商业健康险 相关知识整理

1、1、商业健康险的定义按照保监会2006年发布的健康保险管理办法，商业健康保险是指保险公司通过疾病保险、 医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险；2014 年10月，国务院发布关于加快发展商业健康保险的若干意见(国办发201450号)将大病保 险，原本划入财产保险领域的医疗责任保险，以及传统医疗费用保险之外的医疗意外、收入损失等 保险也纳入商业健康保险范畴；我国商业健康保险的经营模式和发展成效2、我国商业健康保险的经营管理模式总体来看，我国商业健康保险的经营管理主要有以下模式，一是寿险公司经营模式，根据保监会 颁布的健康保险管理办法，具备专业条件的寿险公

2、司，可以开展长期和短期健康保险业务；近年 来，寿险公司实现的健康保险业务收入占全行业的75%。二是健康险公司经营模式，2005年，市场 上陆续成立多家健康保险公司，专门经营长期和短期健康保险业务，包括疾病保险、医疗保险、失能 收入损失保险和护理保险，业务收入占全行业的15%左右三是财险公司经营模式，2003年1月1日 新修订的保险法实施后，财险公司可以经营短期健康保险，目前，财险公司的健康险保费收入占全行 业的10%。除此之外，许多公司采取集团经营模式，设计大健康运行平台，在整合保险、银行、证 券、基金等金融资源的同时，跨界进入医药、食品、住房、二手车消费等领域，通过控股及收购医院、 药店、体

3、检机构和各类专科诊所，借助互联网科技手段，打造完备的医疗健康产业链。3、我国商业健康保险业务的发展历程由于种种原因，我国商业健康保险业务起步较晚。1982年，经上海市人民政府批准，中国人民 保险公司上海分公司经办了 “上海市合作社职工医疗保险”，1985年，开始在部分地区试办附加医 疗保险和母婴安康保险。直到1994年，寿险公司推出可供个人购买的医疗主险产品，健康保险常年 以附加险方式承保的模式才得以改变。进入21世纪，商业健康保险从寿险公司独家经营逐步向财险 公司开放，2006年，健康保险管理办法颁布，多家专业健康保险公司设立，形成寿险、财险、 养老险、健康险等商业公司和卫生、人社以及民政等

4、政府部门共同经营的局面。目前，我国商业健康 保险的发展正处于从传统保险向新型保险过渡的发展阶段。传统的商业健康保险主要包括长期健康险和短期健康险业务。长期健康险主要包括疾病保险、医 疗保险、护理保险和失能收入损失保险，是我国健康险业务的主力险种，其中的重大疾病保险占总体 健康险保费收入的比值接近70%；短期健康保险主要包括各类医疗费用和津贴保险、政府购买服务、 社保补充医疗险、企业自保方案，面向中低收入人群的互助医疗以及针对高端客户群体的综合医疗保 险等。近年来，随着保险标的从医疗风险向健康风险转变，健康保险的内涵更加宽泛和合理，新型健康 保险产品和服务也随之产生，主要包括管理式医疗、团体健康

5、保险方案以及个人健康维护计划三类。 一是管理式医疗(Management Care)，其核心是将医疗服务的提供与提供医疗服务所需的资金结合 起来，以合理控制医疗费用增长、获得更优质的服务。二是团体健康保险方案，是在社保经办项目之 夕卜，针对团体被保险人提供的保险保障，包括业务流程外包服务(BPO, Business Process Outsourcing)， 保险公司利用自身的信息技术和专业资源优势，承接企事业单位的健康档案管理、保单录入及信息管 理、基金动态管理、数据监测及预警、反欺诈调查等；管理服务方案(ASO, Administration Service Only)， 保险公司不承担保

6、险风险，仅提供保险咨询和风险管理方案，进行账单审核和理赔，提供教育培训、 健康讲座等服务项目；第三方管理(TPAs，Third Party Administration service)，保险公司利用自身优 势为企业采购适合的医疗服务，或提供保险咨询与健康服务项目建议；员工自助计划(EAP，Employee Assistance Program)，通常是保险公司在已经承办该企业项目的基础上，为员工提供的个性化服务， 如企业购买基本项目后，员工可以优惠价格购买其他附加项目。三是个人健康维护计划，由于个人健 康维护计划的核心思想是基于细分人群的碎片化需求进行设计和整合，因此，产品差异性大、复杂程

7、度高，对健康相关数据信息的依赖度强。4、我国商业健康险的发展现状商业健康保险发展历史和现状1概况我国商业健康保险随社会医疗保险的发展而快速发展，两者相互依赖、共同发展。追溯历史，我国商业保险于1984年复业，但在基本医疗保险制度建立前，商业健康保险发展极 为缓慢。商业健康保险的快速发展与职工医保等基本医疗保险发展基本同步。1994年，随着职工医 保两江试点的开始，商业健康保险有了初步的发展，当时多为重疾险的形式。1998年，职工医保44 号文出台后，商业健康保险伴随着职工医保的发展，迎来了第一个黄金发展时期。当时，商业健康保 险开始提供高端医疗保险。但在2008年之前，商业健康保险仍处于行业自

8、发推动发展的阶段，整体发展有限。当时，民众 保险意识差、控费手段有限，多数保险机构对健康保险业务持谨慎态度。部分综合性保险公司甚至一 度试图撤销健康保险业务部门。这一时期，我国也开始出现专业的健康险公司。2008年后，随着新 医改的启动，鼓励商业健康保险发展成为了国家战略，相关文件密集出台，商业健康保险开始在大病 保险、税优健康险和参与长期护理保险试点等领域探索。当前，商业健康保险高速发展。2017年实现保费收入4389亿元，赔付支付1330亿元，保障类 产品增长率为40%。商业保险机构对健康险的经营管理也开始跳出传统寿险经营思维，产品也日益 丰富。除大力发展商业健康险外，还积极探索与健康管理

9、相结合，从简单的费用报销和经济补偿， 向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向延伸。同时，积极开展重大疾病保险，探索开展长 期护理保险，积极开发高端医疗产品，并推动个人健康险所得税优惠政策试点工作。此外，还探索 参与医改新途径，如开发和应用医保智能监控系统；推动医疗责任保险，引入第三方调解机制预防、 处置和化解医疗纠纷；积极参与投资医疗机构和公立医院改革，推进社会办医。2 “社商合作”的发展情况随着商业健康保险发展，其已成为基本医疗保障制度的重要补位者，是多层次医疗保障体系的重 要组成部分之一，是基本医疗保障制度保障能力和范围的补充、服务的延伸和风险控制的强化。第一，扩展了基本医疗保险的保障

10、能力，是非基本医疗保险待遇范围外费用保障的主要承担者。 涉及疾病保险、医疗保险、护理保险、失能保险四大类险种。而与基本医疗保险相衔接的形式包括： 部分地区委托商保经办或购买产品的职工医保大额医疗互助、承保企业补充医疗保险产品、提供税优 健康险产品、以及部分公司所提供与基本医疗保险衔接的各类保险产品等。少部分地区也试行使用医 保个人账户购买商业健康保险。当前，商业保险公司正在提供的供个人购买的与基本医疗保险衔接的 产品突破了基本目录、封顶线的限制，并尝试与社保无缝衔接。第二，参与基本医疗保险、大病保险、工伤保险等业务经办，致力于解决社保经办机构因体制机 制原因的经办能力不足问题。最初从经办新农合

11、业务开始，当前的经办业务包括：承办大病保险；参 与部分长期护理保险试点地区的经办业务；参与部分地区的基本医疗保险的部分非核心经办业务，如 异地就医审核、智能监控、驻院代表队伍建设（负责政策宣传、改善就医体验、核实就医行为等）； 原新农合经办业务、新农合江苏省和国家异地就医结算平台业务；参与工伤保险的工伤调查。特别是 商业保险参与长期护理保险试点，形成了政府主导、社会化经办的格局，使政府由服务提供者转变为 管理者。第三，探索参与医改和扶贫的新途径。如开发和应用医保智能监控系统；推动医疗责任保险，引 入第三方调解机制预防、处置和化解医疗纠纷；积极参与投资医疗机构和公立医院改革，推进社会办 医；开发

12、贫困人口补充医疗保险，解决贫困人口因病致贫问题；参与投资、参股医疗机构和公立医院 改革；整合产业资源，保险对接医养、提供一站式健康管理服务，搭建大健康生态服务体系。3商业健康保险发展的困境尽管，商业健康保险高速发展，但总体而言并不充分，在多层次医疗保障制度中发挥作用有限， 费用支出占整个卫生总费用的比重仍较低。同时，社商合作机制也还有待完善，部分业务甚至出现大 面积亏损。第一，“社商合作”机制有待进一步完善。一是基本医疗保障制度与商业健康保险产品、商保机 构和社保经办机构间的边界和定位不清，各自发展空间不明确，加之各自宣传各自优势，双方更多视 对方为竞争性替代者和对手，而非合作者。二是共同建设

13、多层次医疗保障体系的共建、共治、共享机 制并不完善，特别是信息互联、数据互通、合作互信方面仍缺乏可行办法和实际措施。三是基本医疗 保险引入商保等社会化服务的机制有待完善，社保经办机构在“社商合作”中的角色和作用并不清晰； 政府政策调整时并未给出商业保险公司空间，商保缺乏稳定发展预期导致政策性亏损，特别是大病保 险。第二，商业保险公司自身也有待完善。一是商业保险公司以专业化管理优势为由参与基本医疗保 险经办，但实践中，商保机构的专业化水平、管理效率优势并未显现，徒增管理成本。二是商业保险 公司定位不清，商业保险公司并非依靠更高效率、更好服务的市场优选策略获取市场，而是依托政府 干预、强制指定经办

14、的方式。三是商业保险产品错综复杂，条款多样，民众难以选择，并不适应市场 实际需求，缺乏与基本医保无缝衔接的产品。四是商业保险公司专业化优势并未体现。委托经办领域， 商保经办队伍专业化程度不及社保自有队伍。同时，专业医疗保险公司并不多。对于这一情况，不同 专家有不同解释：有专家认为财产险、寿险、健康险混业经营，缺乏专业化经营的政策和市场环境是 重要原因；也有专家认为这与商业保险参与基本医疗保险程度不深、信息共享有限有关。五是商业保 险公立公信力不高、民众缺乏信任，这源自之前各类保险产品购买容易、理赔难的乱象。第三，民众保险意识仍弱，购买保险的意愿相对有限。特别是农村居民和低收入的居民，基本医 保

15、缴费尚且困难，更难负担商业健康保险。第四，医药卫生体制改革尚未到位的影响。特别是公立、垄断的医疗服务体系，导致商保公司无 力影响医疗服务行为和控制医疗费用。即便许多商业保险公司自有医院，但也难以撼动当前公立医院 主导的情况。同时，医疗费用的无序和快速增长，加之缺乏有效的控费机制，成为了商业保险公司面 临的重要挑战。第五，大病保险委托经办有待改革。尽管，商业保险公司经办大病保险有效缓解了基本医保经办 人员和投入不足的问题。但所有专家都认为这一方式有待完善。因为，商保经办大病保险并非市场竞 争优选的结果，而是行政命令强制交由商保经办的结果。但实践中，商保公司并未体现专业化优势， 也未完全满足社保需

16、要。这一方面使商业保险公司在此类业务中大量亏损，2017年经办此类业务的 64%的地区、70%的公司都出现了亏损，亏损总额达15.1亿元。另一方面，社保经办机构认为委托经 办并未减少自己事务负担，反而将原本单个信息模块就可以简单解决的事务，转变为需双方大量沟通 协作并支付高额管理费用、投入大量协调成本的委托业务，并不划算。还有专家提出经办能力不足源 自社保经办机构的体制和机制设置，委托商保经办仅能缓解、不能解决这一问题，建议改革医保经办 管理体系。还有专家认为商保机构参与基本医保经办存在几个困惑。一是大病保险筹资源自基本医保，但经 办服务又必须交商保公司，大病保险性质是社会保险还是补充（商业）

17、保险存在争议、边界也不清晰。 二是商保机构经办基本医保引发的治理问题，商保机构作为营利机构能否有效承担公共服务性质的医 保经办业务尚有待讨论。此外，有专家提出个人账户资金性质为医保基金，用于购买商业保险是否合法，强制性和半强制 性的购买方式是否侵犯了个人的使用权，以及未来个人账户缩减乃至取消会有怎样的影响，如何保障 可持续性等问题都有待讨论。（2）2018中国商业健康保险发展指数核心发现1、指数方面核心发现中国商业健康保险发展指数仍处于基础水平，保障维度得分低于健康维度。互联网渠道健康险的快速发展对增强居民健康保障观念意识有所改善，但居民配置商业健康保 险的意愿不足，也缺乏实际行动。（现状）从

18、年龄段看：80、90后整体表现更佳。与60、70后群体相比，80、90后群体虽然商业健康保 险配置能力相对不足，但在健康与保障认知方面表现更为突出，商业健康保险的配置意愿相对更强。2、国人健康保障方面核心发现健康资讯：不同年龄段获取途径差异较大：年轻一代对移动互联等新媒体的接受度较高，45周 岁以上群体主要通过电视广播与亲友传播。80后一代对健康资讯的认知与判断更为理性，更接受专 业领域人员的建议；健康管理：居民对健康管理的认知相对较为局限。调研显示居民对健康管理的认知相对有限，兴 趣点集中于体检、健身等比较传统的项目方面，对于可穿戴设备等创新项目兴趣度不高；与其对这些 服务项目的认知度、可及

19、性与获得感不足密切相关。知易行难：居民健康风险意识强、健康保障实践弱，难以落实到行动实践上风险应对：居民抵御风险的方式总体仍比较传统与单一。商业健康保险的覆盖率不足10%，大部 分受访者表示主要通过基本医疗保险与自筹资金应对自身与家庭重大疾病费用支出。决策障碍：产品价格、可靠信息来源与产品复杂度构成了居民购买健康险的主要决策障碍。首单偏好：选择的保障对象均呈现一定特征。一是选择为自己投保的，大部分处于个人职业发展的初期（19-35周岁）；二是选择为子女投保 的，子女通常尚未就读大学（0-18周岁）；三是选择为配偶投保的，通常在配偶26-45周岁期间；四 是选择为父母投保的，投保时父母往往已年满

20、56周岁。服务体验：总体满意，优化重点是流程与时效受访者对商业健康保险的理赔服务体验总体尚可，在办理过健康险理赔的受访者中，73.4%表示 满意，表示不满意的比例为4.2%；受访者反馈的理赔方面问题主要包括：理赔流程繁琐、处理时效 较长等。3、保险行业产品与服务供给方面核心发现产品供给：医疗险与疾病险供需相对平衡，护理险与失能险存在供需缺口，重大疾病险仍是未 来产品投放的重点受调研的保险公司在办的商业健康保险产品中：医疗险占比最高，占比54.7%；其次为疾病险， 占比36%；护理险与失能险产品供需存在缺口。对于未来商业健康保险产品投放计划，所有受调研的 保险公司均计划提供重大疾病给付保障，服务

21、供给：服务项目受客户欢迎程度差异较大保险公司所提供的各类服务项目，在客户中的受欢迎度存在较大差异，可能与项目成熟度、客户 对服务内容的认知、体验后的实际效用相关，除“导医、重疾绿色通道服务”（41.7%）、“健康体 检服务”（16.7%）、“APP问诊咨询”（16.7%）三项，受访险企中有一定比例表示受客户欢迎，其 余服务项目受访公司表示受客户欢迎的比例均不足5%。制约因素：市场环境与医疗数据受调研商保公司普遍认为：医疗健康市场环境与数据获取既是影响商业健康产品供给的主要因 素，也是商业健康保险发展升级过程中，迫切需要破局的方面。4、政策热点方面核心发现税优健康保险：税收优惠额度待提升，不同人

22、群各有关注。年轻群体更看重便捷的购买方式，年 龄较大的群体比较关注优惠额度、风险保障范围与保障的可持续性，如：保证续保、责任范围包括自 费药等。医保卡购买商业健康保险及长期护理保险评价中性偏积极。网络舆情对医保卡购买商业健康保险 的积极评价主要包括：保费低于市场价、购买便捷、流程简单、审核快，覆盖面较广，盘活医保卡历 年结余资金等；网络舆情对长期护理保险政策试点的积极评价主要包括：解决护理问题、待遇保障范 围合理、多渠道筹集资金等方面。（3）随着国家的重视和各项扶持政策的出台，保险业迎来了难得的政策机遇与市场空间。改革 开放以来，我国商业健康保险的业务规模快速增长，产品种类不断丰富，服务领域不

23、断拓宽，人群覆 盖面大幅提升，在参与社会民生工程和医疗保障体系建设中取得了长足进步。随着“健康中国”2030 规划纲要的出台，全民健康作为一项重要的国家战略，将融入到所有政策中，为健康保险这类具有 广泛民众需求和极强政策属性的业务，提供了难得的发展机遇。（4）当前疾病险开发难度小、市场需求大，医疗险、长期护理险开发难度相对较大、市场需求 也大，失能险开发难度大、市场需求相对小等这些基本情况，（5）产品供给：医疗险与疾病险供需相对平衡，护理险与失能险存在供需缺口，重大疾病险仍 是未来产品投放的重点（6）目前，商业健康保险的发展取得了积极成效，主要表现在四个方面。业务收入上，商业健 康保险呈现快速

24、增长势头。在“十二五”期间，保费收入增长3倍多，2015年末达到2410亿元；作 为“十三五”开局之年的2016年，上半年业务收入已接近上年全年水平，前三季度实现原保险保费 3430亿元，同比增长87%，居于各类保险业务的首位。产品类型上，商业健康保险的种类和数量不 断丰富。1992年，全国销售的各类健康保险产品仅70余个，2003年超过300个；目前，有近百家保 险公司提供商业健康保险的产品和服务，在售产品2200款，备案数量超过3000余个，较5年前翻了 一番。服务领域上，保险业的资金融通和社会管理等核心功能不断完善。不仅提供了面向各类人群的 商业保险和风险管理服务，还通过参与和经办模式，

25、承接了大量政府委托业务。人群覆盖面上，保险 业的直接参保和间接覆盖人群大幅提升。根据保监会办公厅统计，2014年，13家保险公司在27个 省市开展的政府合作业务覆盖人口 6.5亿，直接参保客户接近1个亿，约2.9亿人享受了保险公司提 供的各类医保经办服务，多家保险主体提供了面向弱势群体的医疗救助。5、我国商业健康保险的趋势分析随着国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见和国务院办公厅关于加快发展商业健 康保险的若干意见等利好政策的出台，在“健康中国”整体战略的推进下，预计未来五年我国商业 健康保险年均增速将达到25%以上，2020年达到万亿级规模。总体上，呈现出如下的趋势性特征。一、供需关系

26、逐步分层随着市场环境的日趋完善以及消费群体的理性成长，健康保险需求将逐渐分化出三个层次：一是 高收入阶层，比如效益较好的企事业单位、金融资产较高的家庭和追求高品质服务感受的人群，购买 商业健康保险的比例将越来越高。其中，住院医疗和重大疾病保险成为首选，占据主要的市场份额， 而以高端医疗为代表的管理式医疗产品将崭露头角，成为成长最快的业务。二是中等收入阶层，比如 已经享受基本医疗保险的城镇职工和部分富裕居民，随着政府职能转型，其“大病医疗”需求越来越 多地通过商业机构满足，保险公司借助该类业务接触到大量的中等收入人群。三是低收入阶层，比如 针对流动人口、城乡居民等的基本医疗保险结算服务也部分委托

27、到商业机构，保险公司以普惠保险方 式提供服务，发挥社会管理功能。二、市场主体更加多元在商业保险领域，除专业健康险公司外，寿险公司均设有专门的健康险管理组织，大中型财险公 司成立了健康险部门，部分养老险公司也充实了医疗服务职能，将对健康保险存量业务进行更加充分 的竞争。随着国家鼓励政策的出台，外资健康保险公司和各类健康管理公司也将凭借自身的专业技术 优势，积极开展高端医疗和管理式医疗服务，将对健康保险增量业务带来更有效的产品和服务。在社 会保险领域，整合后的城乡居民医疗保险将更广泛地采取社保与商保的合作模式，部分特殊行业和流 动性大的企业，可能采取自办保险、购买健康管理公司提供的服务包，或借助职

28、工互助保险制度等方 式，加剧健康保险存量和增量市场的竞争。三、产品种类逐渐丰富随着市场经验的积累和参与主体的增多，商业机构可以提供的产品日益丰富，加上大健康产业配 套环境和政策法规体系的逐步完善，健康保险的产品种类将更加丰富。其中，医疗保险产品的主导地 位进一步巩固，保险责任将从住院门诊等事后环节延伸到健康维护、健康促进等事前和事中环节，伴 随互联网和大数据技术的普及，新型管理式医疗产品将会显著增加。针对疾病保险的产品创新不断涌 现，长期或终身重大疾病保险的占比将显著降低，细分人群和特定疾病的保险产品成为主流。护理保 险与养老养生产业自然融合，随着国家产业政策和配套措施的实施，长期护理保险将成

29、为健康保险规 模发展的契机。失能收入损失保险的概念进一步规范，住院津贴、残障失能津贴，以及原本属于社保 范畴的工伤保险等，有望从收入损失补偿的角度进行整合。四、技术创新快速普及健康保险对数据信息的依赖程度将进一步提高，尤其是针对细分人群的健康危险因素，区分生理、 心理、行为等风险要素，进行精细化定价和差异化开发的新型健康保险产品，除了需要满足群体统计 特征的历史数据外，还需要海量、动态、及时的个人健康信息。目前，专业健康险公司推出的活力 （Vitality）计划保险方案，寿险公司为客户提供的运动健身信息监控服务，财险公司提供的海外救援 以及健康管理服务等业务模式将得到快速发展。同时，随着互联网

30、科技和健康医疗技术的进步，既往 制约健康保险产品创新的数据障碍逐渐被打破，新型健康保险将与各种可穿戴设备、移动互联工具、 大数据分析技术的普及一起，相互促进、共同推动医疗和保险行业向前发展。五、行业竞争趋于隐性健康保险的专业技术含量相对较高，对经营主体的风险管理能力和配套的医疗服务网络要求较 高，竞争的焦点在于专业技术人员、信息管理系统、医疗卫生资源等，对市场营销和产品推广渠道的 依赖度不高，传统保险产品适用的高费用激励及亲缘展业模式，在健康保险的市场拓展中很难奏效。 同时，随着新型健康保险向体验式服务方向过渡，基础服务价格成为显性的，最终的保险价格表现为 各种健康服务包的价格，导致不同公司间

31、的产品和服务可以通过事先的服务项目比较价格，但难以通 过事后的服务满意度衡量质量，使得保险产品最关键的风险保障成为隐性竞争内容。掌握客户真实信 息和数据处理技术的公司，掌握着定价主动权，容易在客户选择和选择客户之间找到平衡，对保险机 构的精算定价能力、风险管理流程、资金实力、品牌认知度和美誉度提出更高要求。6、未来发展趋势作为市场化的医疗卫生融资工具和专业化的风险分散机制，商业健康险对于应对人口老龄化、 提升医疗卫生资源配置效率、提高国民健康素质等方面发挥着独特作用。随着“健康中国2030 ”规 划出台，国家政策支持，健康险运营专业化程度提高，互联网、大数据等先进技术手段应用，开发定 价模型完

32、善，商业健康险创新会迈入新的阶段，将会为市场带来更加丰富、更贴近群众需求的产品， 助力健康中国建设。7、健康险的政策支持商业健康险作为近年来发展势头最快的险种之一，受监管部门，保险及健康产业业界的普遍关注： 2016年8月，保监会发布中国保险业发展“十三五”规划纲要，纲要对商业健康保险发展 重点强调“发展多元化健康保险”和“促进大病保险稳健运行”。2016年10月，中共中央、国务院发布“健康中国2030”规划纲要，纲要高度重视商业 健康保险的作用。在完善全民医保体系方面，提出健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保 险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。进一步健全重特大疾病医疗保障机

33、制，加强基本医 保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接;在积极发展商业健康保险方面，落 实税收等优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。丰富健康保险产品， 鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品。8、措施建议1、基于中国健康险发展现状为推动中国商业健康险创新发展，就要结合国情及市场需求的实 际情况，明确开发战略，推进供给侧结构改革，完善产品定价、产品细分及设计、风险控制等基础工 作，加快提高专业化能力。（1）清晰的商业健康险产品研发策略产品开发战略很重要，精准的产品定位和市场细分不但可以在市场上起到事半功倍效果。而产品 开发步骤，要依据市场需求、产品开

34、发技术要求和经营难度，进行进一步的明确和制定要针对当前 （当前什么现状）疾病险开发难度小、市场需求大，医疗险、长期护理险开发难度相对较大、市场需 求也大，失能险开发难度大、市场需求相对小等这些基本情况，将疾病险和医疗险并重，加大力度开 发医疗险，探索开发长期护理和失能收入损失保险不失为一种明智的策略。（2）推进商业健康险产品供给侧改革一一精准定位需求、场景化保险首先，要在细分市场的基础上增加医疗和护理险产品供给。还要在把握我国老龄化、癌症等重症 和慢性病发病率上升趋势的基础上，对需求市场进行准确定位，其次，要积极开发基于互联网消费、 销售场景的场景化健康险产品。场景保险将保险产品开发融入到消费

35、者的生活场景和销售方的销售场 景中，比如嵌入在电商交易、支付账户、在线旅行等具体场景中，诞生出许多在传统保险领域从未出 现过的新险种。尤其是互联网技术发展，为针对细分市场的碎片化、场景化健康险产品经营打开了 新天地，保险公司需要深入研究互联网业务的内在规律，开发出真正符合网民需求和购买习惯的健 康险产品。再次是开发定制化产品。从需求角度看，当前的商业健康险产品已不能仅仅停留在“保障 全面”的层面，而是更多地满足个性化的医疗需求。关键是要把互联网和大数据结合起来，依靠大数 据分析为定制化产品设计提供依据、为风险控制提供支撑，实现精准的被保险人风险评估和个性化定 价。（3）产业链融合打通医疗健康数

36、据与服务路径推进保险公司与医疗机构、医师团体等签订服务协议的管理式医疗方式，与医疗服务提供者结成 利益共同体，直接参与医疗服务体系管理和医疗费用监控，优化健康险产品发生率假设、赔付支出以 及盈利模式，（4）建立长期护理保险事故鉴定标准和机制长期以来，护理保险产品研发是健康保险创新的难点之一，我们可借鉴日本、荷兰等长期照护保 险开展较好国家的先进经验，由行政机关出台护理保险事故鉴定标准，专业鉴定机构在行政机关、行 业协会、保险公司共同监督下进行评估鉴定，同时制定完善护理保险赔付标准和流程机制。2、商业机构在适应健康保险“供需关系分层、市场主体多元、产品种类丰富、技术创新普及、 行业竞争隐性”等趋

37、势的过程中，应找准自身定位，重点在提升风险管理基础能力上下功夫，通过积 极介入医疗健康服务领域，建立健全健康产业链，实现规模与效益兼顾的平衡发展。我国商业健康保险的发展还处在初级阶段，虽然呈现出积极良好的势头，但仍然存在较多变数， 这就要求商业机构“以快致胜”，快速进入、全面尝试，以便总结摸索、形成模式，推动和引导行业 标准的建立；同时，全民健康背景下的政策红利释放首先从转变政府职能开始，这就要求保险公司“抓 住重点”，从政府最需要和最迫切的需求入手，尽快做大业务规模；另外，健康保险的经营管理难度 较大，需要打造专业平台，这就要求商业健康保险主体“基础扎实”，以专业的视角和先进的理念， 在数据

38、管理、技术应用、风控体系上，加大投入、深耕细作，形成核心竞争优势。在此过程中，有实力的保险公司应尝试集团化经营的“大健康”战略，将健康保险业务定位于社 会责任与商业价值的共同塑造，兼顾规模与效益发展，建立保险与医疗健康产业的资本纽带关系，通 过内外部协同，完善养老养生与医疗健康的产业布局，形成健康保险生态圈；同时，应借助国际市场 的成熟经验和管理技术，强强联手，完善健康保险专业化经营管理体系，提供各种类型的健康保险和 健康管理业务，走一条“整合与借势”的发展路径。3、2018中国商业健康保险发展指数研究建议当前国内居民对自身所面临的健康风险意识以及商业健康风险保障的认知有所增强，但落实到商 业

39、健康保险的规划与配置上仍有不足和潜力。可见，商业健康保险行业未来的发展有着巨大的前景和 空间，但需要得到政府、企业和个人各层面和各方面的支持和推动。相信商业健康保险作为社会基本 保障三支柱的重要组成与有力补充，在服务“健康中国”建设、推动医疗体制改革等方面将会发挥越 来越重要的作用。1、政府层面：从顶层设计、医疗数据平台、参与经办、媒体宣传等层面，加大对商业健康保险 的全面扶持一是加强顶层制度设计的落地与政策支持。二是搭建行业健康医疗数据平台。三是进一步开放商 业保险公司参与基本医保经办与管理服务的合作空间。四是加大公众媒体对商业健康保障理念的传播 力度，加强健康风险管理教育。2、保险业和保险

40、公司层面：从支付属性、风险保障、大数据技术、精准扶贫等方面，满足居民 健康保障需求保险业应推进行业供给侧改革，更好地满足国民的保险保障与服务需要。一是要发挥商业健康保 险支付作用，联结相关产业链。二是要以“保”为本，推动商业健康保险供给侧变革。三是要积极运 用大数据技术、移动互联等新技术、优化流程。四是要聚焦精准扶贫，发挥保险行业优势。五是做好 公众健康教育及相关产品的宣传工作。3、企业和个人层面：做好自我规划，积极参与投入企业层面来看，一是增强健康险在企业员工福利保障计划中的地位，通过与商保合作搭建员工弹 性福利平台，提升福利水平同时控制福利成本，保持人才市场竞争优势；二是为员工购买税优健康

41、、 税延养老等政策性保险提供经济支持与组织保障。个人层面来看，一是关注自身健康状况，增加运动投入，获取可靠健康信息；二是强化健康保障 意识，有意识地去获取和掌握健康保障相关知识；三是充分利用健康险分散个人与家庭的健康和经济 风险。9、商业健康险优势商业健康保险作为我国多层次社会保障体系的重要组成部分，要主动融入健康中国的战略大局， 充分发挥自身的优势和作用，为全面建设中国特色的医疗保障制度，实现全民健康，保驾护航。就发挥健康保险优势和作用服务健康中国建设，胡占民给出三点建议。第一，发挥商业保险公司专业技术优势，推动商业健康保险经办各类医保管理服务，提高医疗保 障体系运行效率。应坚持政府主导和发

42、挥市场作用相结合，加快推进医疗保障体制机制改革，加大力 度引入商业健康保险经办医保、大病保险、医疗救助以及长期护理等各类医保管理服务。第二，应进一步强化政策支持和引导，推动社保+商保无缝连接，形成基本医保+企业投保+个人 投保的保障三支柱。要鼓励保险公司开发与基本医保对接的产品和服务，完善商业健康保险税收优惠 政策，提高优惠额度，丰富保障层次。第三，发挥健康保险支付方作用。一方面可以通过提供风险保障，放大保障效应，推动医药、养 护等相关产业快速发展；另一方面，可以联通医药、养护等各领域搭建医疗、体检等全产业链资源协 同平台，拉动上下游产业协同发展，形成大健康产业集群。胡占民强调，一方面要加快商

43、业健康保险发展，做大商业健康保险规模，进一步强化商业健康保 险作为支付方的功能定位，平衡供需两端，促进医疗健康资源的优化配置，实现健康产业协调可持续 发展；另一方面，要加快构建以健康保险为主导的医疗健康资源整合机制，打造涵盖健康保险、健康 管理、医疗服务、医养结合的健康生态圈。10、购买健康保险的具体作用第一，我们在购买健康保险之后，可以起到防患于未然的作用，因为人的一生会不时生病，然后 治疗，治疗期间人们会饱受疾病的折磨，而且会增加人们的经济负担，虽然疾病的折磨没人代替得了， 但是经济的负担可以选择购买健康保险来分担。第二，购买健康保险后，我们可以有更优越的医疗条件，不用再担心看病贵和看病难

44、的问题，这 个时代，看病越来越贵，没有购买健康保险的人们，大多会先去药店购买药物先自己吃药看看能不能 好，吃药也不能好的情况下再去医院。而我们知道，我国的抗生素使用量超过世界平均水平的几十倍。第三，部分健康保险还会提供专业的医疗咨询服务，在医院没弄懂的一些问题，可以找保险公司 的专业人员咨询，还可以提供相应的治疗建议。11、商业健康保险的10个基本问题商业健康保险参与多层次医疗保障制度建设的原因专家们意见大致包括两个层面：第一，践行商业保险公司的社会价值，促进社保和商保的协同发展，参与健康中国建设，助力医 药卫生体制改革，共同服务大民生。第二，强调这一业务的商业价值。核心原因是这一业务可以为商

45、保公司带来大人群流量和稳定 的数据来源，这是商业健康保险乃至商业保险未来重要的发展空间。同时，这一业务还有助于商保公 司树立形象，为获得其他非健康保险业务创造机会。这也与商业健康保险盈利与否与基本医保制度设 计和管理有效与否休戚相关。商业健康保险的市场判断随着经济社会发展，商业健康保险已成为必需品，是商业保险的潜在增长点。有专家认为，未来 商业健康保险将以30%的速度增长，赔付支出可能占到卫生总费用的15-20%。第一，从产品市场需求的角度看，随着基本医疗保险制度的全民覆盖和待遇提高，民众的医疗保 险意识发生变化，健康保障已成为民众居首的需求，而受限于基本医保“保基本”的制度定位，在未 来商业

46、健康保险将成为中产阶级的必需品。但是，高收入和高净值人群由于自身支付能力可自保、对 财务补偿不敏感，对高端保险的需求非常有限，但对服务质量非常敏感。低收入人群则对商业健康保 险缺乏支付能力，难以转为有效需求。第二，从产品供给能力角度看，当前健康险管理已逐步跳出传统险范围，逐步走向专业化。保监 会也要求综合性保险公司内部须成立专门健康保险部门、独立核算。商保公司保险产品基本覆盖了基 本医保范围外的所有项目，仅少量项目不保障。社会资本对健康产业高度关注，商业保险作为其中的 重要支付方之一，需在这个领域中形成产业链和生态闭环。第三，与基本医疗保险经办受限于编制、体制和人员，难以更好的满足医保新的管理

47、需要相比， 商业保险在用人和资源投入机制上更加灵活，可以发挥市场的作用、助力基本医保提质增效。同时， 商业保险参与经办是包括社会保险在内的政府公共事务治理模式多元治理改革的一个重要部分，用于 解决政府管理机构低效率、适应性不强的弊端，当然，这更多是补充辅助而非替代。商业健康保险与国家医疗保险、社会医疗保险的区别有专家阐述了商业健康保险与国家医疗保险、社会医疗保险制度的区别。他认为尽管理论上，国 家医疗保险和商业健康保险在建制目的（追求利润）、组织行为（选择参保者等）和运行规则等方面 存在显著差异。但现实中，这些差异并不典型，现实和理论之间存在较大差异。如商业保险以利润为 导向，但在盈利组合模式

48、下，商业保险可选择在某个或某几个产品上不盈利；又如选择低风险参保人 的风险选择行为，但源自多层次的产品结构，保险公司也可能采取社区费率且不进行风险选择，特别 是互联网形态的公司，其产品往往采取社区费率以减轻老百姓负担。虽然，行为表象上两者间差异并不清晰，但两者间仍存在三个核心差异。一是动机和出发点不同，商业保险公司作为资本的运营机构，目的就是盈利，尽管可以在一个或 一组医疗保险产品上不获得盈利，但这仅是“羊毛出在猪身上”战略的一部分，仅是为其他地方盈利 创造条件。其所表现的公益性仅是盈利行为的外溢效应，即“面包店目的虽是赚钱，但却让很多人吃 到了面包”。而国家保险的出发点是维护社会公平和公正、

49、降低不同人群间医疗服务可及性的差异。二是机构的决策机制，商业保险公司以资本多寡分配决策决定权；国家保险的决策则是政治决策， 分为等级制体系下的自上而下和德国式社会共治情况下的自下而上两种。三是组织构建，商业保险按照股权结构进行组织构建和管理；社会保险和国家保险则通过选举或 委任制的方式进行组织构建。因此，用社会责任为第一位的描述可能仅对社会保险适用，对商业保险公司而言并不恰当。基本医疗保险和商业保险机构的中国特色有专家认为我国的基本医疗保险和商业保险机构极具中国特色。我国基本医疗保险由公费和劳保医疗制度改革而来。尽管自称为社会医疗保险，也沿用了社会医 疗保险典型筹资和运作程序，但并未应用德国式

50、社会自我管理的治理模式，仍然由政府负责运行和管 理。因此，我国的基本医疗保险是中国特色的社会医疗保险制度，而非典型的德国模式。另一方面，若将商业保险公司和产品分别讨论，我国商业保险机构极具中国特色，其资本构成比 较复杂且主要为国有资本。而国有资本的重要职能就是向国民分享盈利。因此，我国国有商业保险公 司有为资本赚钱的同时为国民赚钱的机制。而这两个中国特色恰是两者未来合作的机会。商业保险公司的作用和定位专家们都认同政府所属经办机构和商业保险公司、基本医疗保险和商业健康保险之间各有优缺 点，两者间为相互协作的合作关系、而非谁比谁更有优势的替代关系。两者都需转变理念，审视各自 优缺点，合作以更好的为

51、人民服务。同时，在中国特色医疗保障制度下，政府作为保障主体，基本医保和医疗救助必然为制度主干， 商业保险机构及其产品更多的定位为基本医疗保障制度和政府功能的补位者，发挥补充性作用。当然， 这不仅是基本医疗保险有限、简单的补充，而是多层次保障体系中不可或缺的、必备的重要支柱之一。商业健康保险的逐利性和盈利模式尽管有专家认为商业保险公司的逐利性是其不宜经办基本医疗保险的重要理由。但也有专家强 调，商业保险公司不应回避其逐利性，正是逐利的特质使其在某些方面较社保经办机构更有效率。同时，有专家提出商业健康保险参与医疗保障制度建设下的盈利模式，并非也无意直接从保险产 品本身上盈利。建议其采取“羊毛出在猪

52、身上、让狗付钱”的方式，支持保险机构在其他领域盈利。 具体而言，有专家提出商业保险公司提供具有准公共产品属性的保险产品时，不宜获取过多利润，更 多赚取的是税收优惠；而提供与社保相关的补充医疗保险产品时，商业保险可赚取合理利润；所提供 的经办管理服务为公共属性，需保证收支平衡、保本微利，更多体现社会责任，商业保险机构承担有 限风险。税优健康险的发展和完善为鼓励商业健康险发展，2015年国家选择部分代表性的城市，试点税优健康险，给予每年2400 元税前免除的额度鼓励民众购买。税优健康险打破了原来保险公司产品设计上的诸多限制，强调社保 和商保的合作，实现了商业保险产品的低廉定价和一站式结算。但实施中

53、，市场规模不大，主要问题源自：保监会对税优性保险有严格规定，经营风险大而获利 有限，保险公司积极性不足；税优额度偏低且难以享受，对民众吸引力不高；与团体保险衔接不顺畅 等。国际上，税优健康险有税前列支和税额减免两种方式。有专家认为我国应采取税额减免方式，既 形式上具有吸引力，又可减免非工资性收入，更惠及全民。针对当前税优健康险发展困境，专家提出 了三个建议方案：一是提高现有税前减免额度；二是整合职工补充医疗保险和个人税优健康险政策， 建立统一减免标准和衔接方式，简化流程；三是学习美国的医疗储蓄账户（HSA），借医保个人账户 改革，将其转为商业健康保险，享受全额税前列支、专款专用，基金用于医疗、

54、护理费用支付。医疗机构与商业健康保险发展有专家提到基本医保和商业健康险的衔接，最终需落地医疗机构。在当前全民医保情况下，医保 筹资能力进入平台期，保费增速无法支撑医药技术的快速发展，无力偿付所有新兴技术。这表现为目 录外费用的快速增长，亟需商业健康保险的补充保障。这类商业健康险产品不仅对参保者有利；也对 医疗机构有利，有利于保障医疗机构和医务人员的诊疗自主权；更多的依患者需求制定和实施诊疗， 有助于缓解医患矛盾；还对商业保险公司有利，商业保险公司可直接和医院HIS端连接获取数据。当 前，越来越多的医院与保险公司合作。以泰康为例，已与700多家医院建立了直接理赔的通道，并合 作开发了一些保险产品

55、。组建国家医疗保障局背景下的讨论专家认为建立国家医疗保障局是对基本医疗保险、医疗救助及相关职能的单独整合，与医疗机构 间的关系仍是购买关系。这一整合实现了国家医保购买力量的集中，再整合上商保，可以更好的共同 推进医改。但医改能否成功仍取决于医务人员人事管理制度以及公立医疗机构的改革。同时，有专家强调尽管国家医疗保障局作为国家机构的建立，意味着我国保障制度国家性保障制 度的属性，但与英国模式不同，这一制度仍采取购买服务方式。即看起来是国家保障，但内部仍内涵 充分发挥市场作用的制度构架。海外相关经验第一，商业健康保险在保障功能上多发挥补充作用。绝大多数全民医保国家，其主体制度为公共 保障计划。商业

56、健康保险被定位为补充性保障制度，仅美国以商业健康保险为主体。社会医疗保险国 家更是如此。如法国，商业健康保险定位为基本医疗保险的补充；德国商业健康保险是基本医疗保险 的替代（收入高于一定水平的可以参保），和基本医疗保险待遇的补充。第二，商业保险机构是社会医疗保险经办管理服务的重要参与者。社会医疗保险经办机构可分为 社会机构、自治组织、社会法人、政府或其附属机构。仅有荷兰、瑞士、捷克等少数几国由商业保险 公司负责经办。第三，基本医疗保险与商业健康保险发展基本同步，共同发展，并不相互挤出，如我国台湾全民 健康保险快速发展的同时，商业健康险也快速发展。第四，社会医疗保险的制度选择和发展状况决定了商业

57、健康保险的发展定位。12、相互保（1）什么是“相互保”？2015年原保监会发布的相互保险组织监管试行办法（下文简称办法）对相互保险作出 的定义是：相互保险是指具有同质风险保障需求的单位或个人，通过订立合同成为会员，并缴纳保 费形成互助基金，由该基金对合同约定的事故发生所造成的损失承担赔偿责任，或者当被保险人死 亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的保险活动。办法 的颁布填补了我国多年来相互保险相关法律法规的空白，也引起了国内市场的“相互保险热”，许多 机构纷纷向保监局申请相互保险牌照。2016年保监会正式下文首批三家，即众惠财产相互保险社、 汇友建工财产相互保险

58、社和信美人寿相互保险社的筹建，其中信美相互是目前率先成立的相互制人寿 保险组织。“相互保”采用相互保险的形式提供重大疾病保障，是由蚂蚁金服和信美相互共同打造的、经过 向银保监会备案通过的保险产品，其在银保监会备案的产品名称是“相互保团体重症疾病保险”，是 真正符合监管规定的互助计划，这也成为其与众多网络互助平台的本质区分。“相互保”遵循相互保险“互保互助”的本质，规定投保人满足以下四个条件即可参保：（1） 30天年龄V59周岁；（2）芝麻信用分N650；（3）蚂蚁会员；（4）身体健康。同时，作为一种 事后分摊的追溯型保险，“相互保”实现了 0元门槛，投保人可先享受保障（包括恶性肿瘤在内的 10

59、0种重大疾病），在每月7日和21日公示出险案例后，于14日和28日按出险案件数分摊费用（累 积平均保障金+10%的管理费，并且单一出险案件分摊费用不超过0.1元）。据专业精算师测算，第一 年用户的分摊费用大概在100-200元。每年几百块的保费可以换来10万（40-59周岁）或30万（30天-39周岁）的赔付金，这大大降 低了我国大病保障的门槛，鼓励全民保险，促进全国人民实现互助共济、共同抵御重大疾病的发生。（2）“相互保”和其他同类产品的区别事实上，这并不是我国第一次引入“互联网+相互保险”的形式。近几年很火的“互助计划”就 带有一定相互保险的性质：参与人通过缴纳一定金额的预付金成为会员，当

60、某一会员发生“互助计划” 包含的情况时，由其他会员均摊费用，会员数量越多，分摊金额就越低。从形式上看“相互保”和“互 助计划”似乎一样，但实际上两者存在明显差异：（1）保障门槛：前者为“0”门槛进入，后者需要 缴付一定预付金；（2）产品性质：前者是由银保监会批准成立的保险产品，后者是缺乏监管的社会 公益产品；（3）资金安全：前者有严格的资金管理规定，后者资金管理模式不透明；（4）精算基础： 前者有专业的保险精算方式，后者则无；（5）兑现机制：前者有严格的兑现机制，后者没有确切的 兑现机制，且平台信誉度较低。因此，“相互保”从某种意义上可以说是“互助计划”受到监管规范 后的进阶级保险产品，在保障