九版传染病学配套教学课件病毒性传染病

1、第1页，共669页。传染病学(第9版)配套课件“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十三五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编 李兰娟/任红第2页，共669页。第2章 病毒性传染病授课人：XX XX 凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。 -孙思邈传染病学(第9版)第3页，共669页。一、病毒性肝炎二、肠道病毒感染三、流行性感冒病毒感染四、麻疹五、水痘和带状疱疹七、肾综合征出血热六、流行性腮腺炎目 录第4页，共669页。八、流行性乙型脑炎九、登革热十、传染性单核细胞增多症十一

2、、巨细胞病毒感染十二、狂犬病 十四、传染性非典型肺炎十三、艾滋病目 录十五、发热伴血小板减少综合征-新型布尼亚病毒感染 第5页，共669页。第一节 病毒性肝炎第6页，共669页。一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制五、病理生理第7页，共669页。六、临床表现七、实验室及其他检查八、诊断和鉴别诊断九、治疗十、预防第8页，共669页。病毒性肝炎 Hepatitis virus 甲型肝炎病毒 Hepatitis A virus，HAV乙型肝炎病毒 Hepatitis B virus，HBV丙型肝炎病毒 Hepatitis C virus，HCV丁型肝炎病毒 Hepatitis D virus，

3、HDV戊型肝炎病毒 Hepatitis E virus，HEV肝硬化 Liver cirrhosis肝衰竭 Liver failure 重点词汇中英对照及缩写第9页，共669页。概 述一第10页，共669页。（一）由多种嗜肝肝炎病毒引起的，以肝脏病变为主的全身性疾病。（二）按病原学分类，目前已经确定的有甲、乙、丙、丁、戊型。（三）除外HBV为DNA病毒，其余四型均为RNA病毒。（四）甲、戊型肝炎病毒主要经粪-口传播；乙、丙和丁型肝炎病毒主要经血液、体液等胃肠外途径传播。第11页，共669页。（五）临床上以乏力、食欲不振、肝肿大和肝功能异常为其特点，部分病例出现黄疸。（六）甲、戊型肝炎病毒感染呈

4、急性过程，但乙、丙、丁型可转化为慢性感染，发展为肝硬化并与肝细胞癌的发生密切相关。（七）治疗上采取对症支持基础上的综合措施。（八）规范的甲型、乙型和戊型疫苗接种可有效预防疾病。第12页，共669页。病原学二第13页，共669页。1.微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒。2.球形，内含单股线状RNA，无包膜，32壳粒组成20面对称体颗粒。 3.只有1个抗原抗体系统（1）抗-HAV IgM感染后早期产生，近期感染的标志，一般持续812周。（2）抗-HAV IgG 保护性抗体，既往感染或免疫接种后标志。4.抵抗力较强：耐酸、碱；在贝壳类动物、水中能生存数月；1001分钟能使之灭活，对紫外线、氯、甲醛敏感

5、。（一）HAV 甲型肝炎病毒结构模式图第14页，共669页。1.嗜肝DNA病毒科，正嗜肝DNA病毒属2.HBV的三种形态Dane颗粒（完整病毒，唯一具感染性）。3.抵抗力很强（1） 对热、低温、干燥、紫外线及常用消毒剂 均能耐受。（2） 10010分钟、高压蒸气、0.2新洁尔灭、 0.5过氧乙酸可被灭活。电子显微镜下的三种颗粒（二）HBV第15页，共669页。4.Dane颗粒直径42nm，由包膜与核心组成（1）包膜内含HBsAg、糖蛋白与细胞脂质（2）核心内含环状双股DNA、DNA聚合酶和核心抗原（二）HBV乙型肝炎病毒结构模式图第16页，共669页。（3）由不完全的环状双链DNA组成（4）四

6、个开放读码框及其编码蛋白：S区：前S1、S2蛋白、HBsAgC区：HBeAg、HBcAgP区：DNA聚合酶，DNA复制X区：X蛋白（5）分AI基因型，中国最常见的是B和C型（二）HBV HBV DNA基因结构图第17页，共669页。HBV在肝细胞中复制周期图第18页，共669页。 （6）HBsAg与抗-HBs HBsAg：感染后12周出现，急性感染持续16周，可长达20周，慢性感染持续存在多年或终生抗-HBs：保护性抗体，急性感染恢复期出现，持续时间长 （7）HBeAg与抗-HBeHBeAg ：免疫耐受因子，HBV复制活跃指标之一抗-HBe：HBeAg转阴后出现，可长期存在 （8）HBcAg与

7、抗-HBcHBcAg：HBV复制活跃指标之一抗-HBc：IgM型阳性提示急性期或慢性肝炎急性发作，IgG型在感染后持续阳性（二）HBV 第19页，共669页。 （9）HBV DNA 是HBV感染最直接、特异、灵敏指标 病毒复制和具有传染性的直接标志 （10）cccDNA 目前无药物能清除该结构是乙肝复发的根源 （11）HBV DNA多聚酶（HBV DNAP）具有反转录酶活性活力是判断病毒复制、传染性高低的指标之一（二）HBV 第20页，共669页。1.黄病毒科，丙型肝炎病毒属2.球形颗粒，核心核壳蛋白包被内含单股正链RNA基因组（三）HCV HCV 结构图第21页，共669页。3.编码区: 编

8、码多聚蛋白前体，进而裂解成各种病毒蛋白4.非编码区（1）5NCR：基因组中最为保守的区段，作为HCV基因诊断的靶位点。（2）3NCR：对维持HCV RNA结构稳定性及病毒蛋白翻译有重要功能。（三）HCV HCV RNA基因结构示意图第22页，共669页。我国以1型为主5.HCV基因分型（三）HCV 第23页，共669页。6.抗原抗体系统 （1）HCV Ag与抗HCV HCVAg：HCV现症感染标志;抗-HCV：非保护性抗体，IgM型在发病后即可检测到，一般持续13个月。若持续阳性提示病毒持续复制，易转为慢性；IgG型可长时间存在，提示感染慢性化。 （2）HCV RNA病毒感染和复制的直接标志；

9、定量可助于了解病毒复制水平、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。（三）HCV 第24页，共669页。第25页，共669页。1.单链环状闭合负链RNA病毒（1）一种缺陷病毒HDV RNA单链能自行复制；但需要HBV的辅助才能进行病毒颗粒的装配、释放、表达抗原及引起肝损害。（2）可和HBV同时感染(co-infection)或者重叠感染(super-infection)（3）病毒标志：HDAg，抗-HD，HDV RNA（四）HDV丁型肝炎病毒结构模式图第26页，共669页。1.单股正链RNA病毒 （1）呈球状，无包膜，表面不规则，直径2734nm，肝细胞内复制后经胆汁排出。 （2）病毒标志：HEV RN

10、A：发病早期短时间存在于粪便和血液；抗-HEV IgM：发病初期产生，阳性提示近期感染，多数3个月内转阴；抗-HEV IgG：急性期滴度高，恢复期滴度下降，可持续数月至数年。 （四）HEVHEV 病毒颗粒电镜图第27页，共669页。流 行 病 学三第28页，共669页。1.传染源：隐性感染者、急性期患者（起病前2周至ALT高峰期后1周，传染性最强）。2.传播途径：粪-口途径，可散发或流行。3.人群易感性：普遍易感，抗-HAV-IgG具保护性且可维持终生。4.流行特征 （1）与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关。 （2）水源、食物被污染可呈爆发流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行，主要因食用

11、受HAV污染的毛蚶引起。（一）甲型肝炎 第29页，共669页。1.传染源：急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者。2.传播途径：（1） 经血传播：输血和血制品、不洁注射、血透、手术、针刺等。（2） 经体液传播：唾液、精液、阴道分泌物、 汗液、乳汁等（日常生活密切接触）。（3） 母婴传播：我国目前最主要传播途径。 可宫内妊娠、围产期和分娩后传播。（二）乙型肝炎 第30页，共669页。3.人群易感性 ：抗HBs阴性者均易感高危人群包括：HBsAg阳性母亲的新生儿、反复使用血制品者、静脉药瘾者、血液透析患者、多个性伴侣。4.流行特征：感染、发病无明显季节，但是（1）与年龄、性别有关：随着年龄的增长，

12、HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。（2）以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。（3）全球分布、流行区与原发性肝细胞癌高发区往往重叠，前者是后者的高危因素。（二）乙型肝炎第31页，共669页。1.传染源：急性、慢性患者和无症状病毒携带者。2.传播途径：（1）经血传播：输血、血制品及不洁针刺、注射是最重要途径。（2）器官移植、血液透析及生活密切接触。3.人群易感性 ：普遍易感，因抗体无保护性。高危人群包括：HCV(+)母亲的新生儿、反复使用血制品者、静脉药瘾者、 血液透析患者。4.流行特征：全球分布，无明显地理界限。（三）丙型肝炎第32页，共66

13、9页。1.传染源：急性、慢性患者和HDV/ HBV病毒携带者2.传播途径：类似乙型肝炎3.人群易感性 ：普遍易感，因抗体无保护性（1）共同感染：指未受HBV感染的个体同时感染HBV和HDV （2）重叠感染：指个体在慢性HBV感染的基础上感染HDV4.流行特征：全球分布，以散发性为主（四）丁型肝炎第33页，共669页。1.传染源：患者及隐性感染者；动物（家猪、羊等）也是重要的传染源和HEV贮存宿主。 2.传播途径：经粪口传播是最主要的传播途径。胃肠道以外的途径少见，尚未有经性接触或母婴之间垂直传播的病例报告。 3.人群易感性 ：普遍易感，IgG型抗体有保护性但持续往往短于1年。 （1）隐性感染多

14、见，显性感染主要见于成年人。 （2）妊娠晚期孕妇或原有慢性HBV感染基础上感染HEV，病死率较高。4.流行特征：冬、春季高峰，流行多因粪便污染水源，散发因不洁食物。（五）戊型肝炎第34页，共669页。发 病 机 制四第35页，共669页。1.HAV：经消化道血流（病毒血症）肝细胞内增殖经胆汁排入肠道经粪便排出2.疾病早期HAV大量增殖，直接使肝细胞破坏3.免疫起重要作用：细胞、体液免疫导致肝细胞变性、坏死（一）甲型肝炎 第36页，共669页。（二）乙型肝炎1.HBV感染的自然史第37页，共669页。2.免疫应答介导病理损伤起最重要作用（1）免疫应答水平与临床疾病谱相关，受性别、年龄、宿主免疫状

15、态等影响免疫反应过强可导致肝细胞大量炎症坏死适当的免疫应答可以清除病毒婴幼儿期感染HBV可出现免疫耐受状态，感染慢性化免疫明显低下者可发生HBV再激活（2）HBV急性感染：病毒经皮肤黏膜血流肝脏及其他器官内复制重返血流作用于免疫系统引起细胞/体液免疫病毒被清除（3）HBV慢性感染：细胞/体液免疫应答病毒长期人体内持续存在和复制增殖（二）乙型肝炎 第38页，共669页。（二）乙型肝炎 HBV人体内复制及免疫机制模式图第39页，共669页。慢性HBV DNA感染自然史分期第40页，共669页。HBV相关重型肝炎不同时相及机制第41页，共669页。1.机制（1）HCV的直接细胞杀伤作用和细胞凋亡（2

16、）宿主免疫介导：肝内以CD8+攻击HCV感染的肝细胞（3）自身免疫：HCV感染者血清中常可检出多种自身抗体（4）HCV RNA很少发生自发清除：慢性化率达60%85%。与乙肝相反，年轻患者慢性化率较低，20岁以下者约为30%而40岁患者高达76%复制过程中依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，使得HCV高变异性，逃避宿主免疫监视HCV血液中滴度低及免疫原性弱HCV对肝外细胞泛嗜性成为反复感染肝细胞来源（三）丙型肝炎 第42页，共669页。HCV感染后自然史第43页，共669页。1.宿主免疫应答介导的肝细胞损伤起主要作用。2.病毒复制过程及其表达产物对肝细胞直接损伤作用尚待于进一步证实。 （四）

17、丁型肝炎和戊型肝炎第44页，共669页。病 理 生 理五41第45页，共669页。（一）主要病理改变1.弥漫性肝细胞变性、坏死2.炎症细胞浸润3.肝细胞内及毛细胆管内瘀胆 4.弥漫性或局灶性细胞增殖5.汇管区改变及纤维化6.假小叶形成仅凭肝脏大体病理不能区分五型肝炎！第46页，共669页。慢性肝炎分级、分期标准炎症活动度（G）纤维化程度（S）级汇管区及周围小叶期纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点、灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸性小体2汇管区周围纤维化，纤维隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小

18、叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，见小叶坏死4早期肝硬化第47页，共669页。（二）主要病理生理改变1.黄疸：肝细胞性兼胆汁淤积性2.出血：凝血因子合成减少；血小板质、量下降；DIC3.肝性脑病：血氨及其他毒性物质潴留；芳香族氨基酸与支链氨基酸比例失衡假性神经递质假说4.肝肾综合征：内毒素血症；有效血循环量减少等导致有效肾滤过下降5.腹水：门脉高压；水钠潴留（醛固酮分泌增多，利钠激素减少）；低蛋白血症；淋巴液生成增多6.肝肺综合征：内毒素血症；肺动-静脉分流第48页，共669页。临 床 表 现六第49页，共669页。甲型：4周 （26周 ）乙型：3个月 （16个月 ）丙型：40天（2周

19、6个月 ）丁型：420周（现仍未完全明确）戊型：6周 （29周 ）不同病原体所致肝炎，临床表现及结局有差异（一）潜伏期第50页，共669页。1.急性肝炎：急性黄疸型；急性无黄疸型（临床多见）2.慢性肝炎：轻、中、重度、无症状携带者3.肝衰竭：急性、亚急性、慢加急性、慢性4.肝炎肝硬化：静止期、活动期，代偿期、失代偿期5.淤胆型肝炎受感染者体内病毒血症持续时间超过6个月，为慢性感染。（二）临床类型第51页，共669页。临床分三期，黄疸前期易误诊为上呼吸道感、急性胃肠炎！（1）黄疸前期：持续 57天，尿黄如红茶，伴发热、畏寒、乏力、纳差等。（2）黄疸期：持续26周纳差症状好转及热退；尿黄色加深，出

20、现皮肤巩膜黄染且程度13周内达高峰；肝脾肿大、压痛，可伴梗阻性黄疸表现如皮肤瘙痒、大便色变浅。（3）恢复期：持续24个月，平均1个月。上述症状、体征减轻至消失；肝功能恢复；肝脾回缩至正常。1.急性肝炎第52页，共669页。各型肝炎病毒急性感染的临床表现特点（1）甲型肝炎：儿童多见，隐性感染占大多数，总体病情较轻，病死率低。（2）乙型肝炎：结局与感染年龄密切相关， 病情程度变化较大。（3）丙型肝炎：症状和肝功能异常轻但慢性化率高。（4）戊型肝炎：儿童期感染多表现为亚临床状态，显性感染以成人多见； 发生于妊娠晚期孕妇、老年者或慢性乙肝基础上，病情相对较重易肝衰竭。1.急性肝炎第53页，共669页。

21、见于HBV、HCV、HDV感染，临床分轻、中、重度慢性肝炎的实验室检测异常程度参考指标2.慢性肝炎项目轻度中度重度ALT/AST （IU/L）正常3倍正常3倍正常3倍胆红素 （mol/L）正常2倍正常25倍正常5倍白蛋白 （g/L）35323532A/G1.41.01.41.0电泳球蛋白 （EP，%）21212626凝血酶原活动度 （PTA，%）7060704060胆碱酯酶 （U/L）5400450054004500第54页，共669页。浓茶样尿蜘蛛痣：动脉性蜘蛛痣，痣体旁有放射状排列的毛细血管扩张2.慢性肝炎常见体征肝掌：手掌面的两侧大、小鱼际和指尖呈粉红色斑点和斑块男性乳房发育重度皮肤、巩

22、膜黄染第55页，共669页。分期：静止期（无肝炎活动）；活动期（有肝炎活动）代偿期与失代偿期的诊断要点3.肝炎肝硬化代偿期失代偿期Child-Pugh AChild-PughB、C有门脉高压征但无食管、胃底静脉曲张出血有门脉高压征、食管、胃底静脉曲张或破裂出血脾功能亢进脾功能亢进ALB35g/L，TBil60%ALB35g/L，A/G35mol/L，PTA60无腹水、肝性脑病可有腹水、肝性脑病其他常见并发症：原发性腹膜炎、胆道感染、肝肾综合征、水电解质紊乱及酸碱失衡、原发性肝癌等。第56页，共669页。腹部膨隆呈蛙状腹，腹壁静脉曲张，脐窝变平3.肝炎肝硬化常见体征（在慢性肝炎体征之上增加）：黄

23、色澄清腹腔积液手臂瘀点、瘀斑第57页，共669页。常见诱因：重叠感染其他肝炎病毒；嗜酒；使用损肝药物；起病后未有适当休息或不及时治疗；合并细菌感染等。诊断标准:急 性：急性起病，2周内出现以度以上肝性脑病为特征的肝衰竭表现。亚 急 性：急性起病，15天26周出现肝衰竭表现。慢加急性：在慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭。慢 性：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退所致的以腹水或门脉高压、凝血障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。4.肝衰竭第58页，共669页。4.肝衰竭项目早期中期晚期乏力及消化道症状严重严重严重TBil（mol）171171171PTA（%）402030 20肝性脑病无度以上

24、度以上其他无腹水明显腹水难治并发症*肝衰竭主要临床表现和分期诊断标准 *包括：中毒性鼓肠、严重多部位多重感染、出血、肝肾综合征、肝肺综合征等。第59页，共669页。4.肝衰竭分期 神经精神表现 体征1期（前驱期） 轻度无 2期（昏迷前期） 精神错乱 扑翼样震颤阳性，意识模糊， 肌张力、腱反射减弱3期（昏睡期）昏睡 偶有扑翼样震颤 4期（昏迷期）昏迷反射消失肝性脑病分期肝性脑病4期第60页，共669页。其他并发症：1. 肝细胞癌：在我国，慢性HBV、HCV感染是肝细胞癌的两大主要诱因。2. 肝外并发症：肝源性糖尿病；HBV或HCV相关性肾炎等。特殊人群肝炎：1. 小儿：隐性感染多见，易成为慢性H

25、BV无症状携带者。2. 孕妇：症状明显，易产后大出血、DIC，导致肝衰竭比例和病死率均高。致畸形、流产、早产、死胎和病毒母婴传播。3. 老年：黄疸发生率高且程度深，持续时间长；病情进展快，合并症及并发症多致病死率高。其他第61页，共669页。实验室及其他检查七58第62页，共669页。血清酶学: ALT，AST，GGT，ALP，CHE血清蛋白: ALB，GLB，AFP血清和尿胆色素：胆红素、尿胆红素、尿胆原凝血功能：凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度（PTA）血氨、血糖、血脂（一）肝功能检查主要项目（非特异性）第63页，共669页。甲型肝炎1.抗-HAV IgM：感染早期产生，一般持续812

26、周，少数可延续6个月左右。2.抗-HAV IgG：保护性抗体，既往感染或免疫接种后标志，可长期持续存在。3.感染早期粪检HAV RNA颗粒（非常规检测项目）乙型肝炎1. HBV DNA肝组织：原位PCR法检测HBV DNA 血清定量检测：诊断；评估HBV复制水平、治疗选择、疗效判定及预后都有十分重要意义（二）肝炎病毒标记物检测第64页，共669页。HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe 抗-HBc 临床意义-+-接种乙肝疫苗产生的保护性抗体-+-+既往HBV感染，病毒已清除，有保护力+-+-+HBV现症感染、病毒复制活跃和传染性强+-+常提示慢性感染和病毒复制相对减少，但不排除部分为HBV前

27、C区变异，病毒复制仍然活跃，应联合检测HBV DNA定量-+既往感染过HBV但未产生有效保护抗体；但不排除低滴度HBV感染，应联合检测HBV DNA定量-+既往感染过HBV，病毒已清除；或低滴度HBV现症感染，应联合检测HBV DNA定量鉴别乙肝两对半的临床意义第65页，共669页。丙型肝炎1. HCV RNA（PCR），抗-HCV IgM、IgG阳性提示现症感染2. 基因分型：目前临床以Simmonds分16型，有助于制定抗病毒治疗方案丁型肝炎：HD Ag 、抗-HDV IgM、IgG现症感染标志戊型肝炎1. 抗-HEV IgM，IgG：双阳性有助近期感染诊断，单IgG阳性可见于既往感染2.

28、 HEV RNA：血液/粪便中检出提示现症感染（二）肝炎病毒标记物检测第66页，共669页。临床上，常在B超或CT引导下行肝组织活检术，对诊断和鉴别诊断有重要意义。病理是诊断肝脏病变性质、程度和评价治疗效果的金标准。属有创检查：对操作者技术和设备都有一定要求，多种禁忌证包括： 晚期肝硬化、深度黄疸、明显凝血障碍等。因此限制了本项目的开展。（三）肝组织活检病理检查第67页，共669页。对肝脏形态、病变程度、肝内病灶性质的诊断及鉴别诊断 常用：彩超、CT、MRI、Fibrocan、Fibrotouch等（四）影像学检查超声：慢性肝炎CT：肝硬化第68页，共669页。诊 断 和 鉴 别 诊 断八第6

29、9页，共669页。1.流行病学资料：潜伏期处疫区；有合适的传播途径2.临床表现、影像学符合某一临床类型：急性、慢性、肝衰竭、肝硬化或淤胆型肝炎3.病原学诊断：以下病毒标志物由阴性转阳性甲肝：抗-HAV IgM阳性乙肝：HBsAg或HBV DNA阳性丙肝：抗-HCV阳性，HCV RNA阳性丁肝：HDAg、HDV RNA阳性，抗-HD IgM 或IgG 阳性戊肝：抗-HEV IgM及抗-HEV IgG阳性、HEV RNA阳性（一）诊断第70页，共669页。1.抓住最突出的两个特点鉴别：肝功能损害、黄疸查因2.黄疸：肝细胞性黄疸；溶血性黄疸；肝外梗阻性黄疸3.其他原因引起的肝炎其他病毒或寄生虫感染引

30、起的肝炎感染中毒性肝炎药物性肝损害酒精性肝病遗传代谢性肝病脂肪肝/ 妊娠期急性脂肪肝（二）鉴别诊断第71页，共669页。治 疗九68第72页，共669页。急性肝炎：1. 不主张抗病毒治疗2. 加强休息、低脂易消化饮食和对症支持治疗为主淤胆型肝炎：1. 以护肝、利胆等对症支持治疗为主2. 可短程使用肾上腺皮质激素，2周后如血清胆红素显著下降，则逐步减量至停，需要注意激素的副作用（一）不同临床类型第73页，共669页。慢性病毒性肝炎： 1. 长期治疗目标预防肝功能失代偿，减缓或预防向肝硬化和肝癌进展，延长生存时间提高生活质量并最终清除病毒 2. 短期治疗目标（治疗终点）持续抑制病毒，ALT正常，组

31、织学改善；对于HBeAg阳性乙肝，达到HBeAg血清转换 3. 抗病毒治疗是慢性乙肝、丙肝治疗的关键影响抗病毒疗效的主要因素：病毒的载量、基因型和准种、病毒变异（包括耐药变异）机体免疫状态、依从性药物的类型、剂量、疗程（一）不同临床类型第74页，共669页。一般治疗：1. 合理休息、饮食、保持心理平衡2. 注意隔离期限及隔离方式对症治疗：1. 非特异性护肝药：维生素B族、还原型谷胱甘肽、葡醛内酯等2. 降酶药：甘草酸类、联苯双酯、垂盆草等 3. 利胆药：熊去氧胆酸、茴二流片、曲匹布通等4. 抗肝纤维药：丹参、鳖甲等（二）肝炎治疗的一般措施第75页，共669页。适应证： 1. HBV复制活跃:

32、HBeAg阳性，HBV DNA105IU/ml； HBeAg阴性，HBV DNA104IU/ml。 2. 肝炎反复活动：ALT大于2倍正常值上限或持续升高；或肝活检炎症G2和或纤维化S2。 3. 不主张处在“慢性HBV携带状态”接受抗病毒治疗，现有抗病毒药物均疗效欠佳且停药后易复发。（三）慢性乙型肝炎抗病毒治疗第76页，共669页。抗HBV治疗主要药物机制示意图核苷（酸）类似物作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。诱导宿主产生细胞因子，在多个环节抑制病毒复制。第77页，共669页。干扰素类（IFN）：普通-干扰素 、聚乙

33、二醇干扰素适应证：ALT在正常上限1.510倍；病毒复制达到一定水平；胆红素在正常上限2倍以内。禁忌证：肝功能异常超上述范围、肝硬化失代偿、肝衰竭、自身免疫疾病、精神病等。疗程：根据病情、治疗后病毒学应答和药物副作用决定。 副作用：流感样症状、脱发、WBC及PLT下降、忧虑、诱发或加重自身免疫疾病和糖尿病等。（三）慢性乙型肝炎抗病毒治疗第78页，共669页。核苷（酸）类似物（nucleotide analogues，NAs）：已经上市：恩替卡韦（entecavir）；替诺福韦（tenofovir disoproxil）；替比夫定 （telbivudine）； 阿德福韦酯 （adefovir d

34、ipivoxil）；拉米夫定（lamivudine）；恩曲他滨（emtricitabine）； 丙酚替诺福韦二磷酸盐（tenofovir alafenamide fumarate）适应证：适用干扰素者均适用；不适用干扰素但需抗病毒治疗者（如肝硬化失代偿、肝衰竭）疗程：高度个体化，多数需数年甚至终生，停药需慎重副作用：血清CK升高；肾损害、范可尼综合征、极少数可发生乳酸血症、肌炎等注意事项： 患者或其法定监护人签署知情同意，且患者依从性要好； 肝硬化、因为移植、恶性肿瘤等疾病需长期免疫抑制剂、化疗患者不宜停药；治疗过程中病毒可能出现耐药变异，导致HBV复制，肝炎再活动；长期规范复查肝、肾功能、H

35、BV血清标志物、血磷、钙、CK、AFP、B超等。（三）慢性乙型肝炎抗病毒治疗第79页，共669页。1.适应证：HCV RNA阳性2.PR方案方案：干扰素+利巴韦林 单用干扰素（有利巴韦林的禁忌证或不能耐受）疗程：48周（HCV基因1型、4型）；24周（HCV基因2型、3型） 影响疗效因素：病毒载量及基因分型、宿主IL-28B基因多态性、免疫状态、疗程、利巴韦林的用量等。 （四）丙型肝炎抗病毒治疗由于PR方案的适用范围窄、疗效有限和副作用多，正被DAA取代。第80页，共669页。3.直接抗病毒药物（directly acting antivirals，DAAs）HCV RNA阴转率超90%，影响

36、疗效因素包括HCV基因型、方案、疗程等包括：单药、复合剂型，部分药物已经在中国上市NS3/4A蛋白酶抑制剂（不能用于失代偿期肝硬化患者） ：simeprevir（SMV）、asunaprevir（ASV）等；NS5A抑制剂：daclatasvir（DCV）、ledipasvir（LDV）、elbasvir（EBR）等；NS5B聚合酶核苷类似物抑制剂：sofosbuvir（SOF）NS5B聚合酶非核苷类似物抑制剂：dasabuvir（DSV）副作用：应注意与其他药物同时使用所产生的药物相互作用（DDI） 慢性丙肝的治愈成为现实，具里程碑意义！（四）丙型肝炎抗病毒治疗第81页，共669页。初治及既

37、往PR治疗失败的无肝硬化的治疗方案治疗方案GT1aGT1bGT2GT3GT4GT5/6无干扰素DCV+ASVNA24WNANANANADCV+SOF12W12W12W12W12WSOF+RBVNA12W12WNANASOF/LDV812WNANA12W12WOBV/PTV/r+Dasabuvir12W+RBV12WNANANANAOBV/PTV/rNANANA12W+RBVNASOF+SMV12WNANA12WNA含干扰素PR48或72W24或48W24或48W48或72W48或72WPR+SMV12W。初治/复发再单独应用PR 12W（总疗程24W）；既往部分应答或无应答者应治疗另36周（总

38、疗程48周）NANA同GT1型NAPR+SOF12W12W12W12W12W第82页，共669页。初治及既往PR治疗失败的肝硬化的治疗方案治疗方案GT1aGT1bGT2GT3GT4GT5/6无干扰素DCV+ASVNA24WNANANANADCV+SOF12W+RBV或24W12W24W+RBV12W+RBV或24WSOF+RBVNA1620WNANANASOF/LDV12W+RBV或24WRBV（有疗效预测不佳因素）NANA同GT1OBV/PTV/r+Dasabuvir24W+RBV12W+RBVNANANANAOBV/PTV/rNANANA24W+RBVNASOF+SMV12W+RBV或24

39、WNANA12W+RBV或24WNA含干扰素PR+SOF12W12W12W12W12WPR+SMV12W。初治/复发再单独应用PR 12W（总疗程24W）；既往部分应答或无应答者应治疗另36周（总疗程48周）NANA同GT1型NA第83页，共669页。一般治疗和支持治疗1. 绝对卧床休息 2. 低蛋白饮食、维生素及电解质补充，保持大便通畅3. 输注血浆、白蛋白抗病毒治疗：病毒定量检测阳性患者尽早开始有助提高生存率1. 不适宜使用干扰素2. HBV DNA定量阳性者使用NAs；HCV RNA定量阳性者使用DAA3. 肝移植患者不论病毒定量水平，都需抗病毒（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施第84页，共6

40、69页。防治并发症1. 肝性脑病机制和治疗（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施氨中毒学说氨基酸失平衡 BCAA/AAA=（33.5）1假性神经递质： 苯乙醇胺、 章胺V-氨基丁酸（BZ受体）脑水肿低蛋白饮食：蛋白质摄入量0.5/（ kgd ） 抑制肠道细菌：口服氟哌酸 酸化和保持大便通畅：口服乳果糖浆 中和血氨：乙酰谷酰胺、门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠肝安左旋多巴吸氧、脱水（甘露醇、甘油）、人工肝支持治疗第85页，共669页。2. 出血的机制和治疗（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施 血管因素：胃肠黏膜充血、渗血静脉破裂出血 血小板因素：功能减低、 数量减少 凝血功能障碍：凝血因子减少、DIC禁食、垂体后叶素或生

41、长抑素、输血、留置三腔二囊管、胃黏膜保护剂等酚磺乙胺、止血环酸、VitK1、血小板；治疗脾亢补充凝血因子：输新鲜血浆、凝血因子复合物、冷沉淀第86页，共669页。3. 肝肾综合征机制和治疗（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施 肾血管收缩 大量腹水 激素、水电解质水平紊乱 内毒素血症限制入量（尿量+500-700ml/24hr）和避免使用损肾药物； 避免引起血容量降低的各种因素：过度使用利尿剂；单次 大量放腹水；消化道大出血等 使用扩张肾血管药物：多巴胺适当扩张血容量：低分子右旋糖酐、血浆或白蛋白适当应用利尿药物：速尿、安体舒通等分次适量放腹水积极抗感染治疗第87页，共669页。4. 感染的机制和治疗（

42、五）肝硬化和肝衰竭治疗措施 免疫功能低下 部位：肝胆道、腹膜腔、呼吸道、肠道 病原谱：G阴性杆菌、 厌氧菌、真菌、G阳性球菌提高体液免疫和细胞免疫：丙球肝胆系感染常为革兰阴性杆菌：氧哌嗪青霉素、三、四代头孢菌素、喹诺酮类、碳青霉烯类、氧哌嗪青霉素等腹膜炎多为革兰阴性杆菌和/或厌氧菌感染，可加用甲硝唑等合并真菌感染：局部或全身使用抗真菌药物注意病原体分离培养、鉴定和药敏结果，指导抗生素的选择。第88页，共669页。5. 人工肝支持系统：借助非生物型或生物型体外装置，系列组合以清除多种有害物质，暂时代偿肝脏部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复，或等待机会进行肝移植。人工肝技术类型和功能（

43、五）肝硬化和肝衰竭治疗措施分型技术类型主要功能型（非生物型）血液透析/滤过血液血浆置换/吸附以解毒功能为主，补充有益物质型（生物型）体外生物反应装置、植入肝细胞具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能型（混合型）型与型混合组成兼有、型功能第89页，共669页。人工肝支持治疗适应证各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在2040之间和血小板计数50109/L为宜；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者也可考虑早期干预；晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、术后排异反应、移植肝无功能期。 人工肝支持治疗禁忌证有严重活动性出血、严重全身感染情况，出现DIC者； 对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏

44、者；循环功能衰竭、心脑梗塞非稳定期或妊娠晚期。（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施第90页，共669页。6. 免疫治疗：探索中7. 肝（干）细胞移植将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构，以发挥正常肝功能8. 肝脏移植：终末期肝病手术技术日益成熟，但存在供肝缺乏、排斥反应、移植后肝炎复发、医疗费用高昂等问题（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施免疫治疗主要流程（以HBV感染DC细胞为例）第91页，共669页。第92页，共669页。肝衰竭的治疗是综合治疗，针对不同时相采取不同的治疗措施。第93页，共669

45、页。预 防十90第94页，共669页。1.隔离和治疗患者：（1） 急性患者应隔离治疗至病毒消失；（2） 慢性患者和携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小；（3） 对献血员和高危人群进行严格筛查；（4） 凡现症感染者不能从事食品加工，饮食服务，托幼保育等工作；（5） 加强HBV、HCV感染育龄期及妊娠母亲的管理：符合抗病毒治疗的尽可能予抗病毒治疗，减低母婴传播风险。2.新发病例及时疫情报告：按乙类传染病上报（一）管理传染源第95页，共669页。甲型和戊型肝炎：防止“病从口入”！1. 搞好环境卫生和个人卫生，加强粪便、水源管理2. 做好食品卫生、食具消毒等工作乙、丙、丁型肝炎： 1. 养成良好的个

46、人卫生习惯，避免高危行为如共用剃须刀、吸毒等2. 严格执行各种消毒制度，包括餐具、食具、医疗器械等3. 提倡使用一次性注射用具并加强血液、血制品的管理（二）切断传播途径第96页，共669页。1.主动免疫：易感者及时、规范接种疫苗是关键！甲肝疫苗、乙肝疫苗、戊肝疫苗。接种完成后1个月都要检测标志物以评估应答。2.被动免疫： （1）近期有与甲型肝炎患者密切接触的易感者，可静脉滴注人丙种球蛋白针剂。（2）HBsAg阳性母亲的新生儿和暴露于HBV的易感者都应及时注射乙型肝炎免疫球蛋白。（三）保护易感人群第97页，共669页。肠道病毒感染第二节第98页，共669页。一、脊髓灰质炎二、柯萨奇病毒感染三、手

47、足口病四、病毒感染性腹泻第99页，共669页。脊髓灰质炎（poliomyelitis）是由脊髓灰质炎病毒（poliovirus）所致的急性消化道传染病。好发于6个月至5岁儿童，经粪-口途径传播。感染后多无症状。有症状者临床主要表现为发热、上呼吸道症状、肢体疼痛，部分患者可发生弛缓性。神经麻痹并留下瘫痪后遗症，俗称“小儿麻痹症”。（一）概述一、脊髓灰质炎第100页，共669页。脊髓灰质炎病毒基因组结构（二）病原学1. 病毒基因结构属小核糖核酸病毒科（picornaviridae），肠道病毒属（enterovirus），直径2730nm，核衣壳为立体对称20面体，含60个壳微粒，无包膜，属单股正链

48、RNA。基因组RNA长约7.5kb，分为5端非编码区、多聚蛋白编码区、3端非编码区和3端poly（A）尾4个部分。第101页，共669页。脊髓灰质炎病毒颗粒，单股正链RNA病毒Hogle JM, Chow M, Filman DJ. Three-dimensional structure of poliovirus at 2.9 resolution. Science, 1985, 229: 13581365. 第102页，共669页。2. 抗原性根据抗原性不同可分为、三个血清型，各型间很少交叉免疫，分别可用相应的免疫血清作中和试验定型，3型基因组核苷酸序列存在36%52%的差异。3. 抵抗力

49、脊髓灰质炎病毒在外界环境中有较强的生存力，在污水和粪便中可存活数月，冰冻条件下（-70）可保存数年。在酸性环境中较稳定，不易被胃酸和胆汁灭活，耐乙醚和乙醇。加热至5630分钟以上、紫外线照射1小时或在含氯0.05mg/L的水中10分钟以及甲醛、2%碘酊、各种氧化剂如过氧化氢溶液、含氯石灰、高锰酸钾等均能灭活。第103页，共669页。（三）流行病学1. 传染源人是脊髓灰质炎病毒的唯一自然宿主，隐性感染和轻症瘫痪型患者是本病的主要传染源。隐性感染者即无症状病毒携带者占90%以上，在传播过程中具有重要作用。2. 传播途径粪-口途径传播为主要途径。口服的减毒活疫苗。空气飞沫传播，但时间短暂。第104页

50、，共669页。（三）流行病学3. 人群易感性人群普遍易感，感染后获持久免疫力并具有特异性。血清中最早出现特异性IgM，2周后出现IgG和IgA。4. 流行状况本病遍及全球，多见于温带地区，但在普种疫苗地区发病率明显降低，也少有流行。我国自20世纪60年代开始服用减毒活疫苗以来，发病率迅速下降。2003年，全球消灭脊髓灰质炎的进度减缓，个别区域仍存在一定的发病率、甚至出现反弹现象。第105页，共669页。（四）发病机制与病理1. 发病机制 主要累及运动神经元第106页，共669页。（四）发病机制与病理2. 病理解剖 嗜神经病毒，主要累及中枢神经系统运动神经细胞。以脊髓前角运动神经细胞病变最重，脑

51、干次之。脊髓病变又以颈段及腰段最重，尤其是腰段受损严重，以下肢瘫痪多见。病变亦可波及整个灰质、后角及背根神经节，严重者病变可累及脑干以及脑神经运动神经核。很少出现感觉障碍。大脑皮质病变轻微，软脑膜可有病变。病灶特点为散在不对称及多发。第107页，共669页。（四）发病机制与病理3. 镜下所见 早期为神经细胞胞浆染色体溶解，尼氏小体消失，此为可逆性变化。 病变进一步发展，引起神经细胞胞核浓缩及坏死。 周围组织充血及水肿，局灶性和血管周围炎症细胞浸润。 神经胶质纤维增生。第108页，共669页。（五）临床表现 潜伏期一般为912d（535d） 临床表现轻重不等，分为： 无症状型（隐性感染） 90以

52、上 顿挫型 48 无瘫痪型 1%2% 瘫痪型 1% 第109页，共669页。（五）临床表现1. 隐性感染或无症状型无症状，鼻咽分泌物和粪便排毒，血清抗体升高。2. 顿挫型不典型上呼吸道感染症状和消化道症状。早期排毒，抗体阳性。3. 无瘫痪型出现神经系统症状，但不发生瘫痪。无菌性脑膜炎改变。 前驱期 瘫痪前期 脊髓型 4. 瘫痪型 瘫痪期 延髓型 恢复期 脑炎型 后遗症期 混合型第110页，共669页。（五）临床表现（1）前驱期 发热、乏力、多汗、可伴咽痛、咳嗽等呼吸道症状。 食欲下降、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。（2）瘫痪前期 多数患者由前驱期进入，少数于前驱期热退16天出现。 主要表现为发

53、热及中枢神经系统症状，未出现瘫痪。 少数患者进入瘫痪期。第111页，共669页。（五）临床表现（3）瘫痪期通常于起病后310天出现肢体瘫痪，多于体温开始下降时出现，热退后瘫痪不再进展。根据病变部位可分以下几型 1）脊髓型：最常见。因病变多在颈、腰部脊髓，故四肢瘫痪，尤以下肢瘫居多。 2）延髓型：即球麻痹型，系延髓和脑桥受损所致。主要表现为呼吸中枢、血管运动中枢及脑神经受损引起的一系列症状体征。 3）脑炎型：少见。表现为高热、头痛、烦躁、惊厥或嗜睡，可有神志改变。 4）混合型：以上几型同时存在为混合型。第112页，共669页。（五）临床表现（4）恢复期 瘫痪通常从远端肌群开始恢复，持续数周至数月

54、。 轻型病例13个月内可基本恢复，重者需618个月或更长时间。（5）后遗症期瘫痪12年后仍不恢复为后遗症。长期瘫痪的肢体可发生肌肉萎缩，肢体畸形。部分瘫痪型病例在感染后2535年，发生进行性神经肌肉软弱、肌肉萎缩、疼痛，受累肢体瘫痪加重，称为脊髓灰质炎后综合征（post-poliomyelitis syndrome）。第113页，共669页。（六）实验室检查1. 血常规 多正常，急性期血沉可增快。2. 脑脊液检查 顿挫型脑脊液通常正常，无瘫痪型或瘫痪型患者脑脊液改变类似于其他病毒所致的脑膜炎。 颅压可略高，细胞数稍增，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。 热退后细胞数迅速降至正常，蛋白可

55、略高，呈蛋白-细胞分离现象。3. 病毒分离 起病后1周内，从鼻咽部、血、脑脊液及粪便中可分离出病毒。4. 血清学检查 ELISA法检测血及脑脊液中特异性IgM抗体，可作早期诊断。 ELISA或放射免疫技术检测特异性IgG抗体，双份血清抗体滴度呈4倍及4倍以上增高有诊断意义。第114页，共669页。（七）并发症 呼吸系统并发症：最主要，如吸入性肺炎及肺不张，急性肺水肿等。 消化系统并发症：如消化道出血、肠麻痹、急性胃扩张等。 泌尿系感染 心肌炎 骨质疏松、尿路结石和肾衰等第115页，共669页。（八）诊断1. 流行病学资料 当地有本病发生，未曾服用过脊髓灰质炎疫苗的小儿。2. 临床表现出现多汗、

56、烦躁，感觉过敏，颈背疼痛、强直、腱反射消失等现象，应疑似本病。弛缓性瘫痪的出现有助于诊断。3. 实验室检查 确诊需做病毒分离或血清特异性抗体检测。第116页，共669页。（九）鉴别诊断1. 前驱期上呼吸道感染、流行性感冒、胃肠炎等鉴别。2. 瘫痪前期各种病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及流行性乙型脑炎相鉴别。3. 瘫痪期感染性多发性神经根炎（吉兰-巴雷综合征）、急性脊髓炎、家族性周期性瘫痪、假性瘫痪以及其他肠道病毒感染和骨关节病变引起的病变相鉴别。第117页，共669页。（十）治疗1. 前驱期及瘫痪前期一般治疗卧床至热退后1周，避免各种引起瘫痪发生的因素；保证补液量及热量的供给；对症治疗

57、。2. 瘫痪期保持功能体位；营养补充；药物促进功能恢复；延髓型瘫痪予以对症治疗。3. 恢复期及后遗症期积极康复治疗；外科矫形治疗；中医按摩、针灸、康复锻炼及其他理疗措施促进功能恢复。 本病无法治愈，目前也尚无特效抗病毒治疗方法。 治疗原则主要是对症治疗、缓解症状、促进恢复、预防及处理并发症，康复治疗。第118页，共669页。（十一）预防1. 管理传染源 早发现、早报告、早隔离。2. 切断传播途径 患者粪便进行消毒处理。3. 保护易感人群（1）本病流行期间，儿童应少去人群众多场所。（2）主动免疫：预防本病的主要而有效的措施。 减毒活疫苗（OPV）：最常用，口服使用方便，95%以上接种者可产生长期

58、免疫。 灭活疫苗（IPV）：较为安全，可用于免疫功能缺陷者及接受免疫抑制剂治疗者。（3）被动免疫：对密切接触者，应肌肉注射丙种球蛋白，0.30.5ml/kg，每月一次，共2次。免疫效果维持2个月。第119页，共669页。柯萨奇病毒感染是由柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）经呼吸道和消化道感染。人群普遍易感，以儿童多见。柯萨奇病毒感染后可引起急性上呼吸道感染、咽峡炎、心包炎、非化脓性脑膜脑炎、手足口病等疾病。妊娠期感染可引起非麻痹性脊髓灰质炎性病变，并致胎儿宫内感染和致畸。本病在世界流行，发展中国家发病率高。（一）概述二、柯萨奇病毒感染第120页，共669页。柯萨奇病毒基因组结构（

59、二）病原学1. 病毒基因结构柯萨奇病毒为微小RNA病毒科，肠道病毒属（Enterovirus）。二十面体球形颗粒状，直径约2330nm。由核酸和蛋白质组成，核衣壳裸露，无包膜，属单股正链RNA病毒。第121页，共669页。2. 抗原性根据柯萨奇病毒对乳鼠的致病特点及对细胞敏感性的不同，分为A组和B组两大类。A组病毒有24个血清型，即A1A24；B组病毒有6个血清型，即B1B6。各病毒组和各型间很少交叉免疫。3. 抵抗力耐乙醚、乙醇等一般消毒剂；耐低温，-20-70仍可长期存活；能耐胃酸和肠液。56 30分钟以上、紫外线照射0.51小时、各种氧化剂如高锰酸钾等均能灭活。第122页，共669页。（

60、三）流行病学1. 传染源人是柯萨奇病毒的唯一宿主，患者及隐性感染者是主要传染源。感染后第2天至第28天可从粪便或鼻腔排出病毒，在第6天达高峰。血液、脑脊液、胸水、骨髓、唾液、皮疹疱浆中等均可分离出病毒。2. 传播途径消化道和呼吸道传播（主要）。直接接触或间接接触传播。孕妇感染后可通过胎盘传染给胎儿，导致胎儿畸形甚至死胎。第123页，共669页。（三）流行病学3. 人群易感性儿童较成人易感，常发生于15岁以下儿童，5岁以下儿童发病居多。成人感染后多表现为亚临床感染或隐性感染，而孕妇和老年人易受感染且并发症的发生率较高。4. 流行特征 本病遍及全球，在热带和亚热带地区，且气候较为温暖、湿润的地区易