陈华高虹镇中心卫生院徐炳祥板桥镇中心卫生院汤懿板桥镇三口卫生院包起勇天目山镇中心卫生院吴洪於潜

1、 附件：临安市推行“社区慢性病防治首席管理医生制”工作实施方案一、指导思想以十八大精神为指导， 坚持民生导向和服务优先， 通过建立社区慢性病防治首席管理医生制度，努力转变医疗卫生服务模式，提升我市基层医疗卫生服务能力，提高人民群众的满意度。二、工作目标通过实施“社区慢性病防治首席管理医生制” ， 充分发挥辖区内市级医疗机构的优势， 建立帮扶指导工作机制， 架构起符合我市实际的新型医疗卫生服务模式， 提高基层医疗机构慢性病管理和诊治质量，缓解到大医院看病难、看病烦状况，实现“小病不出社区、大病不出市” ， 让人民群众看得上病，就近看得好病。2013 年以高血压、糖尿病防治为主。通过实施项目，提升

2、基层全科医生对高血压、 糖尿病防治和管理的能力， 促使病人下沉在基层，实现高血压、 糖尿病基层诊治率提高 5% 以上； 将“双向转诊”落到实处， 实现社区转诊率提高 5% 以上； 高血压、 糖尿病规范管理率和疾病控制率提高 5% 以上。三、实施内容（一）建立社区慢性病联合诊疗中心在 26 家卫生院（社区卫生服务中心）设立慢病联合诊疗中心， 选派市级协作医院的专家定期到联合诊疗中心开展慢性病诊治、带教及指导工作。社区慢性病联合诊疗中心要求为独立诊室， 放便群众； 有足够的面积便于开展诊治和带教工作， 基本设施完善； 并统一使用“社区慢性病联合诊疗中心”标识。（二）设立社区慢性病防治首席管理医生由

3、各基层医疗机构根据本机构全科医生的专业特长， 通过选拔或推荐出2-4名全科医生为本机构慢性病防治首席管理医生候选人。要求首席医生偏重于心血管专业 （高血压） 和内分泌专业（糖尿病）。候选人原则上要求中级职称以上、年龄在45 岁以下、从事社区慢性病管理三年以上，有较好的临床基础和较强的管理、沟通、协调能力，致力于基层慢性病管理者。社区慢性病防治首席管理医生要主持本机构慢性病联合诊疗中心日常工作， 落实上级医院指导专家， 安排好辖区慢性病人员就诊， 落实转诊工作； 负责本机构其他慢性病管理人员的培训和指导工作；参与本机构慢性病管理人员规范随访、 管理。 经培训考核能胜任本职工作的社区慢性性病防治首

4、席管理医生可按团队长岗位进行绩效考核。（三）组建市级慢性病联合诊疗中心专家组1. 四家市级医院分别选派心血管科医生和内分泌科医生3-5名，作为慢性病联合诊疗中心的专家组成员。原则上要求副高级职称以上、有较广的知识面、较强的沟通能力和丰富的带教经验， 具有良好的医德医风并熟悉和热爱基层卫生工作。.专家职责：定期到结对的慢性病联合诊疗中心坐诊，每月 不少于1次。带教社区慢性病防治首席管理医生，不定期（每年至少6次）对其他慢性病管理人员进行培训，指导该机构慢性病 管理工作，协助落实双向转诊工作。.工作流程：基层医疗机构筛查由需要上级专家诊治或指导的患者，经预约到联合诊疗中心由上级专家进行诊治。对于可

5、以继续留在基层医疗机构治疗的患者，由社区慢性病首席管理医生落实好专家的治疗方案， 安排好追踪随访工作， 必要时预约下次 联合诊疗时间。对于需要转上级医疗机构诊治的患者，由社区慢病首席管理医生负责预约转诊。慢性病联合诊疗中心日常工作流程图继续社区诊治转 协作 疗基层医疗机构筛选联合诊疗中心（四）建立慢性病防治首席管理医生培训、考核制度开展高血压、糖尿病防治首席管理医生培训。 通过理论和临床实践的培训， 使首席管理医生建立整体的临床思维模式， 进一步扎实基础理论、 基本技能，提高临床实践能力， 掌握常见慢性病防治指南，提高慢性病防治（管理）能力。各中心推荐的候选人均需参加市级理论培训，经考核合格的

6、聘为首席管理医生。市级组织的理论培训时间和内容另行通知。开展项目中期考核评估。 市卫生局每月对首席管理医生工作开展情况进行督导和反馈， 7 月份对辖区内高血压、糖尿病规范管理率、血压、血糖控制率开展评估，针对评估中存在的不足安排再次培训学习，提升服务能力。开展项目年度考核评估。 原则上 12 月份组织项目年度考核评估，并总结经验，进一步完善实施方案。四、工作安排（一）项目准备、启动阶段（ 2-3 月份） ： 拟定实施方案，并组织相关人员研究完善实施方案。 做好首席管理医生人选上报及协作医院结对工作。（二）项目实施阶段（ 4-12 月份） ： 4 月全面启动“社区慢性病防治首席管理医生制” ，

7、并在实施过程中不断完善。 7 月和 12 月分别进行半年度和年度评估考核。五、保障措施（一）加强领导，成立组织。 成立市“社区慢性病防治首席 管理医生制”工作领导小组。余福友副局长任组长，医政科科长、疾控科科长、 市疾控中心副主任、 市级医院分管院长和疾控中心慢性病管理业务负责人为成员。 下设领导小组办公室， 办公室设在局疾控科， 全面负责项目的组织实施、 协调和考核评估工作 （见 附件 1 ） 。成立市“社区慢性病防治首席管理医生制”专家组（见附件2 ） ， 临安市人民医院王卫国副主任医师和蓝丰华副主任医师分别为临安市糖尿病、 高血压市级专家组组长， 市级医院其他相关专家为组员， 负责首席管

8、理医生培训， 指导社区慢性病联合诊疗中心开展工作。（二）分工协作，明确职责。 卫生局疾控科负责制定“社区慢性病防治首席管理医生制实施方案” ， 组织市级医院和镇 （街道）首席管理医生参加杭州市组织的培训， 对项目实施情况进行半年度和年度评估考核。卫生局医政科协助做好市级专家的确定， 协助做好对市级专家坐诊、带教情况的督导。市疾病控制中心负责做好对基层医疗机构高血压、 糖尿病随访和管理的技术培训和指导，参与项目的半年度和年度评估。各市级医院要明确负责人， 落实专家， 与基层医疗机构共同制定实施措施，做好组织协调和工作经费保障工作。各镇（街道）卫生院负责建立慢性病联合诊疗门诊， 安排好本单位首席管

9、理医生与市级专家的对接， 做好辖区内慢性病病人的预约诊疗和后续管理工作。（三）狠抓落实，务求实效。 各医疗卫生单位要明确职责任务，把“社区慢性病防治首席管理医生制”的实施作为抓医疗质量、抓服务规范的有效载体， 与机构日常工作紧密结合，做到不走形式，注重实效。要认真落实好相关工作， 确保项目涉及到的工作时间、 工作地点和管理人员的落实， 力争使慢性病的规范管理率、 疾病控制率有提升， 人民群众满意度和全科医生慢性病管理能力有提升。（四）广泛宣传、强化考核。 要加大项目宣传，让各级医务人员、 社区居民知悉本项目并主动参与， 做到慢性常见病防治工作下沉在基层， 切实让人民群众感受到转变医疗服务模式带

10、来的便捷。要加大考核评估，注重绩效。 对于经过培训到岗的首席管理医生，能认真履行工作职责的， 各医疗机构在绩效考核、 晋升职称、外出学习、进修等方面应给予优先考虑。市卫生局将分别在 2013 年 7 月、 12 月进行半年度和年度评估考核，考核情况将作为 2013 年下拨相关补助经费的依据之一。附件： 1.临安市“社 区慢 性病防治首席管理医生制 ”工 作领导小组. 临安市“社区慢性病防治首席管理医生制”专家组.临安市 “社 区慢性病防治首席管理医生制 ”专 家协作安排表附件 2： 附件 1： 临安市“社区慢性病防治首席管理医生制”工作领导小组组 长：余福友成 员：余建林沈海平许向军王建江吴土

11、法 陈小杰葛忠军单宇敏下设办公室。办公室设在局疾控科，余建林任办公室主任。临安市“社区慢性病防治首席管理医生制”专家组高血压组组 长：王卫国成 员：孙曙平钟永舫叶长青吴学茂吴 江储凌伟 邵国锐童晓峰徐新平钟金法糖尿病组组 长：蓝丰华成 员：王 瑾 吴剑波 郑卫东 附件3:一9临安市“社区慢性病防治首席管理医生制”专家协作安排表市级医院市级专家协作卫生院（社区卫生服务中心）卫生院联系人姓名职称临安市 人民医院王卫国副主任医师锦城街道社区卫生服务中心金描宏蓝丰华副主任医师锦南街道社区卫生服务中心张洲孙曙平主治医师青山湖街道社区卫生服务中心水英强青山湖街道横皈社区卫生服务中心卢军玲珑街道社区卫生服务中心胡忠军太湖源镇中心卫生院陈华高虹镇中心卫生院徐炳祥临安市 中医院钟永舫主治医师锦城街道社区卫生服务中心金描宏王瑾主治医师专题南街道社区卫生服务中心张洲叶长青主治医师青山湖街道社区卫生服务中心水英强青山湖街道横皈社区卫生服务中心卢军玲珑街道社区卫生服务中心胡忠军太湖源镇中心卫生院陈华高虹镇中心卫生院徐炳祥板桥镇中心卫生院汤懿板桥镇三口卫生院包起勇天目山镇中心卫生院吴洪於潜人民 医院吴剑波副主任医师於潜镇中心卫生院陈江法吴学茂副主任医师潜川镇中心卫生院潘关潮吴江主治医师天目山镇西天目卫生院陈建光潜川镇乐平卫生院汪利建