管理监测与监督第44页，共53页。8/4/202244Dr.HU Bijie西安交通一附院新生儿感染暴发事件回放：9名新生儿自2008年9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日15日间发生DIC相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，

31、与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。 处理：撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。第45页，共53页。8/4/202245Dr.HU Bijie天津蓟县妇幼保健院新生儿院感爆发回放：2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及时上报我部。接到报告后，卫生部立即

32、成立专家组，。经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。 第46页，共53页。8/4/202246Dr.HU Bijie物品管理（1）呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、8093消毒、烘干自动完成，清洁干

33、燥封闭保存备用。亦可选择2%戊二醛、氧化电位水、0.1过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。第47页，共53页。8/4/202247Dr.HU Bijie物品管理（2）护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门

34、把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹。勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。 便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。第48页，共53页。8/4/202248Dr.HU Bijie环境管理空气：墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可

35、，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用6510min）或消毒剂浸泡消毒。禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。不宜在室

36、内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。第49页，共53页。8/4/202249Dr.HU Bijie欢迎浏览 上海国际医院感染控制网上论坛（我国最大的医院感染控制交流平台）Thank you!第50页，共53页。8/4/202250Dr.HU BijieClinical syndromes Septicemia; pneumonia (particularly ventilator-associated); chronic respiratory infections among cystic fibrosis patients; ur

37、inary tract infections; skin and soft-tissue infections (tissue necrosis and hemorrhage); burn wound infections; folliculitis; endocarditis; central nervous system infections (meningitis, abscess); eye infections; bone and joint infectionsModes of transmission Direct contact with water, aerosols, as

38、piration, indirect transfer from moist environmental surfaces via healthcare worker handsEnvironmental sources in healthcare settingsPotable (tap) water; distilled water; antiseptic solutions; sinks, hydrotherapy pools, whirlpools; water baths; lithotripsy therapy; dialysis water; eyewash stations;

39、flower vases Environmental sources in the communityFomites (e.g., drug injection equipment) stored in contaminated waterPatient populations at greatest risk Intensive care unit patients (including NICU), transplant patients (organ and hematopoietic stem cell), neutropenic patients, burn therapy and

40、hydrotherapy patients, patients with malignancies,cystic fibrosis patients, patients with第51页，共53页。8/4/202251Dr.HU BijieKey recommendations includeinfection-control impact of ventilation system and water system performance; establishment of a multidisciplinary team to conduct infection-control risk assessment;use of dust-control procedures and barriers during construction, repair, renovation, or demolition; environmental infection-control measures fo