个案追踪反馈(共7页)

1、 XX县人民医院(yyun)2014年1月11日个案追踪总结各科上报(shng bo)病例情况：内一科：患者姓名：玉苏皮阿吾提 性别：男 床号：17 族别：维年龄(ninlng)：44 住院号：9437 诊断：冠状动脉硬化性心脏病、急性广泛前壁心肌梗死 入院日期:2014、1、8内二科：患者姓名：麦热姆玉苏普 性别：女 床号：32 族别：维 年龄：48 住院号：9311 诊断：低血糖昏迷、2型糖尿病、糖尿病足、冠状动脉硬化性心脏病、陈旧性前间壁心肌梗死、全心衰、心功能三级 入院日期：2014、1、6内三科：患者姓名：司马衣沙依木 性别：男 床号： 族别：维 年龄：68 住院号：8715 诊断：

2、 不全性肠梗阻、胸腔积液原因待查、肺炎、肺心病 入院日期:2013、12、26内四科：患者姓名：麦麦提亚库甫 性别：男 床号：22 族别：维 年龄：59 住院号：9318 诊断： 脑梗塞、颈椎病 入院日期:2014、1、6急诊科：患者姓名：刘后明 性别：男 床号：1 族别： 汉年龄(ninlng)：51 住院号：9061 诊断： 冠状动脉(gunzhung-dngmi)硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死 入院(r yun)日期：2014、1、2儿科：患者姓名：金展民 性别：男 床号：26 族别：汉 年龄：8 住院号:9426 诊断： 急性支气管炎 入院日期：2014、1、8外一科：患者姓名：艾沙亚

3、森 性别：男 床号：42 族别：维 年龄：38 住院号：8651 诊断：右肾结石 入院日期：2013、12、15外二科：患者姓名：努尔买买提亚生 性别：男 床号：抢2 族别：维 年龄：30岁 住院号：8511 诊断：特重型开放性颅脑损伤、右侧额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、右侧颞骨凹陷性骨折、右侧额骨骨折、前颅窝底骨折、右侧硬膜下血肿、右侧颞部软组织钝挫伤 入院日期：2013、12、23五官科：患者姓名：沙依提库尔班 性别：男 床号：9 族别：维 年龄：61岁 住院号：9405 诊断： 鼻疖 入院(r yun)日期：2014、1、8妇产科：患者姓名：努尔古丽阿卜拉 性别：女 床号：32 族别：维

4、 年龄(ninlng)：28岁 住院号：8527 诊断(zhndun)： G2P1妊娠37WLOA、双胎、临产、疤痕子宫、上呼吸道感染、妊娠期高血压疾病 入院日期：2013、12、23Xx县人民医院医疗个案追踪实施反馈 于2014年1月11日下午15:40由医务科主持，管理组、医疗组、护理组、院感组、药事组及各临床科主任及二甲秘书参与，在外二科实施个案追踪：患者努尔买买提.亚生，男，30岁，维族，农民。于2013年12月23日15:40因“头部外伤后昏迷1小时”为主诉入院，急查头颅CT：右侧额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧硬麻下出血，右侧侧脑室受压，并向左侧偏曲，右颞部见高密度影，颅内有少量

5、积气。骨窗示：右颞骨凹陷性骨折，右侧额骨骨折。诊断：特重型开放性颅脑损伤、右侧额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、右侧颞骨凹陷性骨折、右侧额骨骨折、前颅窝底骨折、右侧硬膜下血肿、右侧颞部软组织钝挫伤。于2013年12月23日16:50急诊手术。 一、检查病历： 1.有危重病人登记（23/12），无危重病人抢救记录(jl)，该病人应报病危，病情评估不到位。2.有入院时、术前、术后、入院3天的病情评估，有输血记录，有气管切开记录，体现了三级查房(ch fn)制度。3.有会诊(hu zhn)记录：2/1呼吸科会诊，7/1药剂科会诊，但会诊记录内容简单，会诊登记本未填写。 4.患者有输血的告知、输血前的检查

6、、输血后评价表齐全，病程录中有输血记录，输血登记本填写齐全（手术室）。 5.危急值登记本有记录，但病程录中未描述。 6.医生交班本有记录，填写规范。 7.放射科头颅CT的报告单未标示“危急值”。 二、追踪麻醉科 1.查看麻醉科医师的资质：麻醉医师吾斯曼江，主治医师具备资质：全麻（三级麻醉）。 2.分别提问了手术医师、麻醉医师、巡回护士，手术安全核查表及手术风险评估表的内容及流程，回答良好，均能熟练掌握。 3.麻醉单中手术者填写不全：未填写孔令柱、吴勇，但手术安全核查表中有吴勇的核查签名，手术风险评估表中有孔令柱的核查签名。 4.麻醉术后随访(su fn)：使用的全麻，但对椎管内麻醉的并发症及神

7、经阻滞并发症均填写，属于填写错误。 5.麻醉(mzu)同意告知单中没有勾选麻醉方式。 6.麻醉医师使用贵重药品填写错误：130代血浆、转化(zhunhu)糖、白眉蛇毒凝血酶、错填到乙类药品中。追踪核心制度掌握及落实情况，查看交接班记录本、疑难病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、危重病例抢救登记本等。提问主管医生吴勇如何识别患者身份？手术患者术前准备、手术部位如何标示、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术医生能力评价与再授权制度及程序、手术分险评估制度、患者术前病情评估制度，术前讨论制度、知情同意书及病情告知，重大手术报告审批制度与流程、急诊手术管理制度与程序、手术记录书写要求

8、、手术安全核查、术后患者管理、术后常见并发症及处理措施等，对提问回答较好，个别制度不熟悉，需要科室加强培训。管理组检查： 1、标本采集时间与核收时间相差1.5小时。 2、危急值报告登记（时间、接电话人员）不全。 3、无交叉配血申请单，血袋未送回检验科。 4、交叉(jioch)配血送检登记病人姓名错误（护士登记）。 5、内三科会诊(hu zhn)无登记。护理(hl)组检查： 1、提问护士病人的身份识别问题，护士做得比较好。 2、口头医嘱的要求能够掌握，执行较好。 3、特殊用药、高危药品能按规定执行。 4、床头的防跌倒标识未做。 5、耐药菌防护措施齐全。 6、手术安全核查表上的项目填写不全。 7、手依从性比较到位。六、院感组检查： 无院内感染发生，院感的防护措施比较到位。药事组检查： 1、药敏培养做得不及时。 2、药品不良反应未及时上报。 3、提问核心制度回答较好。、总结：主任：今天用两个半小时在外二科进行个案追踪，通过追踪，我们要发现医院的制度和流程中所存在的问题，发现问题要及时整改。这次追踪发现外二科整体上做得还可以，但其中也存在不少问题。各科室通过这次追踪，都能了解到所存在的问题，联系到自己科室，对自己科室存在的问题及时发现，及时整改。医务科以后会对各科室的不同病人进行追踪，以增强对二甲条款的认识，从而提高我院的