耳鼻咽喉损伤文档

1、耳鼻咽喉损伤文档耳痛；耳漏；耳鸣；眩晕；听力损害；听力损害 听力损害是指听觉系统不同部位由于各种原因损伤造成听觉功能障碍。 听觉功能障碍依据程度轻重而分为重听和耳聋;凡听力仅部分减退者称重听,若实用听力几乎全部丧失则称为耳聋。但习惯上常统称为耳聋 。(1)听力损害的分级:目前采用世界卫生组织(WHO)1964年公布的标准;是以纯音测听计测语言频率(500Hz、1kHz、2kHz)所得听阙值的平均分贝（dB）分级。分贝数 程度 语言能懂度BC(+)ACBC（+）韦伯试验（WT）左耳右耳病耳健耳施瓦巴赫试验（ST）相似（ ）延长（+）缩短（）纯音测听试验 纯音听力计是通过音频振荡发生不同频率的纯音

2、，其强度(声级)可以调节。用于测试听觉范围内不同频率的听敏度，判断有无听觉障碍，估计听觉损害程度，对耳聋的类型和病变部位作出初步判断。纯音听力的结果是受试者自己判断是否听到耳机发出的声音，以每个频率能听到的最小声音为听阈，将各频率的听阈在听务坐标图上连线，即听力曲线。传导性耳聋感音神经性耳聋混合性耳聋客观测听法:即测试被检者听觉功能时不需要其主观配合或做出测试反应的方法。象声导抗和电反应测听法是近几十年发展起来的新的客观测听法,是利用中耳对声波的阻抗现象和耳蜗、听觉传导路或皮层等生物电现象测试听力。客观测听法不仅不受被检查者的主观因素影响,也不受年龄、意识等方面的影响,结果比较精确可靠,是临床

3、法医学鉴定工作中对听力障碍进行损伤程度评定时必备的检查方法 二、外耳损伤1.耳廓挫伤 多因钝性物体打击或挤压,有时也可因猛力拧外耳致。轻度挫伤临床表现：法医学鉴定：重度挫伤临床表现：损伤程度评定：2.耳廓的切割伤及撕裂伤 口咬、切割、火器作用均可造成耳廓裂伤 临床表现：轻者为一裂口，重者可致耳廓部分缺损甚至全部离断 ；法医学鉴定：1）诊断要点：外伤史、临床表现及法医学检查；2）损伤程度评定：愈合后无明显畸形，可根据创口长度评定为轻伤或轻微伤；愈合后遗留有明显耳廓畸形，可视其程度评定为重伤或轻伤；只要造成单耳耳缺损50%或两耳耳廓缺损超过一耳面积的60%可评定为重伤；造成单耳耳缺损达50%或两耳

4、耳廓缺损超过一耳面积的15%可评定为轻伤。 3.外耳道损伤 轻度外耳道损伤较为常见，多因挖耳或器械操作不慎所致。严重外耳道损伤常为锐器、枪伤、电灼、烧伤及化学物质腐蚀所致。临床表现：辅助检查：法医学鉴定：1）诊断依据：临床表现；CT：错位的骨片。2）损伤程度鉴定：外耳道狭窄可评定为轻伤；双侧外耳道狭窄影响两耳听力减退在60dB可评定为重伤。 1.鼓膜损伤：多因间接或直接外力损伤所致。前者多见于针、棒等戳伤及金属碎屑、化学药物损伤；后者多见于手掌砖块及木扳的平面拍击及爆炸等引起的气压剧变时。也可因颞骨纵行骨折等直接引起。临床表现：耳痛、耳鸣、听力减退，外耳道少量出血和耳内闷塞感，有时合并内耳迷路

5、震荡，出现眩晕、恶心及混合性聋。 鼓气耳镜检查：鼓膜多呈不规则形或裂隙状穿孔，多发生在鼓膜紧张部，外耳道可有血迹或血痂，穿孔边缘可见少量血迹。若出血量多或有水样液流出，示有颞骨骨折或颅底骨折所致的脑脊液耳漏。耳聋属传导性聋。 三、中耳损伤 辅助检查：声阻抗；纯音听力计检查；鼓膜照相法医学鉴定：1）诊断要点：临床表现；检耳镜所见；声阻抗；鼓膜照相。2）损伤程度鉴定：轻伤外伤性鼓膜穿孔与炎症性鼓膜穿孔的鉴别外伤性鼓膜穿孔与炎症性鼓膜穿孔的区别项目外伤性鼓膜穿孔炎症性鼓膜穿孔外伤史有无穿孔部位多为紧张部任何部位穿孔形态特征裂隙状或梭形、三角形，边缘薄圆形、椭圆形或肾形，边缘较厚穿孔周边有血痂附着脓性

6、分泌物穿孔数目多为单发一个或多个耳聋性质及程度传音性耳聋，听阈小于60dB多为混合性耳聋，听力可大于60dB愈合情况无感染23W愈合长期不愈合X线正常气房模糊或形成硬化 多与严重的外耳损伤或颞骨骨折同时发生，少数可因挖耳、爆炸及掌掴所致。临床表现：耳痛、耳聋，鼓膜可有撕裂。听力检查为传音性聋，但不超过60dB。辅助检查：纯音听力计检查：传导性耳聋；声阻抗：可表现为声顺值增大。X线：显示患侧乳突模糊，CT：可见听骨链骨折、脱位。 法医学鉴定：1）诊断要点：外伤史；临床表现；听力检查示传音性耳聋；声阻抗；CT。2）损伤程度鉴定：听力丧失达40dB以上轻伤。在严重的镫骨骨折中，镫骨底可被压入前庭窗内

7、而损伤内耳，或因合并颅脑外伤而累及内耳，则产生感音性聋，此时损伤程度评定应根据听力丧失的程度综合评定。 多因撞击如交通事故)或石块、棍棒等钝性物体打击所致，也可为火器和锐器损伤所致。乳突部损伤轻者仅限于乳突部,重者可波及外耳道、鼓室、面神经,甚至脑组织。若为火器伤,多造成盲管伤及异物存留。乳突部火器伤多较严重,常因合并脑组织、脑血管损伤而危及生命。乳突损伤后除进行一般检查外,应拍摄头颅X线片,以了解损伤程度和范围,明确有无异物存留。伤后如立即出现面瘫者,伤情多数较重。四、内耳损伤与颞骨骨折颞骨骨折的类型：临床上通常以骨折线与岩部长轴的关系,将颞骨骨折分为三种类型。纵形骨折：最多见,约占颞骨骨折

8、的70%80%,多因颞顶部受暴力作用所致。骨折线与岩部长轴平行，常起自颞骨鳞部,通过外耳道后上壁、中耳顶部,沿颈动脉管至颅中窝底的棘孔或破裂孔附近，因骨折线多在骨迷路前方或外侧穿过,故主要伤及中耳。外耳道皮肤及鼓膜常被撕裂和出血,30%有传音性耳聋,约20%可发生面瘫,但属暂时性,可逐渐恢复。有时骨折可累及颞颌关节;约有20%的纵形骨折可两侧同时发生。 横形骨折:比纵形骨折少见,约占颞骨骨折的20%,多由额部或枕部受暴力致头颅压缩性损伤引起。骨折线与岩部长轴垂直，常起自颅后窝的枕骨大孔,横过岩锥到颅中窝。有的经过舌下神经孔及岩部的管孔(如颈静脉孔)个别可经内耳道和迷路到破裂孔或棘孔附孔。骨折线

9、可通过内耳道或骨迷路,还可将鼓室内壁、前庭窗、蜗窗撕裂。故常有耳蜗、前庭及面神经受损症状。如感音性聋、眩晕、自发性眼震、面瘫和血鼓室等。面瘫的发生率约占50%,且不易恢复。 混合性骨折:更少见,常由于颅骨多发性骨折,以至颞骨同时发生纵形与横形骨折,即造成鼓室、迷路骨折,出现中耳及内耳受损伤症状。 临床表现：颞骨骨折伤及中耳或内耳者，病人常有耳鸣、耳聋、眩晕、恶心、呕吐等症状发生。首见体征为内耳出血。如鼓室未破裂，则因鼓室积血而使鼓膜呈蓝色；鼓膜破裂者则血从外耳道流出。如硬脑膜和鼓膜同时撕裂，则发生脑脊液耳漏。第七、八脑神经受损，则有面瘫与内耳机能丧失，舌前2/3味觉也可缺失。辅助检查：CT：尤

10、其是三维CT,可清楚的看到骨折线的走行；.MRI：可见漏道；化验：耳鼻漏。 法医学鉴定：诊断要点：1）外伤史；2）临床表现；3）辅助检查。颞骨骨折损伤程度的鉴定： 单纯颞骨骨折者属轻伤；横行骨折因常累及内耳,遗留严重的感音性聋难以恢复,客观听力检查听力丧失大于90dB,应评定为重伤。同时,颞骨横行骨折也常引起不易恢复的面瘫，就应亦评定为重伤；伴有脑脊液漏长期不愈合，应评定为重伤。 2.迷路震荡颅脑外伤、脑震荡常易发生迷路损伤,约40%的脑震荡者有耳损伤症状。耳廓部受手掌猛击或爆震伤时,引起空气气压剧变或强烈震动,经鼓膜、听骨传至内耳,可导致迷路损伤,根据发生原因不同,可将迷路震荡分下述二种类型

11、。 (1)中枢性迷路震荡:常为脑震荡的并发症,由于颅脑外伤后,颅内血管扩张、淤血、脑水肿致脑脊液循环障碍,颅内压升高,使脑干的前庭核或耳蜗核受到刺激而产生一系列症状。如伤后出现头痛、眩晕、失眼、焦虑、注意力不集中及其他精神症状。前庭功能检查可发现自发性眼球震颤、位置性眼球震颤或异常的诱发性眼球震颤等。 (2)周围性迷路震荡:强烈的爆震或外伤造成迷路末梢器损伤时,出现周围性迷路震荡。伤者表现为患侧听力突然下降、耳鸣、步态不稳、眩晕和眼球震颤等。耳聋为混合性或感音性。 2.1法医学鉴定：(1)外伤史；(2)临床表现；(3)合并脑震荡情况；(4)临床治疗情况。2.2损伤程度评定：迷路震荡:伴有脑震荡

12、的迷路震荡患者,其预后与脑外伤程度有关,年轻人预后较佳。如客观症状于56周内逐渐消失者可评为轻微伤;若症状持续半年以上不愈,可评为重伤。 五、听力障碍的法医学鉴定：对听力障碍损伤者进行法医学鉴定主要解决下述几个问题:1.判定有无听力障碍:耳部或头部损伤均可造成听力障碍,伤后自述有听力障碍者是否真有听力障碍,需要通过听力检查予以确定。在法医学鉴定听力障碍时,只能以客观听力检查的结果为依据。 2.听力障碍与损伤因果关系的判定:是法医学鉴定的重点和难点问题.也是被鉴定双方容易产生争议的问题。 2.1.年龄问题；2.2职业问题 ；2.3药物问题 ；2.4疾病与此次损伤的关系 ；突聋与外伤的关系；癔病性

13、聋与外伤的关系； 突发性聋（idiopathic sudden sensorineural hearing loss）突然发生的原因不明的感音神经性聋，多在三日内听力急剧下降。确切病因尚不清楚，目前认为可能与病毒感染、迷路水肿、血管病变和迷路窗膜破裂有关。我国有学者提出，铁代谢障碍可能是其发病的主要病理基础之一。为此,外伤可作为本病发病的诱因,不进行损伤程度评定。本病的临床特征为：突然发生的非波动性感音神经性听力损失，常为中或重度；原因不明；可伴耳鸣；可伴眩晕、恶心、呕吐，但无反复发作；除第颅神经外，无其他颅神经受损症状；单耳发病居多，亦可双侧同时或先后受累，双侧耳聋则往往以一侧为重。 功能性

14、聋(hmctionalhearing loss)又称心理性聋、非器质性聋、癔症性聋、假性器质性聋、假性神经性聋、精神性聋等,由精神心理性因素引起。但缓慢发病者可能无明确精神心理创伤病史。临床表现一般特点如下:多为双耳突然或缓慢起病:有明显精神紊乱:全聋者耳蜗眼睑反射消失:可伴外耳麻木:睡眠中耳聋继续存在:语声不因耳聋而改变:测试时回答问题刻板、缓慢:前庭功能正常:可伴有视觉障碍:治疗效果之佳出人意外。鉴别诊断应包括突发性聋、伪聋、夸大性聋等。对有伴发症状者必须排除器质性病变如癫痫、心血管疾病、颅内占位性病变等。诊断应注意收集有关精神心理创伤病史。纯音测听检查多为双耳重度聋或全聋,缓慢发生者可能

15、为单侧发病。声导抗测试、脑干听觉诱发电位等客观测听多无异常发现。 听力损害损伤程度的法医学鉴定：重伤： 损伤后，一耳语音听力减退在91分贝以上； 损伤后，两耳语音听力减退在60分贝以上。轻伤： 耳损伤造成一耳听力减退达41分贝，两耳听力减退达30分贝。 听力损害鉴定时不论是进行损伤程度或伤残鉴定，均应在伤情稳定后才能进行，一般在伤后三个月进行为宜。案例讨论 某女，60岁，纺织工人。购物时与售货员发生争执，右耳部被对方用木板击伤，伤后自觉听力下降，无耳鸣、眩晕，检查见：右颞部肿胀，右耳鼓膜紧张部有一棱形穿孔，周边附有血痂，鉴定时检查见左耳鼓膜穿孔未愈，ABR检查结果示右耳听力91dB以上。公安机

16、关要求鉴定右耳损伤程度，请做出可能的鉴定结论，并简要说明根据。 声音传入内耳的途径空气传导（air conduction，AC）声波耳廓外耳道鼓膜鼓室前庭窗空气震动 传声变压 （外耳） （中耳）外、内淋巴螺旋器听神经听觉中枢液体流动 感音 N冲动 综合分析 （内耳）骨传导（bone conduction,BC） 声波经颅骨传入内耳的途径，主要指声波引起的振动经颅骨传入，使耳蜗内的淋巴液产生波动，刺激基底膜上的螺旋器产生神经冲动。半规管：主要感受正负角加速度的刺激；球囊：主要感受头在额状面上的静平衡和直线加速度，影响四肢内收肌和外展肌的张力；椭圆囊：主要感受头在矢状面上的静平衡和直线加速度，影响

17、四肢伸肌和屈肌的张力。 第二节 鼻损伤 一、概 述. 鼻包括外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。外鼻位于面部中央,呈三边椎体型。上端位于两眼之间,连于额部称鼻根。下端向前突起称鼻尖。鼻根和鼻，尖之间为鼻梁。鼻梁两侧为鼻背。鼻尖两旁的半圆形隆起且目部分称鼻翼。鼻尖向下与上唇相连的部分称鼻小柱,鼻小柱两侧为左、右前鼻孔。鼻腔为一狭长腔隙,顶窄底宽。前起前鼻孔,后止后鼻孔通鼻咽部。鼻腔被鼻中隔分为左右两侧,每侧鼻腔又分鼻前庭及鼻腔本部两部分。鼻腔主要有呼吸、嗅觉和共鸣等功能,鼻窦为鼻腔周围的骨内含气空腔。共有四对,即上颌窦、前后组筛窦、额窦及蝶窦。外鼻突出于面部中央。易遭受损伤。引起鼻损原因较多,比如钝器的打击

18、、碰撞、摔踩、锐器的切割、火器及化学性损伤,也时有鼻咬伤的报道。二、外鼻损伤 外鼻突出于面部中央,易遭受外力打击而造成挫伤甚至挫裂创,比如拳击、钝器打击,可发生外鼻任何部位的皮肤擦伤、皮下出血、软组织青紫肿胀、单纯的擦伤及挫伤,常可自行愈合。如挫裂创愈合后常留下明显疤痕。法医学鉴定：2.鼻骨骨折 鼻骨骨折是常见的鼻外伤类型之一，由钝性暴力直接打击所致,如外鼻部遭受拳击或棍棒打击常造成鼻骨骨折。由于鼻骨上部厚而窄,下部薄而宽。故鼻骨骨折多发生在下部。外鼻抵抗正面暴力的能力较强,因此鼻侧面遭打击易引起鼻骨骨折。老年人发生鼻骨骨折多为粉碎性,而青年人的鼻骨骨折常为大块骨片脱位。鼻骨骨折后局部出现疼痛

19、肿胀。有移位时外鼻可出现畸形。 诊断鼻骨骨折主要依靠侧位的X线片，必要时可进行X线轴位或断层拍片和CT检查。法医学鉴定：3.外鼻切割创在颜面部的锐器损伤中,常造成外鼻的切割创,创缘整齐,有时创口哆开,或一侧创壁呈瓣状。有时鼻尖部完全被削掉,外鼻的切割创时创口有大量出血。创口愈合后常留下明显疤痕甚至部分组织缺损。法医学鉴定4.鼻咬伤在临床法医学鉴定工作中时有鼻咬伤的案例发生。多数被咬创口的创缘不整齐,可见牙咬痕,创口出血量大。少数案例沿鼻两侧鼻唇沟完全被咬下,在这种情况.下,应赶快送医院进行鼻再植手术,可取得较满意的治疗效果。法医学鉴定三、鼻窦骨折 由于鼻窦存在于额骨、上锁骨、蝶骨等骨内,且窦壁

20、骨质较薄,当颜面部遭受钝性暴力.打击或碰撞、锐器刺伤、火器伤等可伤及上述诸骨引起鼻窦的损伤。鼻窦损伤最常见为鼻窦骨折,特别是额窦骨折和上领窦骨折及筛窦骨折。额窦骨折可分为前壁骨折、后壁骨折及鼻额窦骨折三种,每个部位的骨折又可分为线形骨折,凹陷骨折及粉碎性骨折。额窦骨折早期可出现窦内充满血液或血块,脑脊液鼻漏及气脑。受伤一周后可因感染引起额窦炎和骨髓炎,至晚期可出现额部凹陷性畸形、鼻窦管狭窄等。颌面部骨折常并发上领窦前壁.凹陷性骨折,由于伤者常发生眶周组织水肿及眼险肿胀,上颁窦骨折常被掩盖。由于筛骨筛板与脑膜紧密附着,筛窦骨折时常并发脑膜撕裂,出现脑脊液鼻漏。法医学鉴定第三节咽喉损伤一、概述咽喉

21、位置较深，特别是喉前上有下锁骨，后有颈椎保护,因此咽喉单独受伤的机会不多见，但常与口腔颁面部、颈部等处损伤同时发生。根据损伤部位有无皮肤及软组织破裂，咽喉损伤可分为单纯性咽喉损伤、开放性咽喉损伤和咽喉腔内部损伤三种类型。1.单纯性咽喉损伤因咽喉位置较深,不易遭受外部暴力作用形成挫伤。而喉外部，受到撞击、挤压等钝器打击时,往往出现喉挫伤。颈部的扼、勒时也可累及喉,造成喉挫伤;轻度喉挫伤可引起粘膜水肿及粘膜下出血,如果外界暴力作用更强时,可引起舌骨、甲状.软骨和环状软骨发生骨折,以甲状软骨骨折最多见,舌骨及环状软骨骨折较少。甲状软骨.骨折常见于中央部,骨折线多呈纵形,环状软骨骨折多发生于后部,舌骨

22、骨折最易出现在.中部及大角处。当喉受到来自正前方的外力打击时,因后有颈椎,喉被挤压在中间,伤情往往比较严重。如外力来自喉外侧方向,由于喉可向对侧移动,受伤一般较轻。喉受伤后若继发感染,则可并发软骨膜炎和软骨坏死。喉挫伤者可出现局部疼痛、痰中带血、声嘶、吞咽困难,甚至呼吸困难等症状。体格检查时可见颈部皮肤痕斑和血肿;如有皮下气肿时,则在肿胀区可摸到捻发感g喉部触诊有不同程度的压痛。有时喉结可完全消失,可触及软骨碎片,间接喉镜检查常见喉粘膜出血、水肿或喉腔变形。X线片可显示喉部软组织肿胀及骨折部位。2.开放性咽喉损伤开放性咽喉损伤多见于锐器伤,如纳颈、刀割创,以声门上区损伤多见,而刺创及剪创则以环状软骨或气管上段受伤者较多。火器主要是子弹和弹片损伤,子弹创多为贯通创,有时为盲管创,损伤范围较局限;弹片引起损伤范围较大,有时可将整个喉头击碎,以致大出血,或呼吸困难急救不及而死亡。开放性咽喉损伤的临床表现.因外伤的部位、程度的轻重、范围的大小不同而不同,若累及声门或声门下区,由于损伤声带或喉返神经,常出现声嘶甚至不能发声。喉部贯通创可出现皮下气肿。有时伤者因软骨骨折、喉粘膜出血、肿胀或由于气管、支气管内血液聚积,