九版外科学教学课件泌尿男生殖系统肿瘤

1、泌尿、男生殖系统肿瘤泌尿、男生殖系统各部位都可发生肿瘤 包括： 肾癌、肾盂癌 肾母细胞瘤 、输尿管癌、 膀胱癌 、尿道癌、 前列腺癌 、睾丸癌 、阴茎癌等第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤第1节 肾肿瘤一、肾细胞癌（肾癌）占肾恶性肿瘤的85%病因尚未明，可能与吸烟、肥胖、饮食、职业、遗传等有关 病理： 透明细胞癌（占70%80%） 乳头状肾细胞癌 嫌色细胞癌 肾集合管癌 未分类肾细胞癌大体剖面观 显微镜下观 （透明细胞癌）第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤1、血尿、疼痛和肿块 “三联征”2、副瘤综合征3、转移症状临床表现 高发年龄 5070岁男 ：女 2 ：1第41章 泌

2、尿、男生殖系统肿瘤诊断要点1、超声：表现为不均质的中低回声，实性占位2、尿路平片和静脉尿路造影第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤3、CT对肾癌的确诊率高，显示肿瘤部位、大小、有无累及邻近器官。表现为肾实质内不均质的肿块。平扫显示为肾存在实质肿物（图1），增强扫描为 肿物强化超过20HU，提示肾细胞癌（图2、3）。 图1 图2 图3第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤4、MR对肾癌诊断的准确性与CT相仿T1加权像表现为不均质的低信号或等信号T2加权像表现为稍高信号或高信号恶性肾肿瘤在MR均有不同程度的强化第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则 手术治疗： 根治性肾切除术（radical nephrecto

3、my） 部分肾切除术（partial nephrectomy）免疫治疗分子靶向药物治疗第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤二、肾母细胞癌 又称Wilms瘤、肾胚胎瘤 是小儿最常见的恶性肿瘤第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤病理：从胚胎性肾组织发生由间质、上皮和胚芽三种成分组成转移途径： 1、侵犯周围组织和器官 2、淋巴转移 3、血行转移（肺、肝、脑）第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤1、腹部肿块（最重要的症状）2、血尿3、腹痛4、其他：发热、高血压、红细胞增多症、泌尿系统异常等90%） 鳞癌（2%-3%） 腺癌（2%-3%） 非上皮性肿瘤占1%-5% 包括：肉瘤第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤2、分化程度WH

4、O1973分级：乳头状瘤 尿路上皮癌I级，分化良好 尿路上皮癌2级，中度分化 尿路上皮癌3级，分化不良WHO2004分级：乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低级别 乳头状尿路上皮癌，高级别 第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤4、浸润深度 指癌浸润膀胱壁的深度 TNM分期 原位癌 乳头状癌 浸润性癌3、生长方式第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤 浸润转移 淋巴转移 血行转移 种植转移转移途径第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤1、血尿 最常见、最早出现的症状 大多为间歇性肉眼血尿2、尿频、尿急、尿痛 常见的症状3、肿块 在下腹部耻骨上区（浸润癌晚期）临床表现 发病年龄大多为50-70岁

5、 男:女约为4:1第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤诊断要点 中老年出现无痛性肉眼血尿1、尿细胞学检查：血尿的初步筛查2、影像学检查 超声：最初筛选，发现直径0.5cm以上肿瘤 IVU ：显示为充盈缺损，较大的肿瘤 CT或MR：发现肿瘤浸润膀胱壁深度、转移淋 巴结等第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤3、膀胱镜检查：直接观察肿瘤的部位、大小、数目、形态、有蒂或广基、基底部浸润程度，可以活组织检查4、双合诊 ：评估浸润癌的范围和深度第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则 以手术为主1、非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1） Ta、T1 期肿瘤：以经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt） 为主要手术方式 Tis

6、期肿瘤：分化不良，癌浸润时行膀胱全切术2、 肌层浸润性膀胱癌（T2、T3、T4） T2、T3期低级别、局限的肿瘤：TURBt或膀胱部分 切除 T3期高级别：根治性全膀胱切除术 T4期：失去手术机会第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤第3节 前列腺癌老年男性的常见病欧美发病率最高，在美国位于男性恶性肿瘤第1位亚洲发病率最低，在我国近年发病率呈升高的态势第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤病因可能与种族、遗传、环境、饮食结构、吸烟、肥胖和性激素等有关有家族发病倾向，且发病年龄较轻第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤病理 腺癌占98% 前列腺外周带是癌最常发生的部位 高级别前列腺上皮内瘤（HGPIN）：癌前期病变前列

7、腺癌组织学分级：5级10分制 Gleason 2-4分 分化良好 Gleason 5-7分 中等分化 Gleason 8-10分 分化差或未分化第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤附：前列腺癌分级（Gleason评分）3分2分4分5分部位：淋巴结和骨 肺、肝、膀胱和肾上腺等 血行转移 淋巴转移 直接侵犯邻近器官如精囊转移途径第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤临床分期（TNM分期） T1期 T1a 偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%，直肠指检正常 T1c 单纯PSA升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指检正常 T2期 T2a 肿瘤局限于单叶，并单叶1/2 T2c 肿瘤侵犯两叶，但局限于腺体内 T3期 T3a 肿瘤侵

8、犯并突破一叶或两叶包膜 T3b 肿瘤侵犯精囊。 T4期 肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和（或）盆壁T1期 T2期 T3期 T4期第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤临床表现发病年龄大多超过65岁，高发年龄70-74岁，50岁以下少见多数无明显临床症状，但可表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢或中断、排尿不尽、尿潴留、尿失禁等 血尿少见 晚期、转移症状：骨痛、脊髓压迫神经症状、病理性骨折、贫血、消瘦等第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤诊断要点1、直肠指检：前列腺结节，质硬2、血清前列腺特异性抗原（PSA）升高：4ng/ml3、超声引导下前列腺穿刺活检：病理诊断4、CT或MR：有助于临床

9、分期5、全身核素骨显像：有无骨转移病灶第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则依据病人的年龄、全身状况、病理分级和临床分期等 T1a：严密观察随访 T1b、T2：根治性前列腺切除 T3、T4：以内分泌治疗为主：去势+非类固醇类抗雄 激素 去势：双侧睾丸切除或促黄体释放激素类似 物（LHRH-A）缓释剂 抗雄激素：比卡鲁胺或氟硝丁酰胺 雌激素少用 磷酸雌二醇氮芥第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤放疗外照射： 适合于局部有扩散，尤其内分泌治疗无效者内照射：适合于T2以内，植入125I粒子化疗物理治疗 包括冷冻、高强度聚焦超声、射频消融第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤第4节 睾丸肿瘤睾丸肿瘤几乎都是恶性占全

10、身恶性肿瘤的1%青壮年常见的实体恶性肿瘤第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤病因 确切病因不清楚，但与隐睾有关，患病机会是正常睾丸的3-14倍第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤病理原发性睾丸肿瘤 生殖细胞（占90%-95%）精原细胞瘤胚胎癌畸胎瘤绒毛膜癌卵黄囊瘤 非生殖细胞（占5%-10%）间质细胞支持细胞淋巴转移（后腹膜）血行转移（肺、骨、肝）继发性睾丸肿瘤主要来自淋巴瘤及白血病等转移第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤临床表现 多发于20-40岁，以35-39岁发病率最高， 隐睾史1、睾丸肿胀或局部变硬、沉重2、坠胀或钝痛（较轻微）3、转移症状第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤诊断要点 体检： 睾丸增大或扪及

11、肿块、质硬、沉重，透光阴性 淋巴结转移病灶（腹部、锁骨上淋巴结） 辅助检查： 肿瘤标志物（AFP、-HCG等） 超声、CT、MR、胸部X线鉴别诊断 睾丸扭转、附睾炎、鞘膜积液、斜疝等第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则 根治性睾丸切除术精原细胞瘤：术后配合放疗或化疗胚胎癌、畸胎瘤：术后进一步行腹膜后淋巴结清除及化疗第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤第5节 阴茎癌 阴茎癌发病日趋减少，但在经济欠发达，卫生保健水平低的地区较常见第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤病因 大多发生于有包茎或包皮过长的病人。 人乳头状病毒（HPV）感染及吸烟可能是发病的重要因素 其它危险因素：阴茎损伤、紫外线照射、干燥性龟头炎

12、等第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤转移以淋巴转移为主 腹股沟、股部、髂淋巴结等血行转移 肺、肝、骨、脑等 鳞状细胞癌（绝大多数） 基底细胞癌 腺癌病理第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤临床表现 多见于40-60岁有包茎或包皮过长者 早期不易发现，包皮内可见到丘疹、疣状红斑或经久不愈溃疡等；包皮内硬块、血性或脓性分泌物流出。随病变发展，疼痛加剧，肿瘤突出包皮口 晚期呈菜花样、坏死、溃疡，渗出物恶臭。可侵犯阴茎、尿道海绵体，尿潴留或尿漏第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤诊断要点 诊断不困难，但延误较常见40岁以上有包茎或包皮过长者应警惕发生阴茎头肿物、包皮阴茎头炎、慢性溃疡、湿疹等经久不愈，有恶臭分泌物者应高度怀疑明确诊断可行活检（包括淋巴结）超声、CT或MR有助于临床分期第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤治疗原则 肿瘤较小、局限 包皮环切术、激光、放疗 肿瘤较大 阴茎部分切除术或全阴茎切除术 有淋巴结转