大学补充医疗保险宣讲

1、2021年度上海第二工业大学补充医疗保险宣讲汇报人：新华人寿保险有限股份公司上海分公司时间：二0一二一年五月1公司及项目背景1公司介绍 - 保费快速增长 占据领先地位 自1996年成立以来，新华保险一直保持着保费的快速增长，是国内寿险市场发展最快的寿险公司之一。 2011年，新华保险在香港联合交易所和上海证券交易所同步上市，A股代码为601336，H股代码为1336。 2020年新华保险全年保费规模达到1745.66亿元，总资产规模达到9000亿元，保费收入继续保持行业三甲地位。 2015年公司入围福布斯世界500强企业全球第308位。2公司介绍 - 您身边的新华保险新华保险上海分公司成立于2

2、001年3月，以稳健的姿态高速发展。作为新华保险的重点战略机构，上海分公司在新华总公司的部署和指引下，深耕细作，全力开拓，坚持规模结构双轨提升的内涵式发展路线。保费规模不断增长。截至2015年末，十四年来累计实现规模保费近550亿元，累计客户数突破50万。自2008年起连续稳居上海寿险市场第三。坚持内涵式增长和价值成长，不忘企业公民的社会责任，通过产品创新和服务创新，充分发挥保险经济补偿和社会管理机制积极参与社会和谐建设。我们先后与上海市老龄委（银发无忧）、上海市教育工会、上海市血液中心、上海市志愿者协会以及上海市残疾人协会等机构合作，共同致力于保障与服务各类群体。2021年获得上海市“沪惠保

3、”项目运营资质！2专属方案及服务制定符合上海教委系统保障服务需求方案2保险责任与赔付范围（一）投保范围： 男性不超过六十周岁、女性不超过五十五周岁、身体健康能正常工作的在职员工，可作为被保险人参加本保险。（均有上海社保）（二）就诊指定医院： 被保险人需持上海医保卡到上海一级以及一级以上公立医院就诊。（急诊除外但再次复诊时必须到指定医院；）（三）理赔报销范围： 报销因疾病性质引起的医保范围内的费用即：个人账户支付和自负部分（除外自费费用、分类自负、统筹支付、附加支付）61保障方案保险项目免赔额赔付比例保险金额门急诊医疗保险金480元70%2000元住院医疗保险金0元70%3000元重大疾病保险金

4、0元100%50000元意外伤害身故保险金0元100%50000元意外伤害残疾保险金0元按伤残比例赔付定期寿险保险金0元100%20000元意外住院津贴保险金0元100%20元天2服务保障续 就诊医院为上海市一级以及一级以上公立医院（民办医院不可以报销）。 女性怀孕（包括计划生育）相关费用不属于报销范围。 如果因急诊而未使用医保卡就诊的，可先将医疗发票先复印一份（之后理赔需用到）然后持医疗发票原件（医保中心会收掉）、医保卡以及病历本至区社保中心作费用结算，凭费用结算单原件以及原始发票复印件等材料再申请理赔。 就诊时务必要求医生填写完整的病历，病历包括：病人自述、医生诊断及诊断结果否则视为不完整

5、病历，将不能获得理赔。 上海市医保政策规定由他人代配药、代就诊发生的医疗费用，保险公司均不予理赔； 门急诊、住院保险是补偿性的原则。 理赔注意事项833服务保障续理赔类型申请理赔所需材料 门急诊1）个人医疗保险索赔单；2）被保险人身份证正反面复印件3）发票对应的门急诊病历复印件4）门急诊发票原件；住院1）个人医疗保险索赔单；2）被保险人身份证正反面复印件3）出院小结复印件；4）住院费用发票原件；5）住院医疗费用明细单复印件注：1、如需退还发票原件还需附上发票复印件，并在团体医疗保险索赔单备注中注明需要退回原件，否则默认为不退回任何原始票据。 2、如果因急诊而未使用医保卡就诊的，可先将医疗发票先

6、复印一份（之后理赔需用到）然后持医疗发票原件（医保中心会收掉）、医保卡以及病历本至区社保中心作费用结算，凭费用结算单原件以及原始发票复印件等材料再申请理赔94服务保障续因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，新华保险公司不承担给付保险金责任：1) 被保险人在非指定医院就诊发生的住院医疗及门诊医疗费用；如民办医院、外地医院。2) 无病历记载的发票、与病历记载不符的配药和检查费用等；3）医疗发票原件遗失不可赔付（医院证明或发票复印件无效）。4)医院外配药和自购药、药房购药发生的费用，无论是否得到医生的允许或建议均不在保险金给付范围5）被保险人因任何原因所致的洗牙（洁治及龈下刮治等）、洁齿、种植

7、牙、牙移植、镶牙等发生的医疗费用6) 各种健康体检项目、职工体检、保健性诊疗项目以及理疗项目：如各种疫苗接种，健身按摩等项目；各种医疗咨询、健康预测诊疗项目。7）各种医保范围之外的费用、治疗、检查以及医保统筹的费用；如：各种自费费用、分类自负、统筹支付、附加支付等。8) 由他人代配药、代就诊发生的医疗费用；有医保而未用医保卡检查或配药；9) 各种不孕不育、性功能障碍的诊疗项目以及计划生育费用；10) 皮肤色素沉着，各种原因所致瘢痕，痤疮，激光美容、脱痣，治疗白发、脱发（各种原因所致），植发，整容、矫形、验光配镜、装假眼、假牙、假肢；减肥，增高等；11）无相关主述疾病诊断的病史而直接配药或取药的

8、；12) 任何职业病、各种先天性或遗传性疾病、各种精神类疾病。13）在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用；14)无相关病情主述、疾病病史，直接配药或取药的； 保险免除责任104服务保障续因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，新华保险公司不承担给付保险金责任：15) 各种体检（含婚前检查、考证体检）、要求检查、疾病普查等项目，预防针（含狂犬疫苗和流感疫苗、肝炎疫苗等所有疫苗）。各种科研项目：如各种过敏试验、染色体检查、临床基因扩增（PCR）检查、各种DNA测定，HPV、TCT检查；就诊当日所开具的化验项目三日内有效；16)代配药、代就诊、外配药、备药（含外出备药）、病历

9、涂改当时无加盖更正章、增补病历、抄（转）方、病史同前或同上配药、跨科配药或检查，卡方不符（见释义4）的；17)被保险人故意犯罪或拒捕；被保险人因殴斗、酗酒、自杀、故意自伤所产生的医疗费用及服用、吸食、注射毒品进行治疗的； 保险免除责任114服务保障续被保险人疾病身故责任之责任免除还包括：1.被保险人投保疾病身故保险前所患恶性肿瘤、心脏病（心功能不全II级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压（II级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、脑部良性肿瘤、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神和行为障碍（依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（IC

10、D-10）确定）、艾滋病、性病、中华人民共和国传染病防治法规定的传染病以及系统性红斑狼疮及其他严重慢性疾病。2.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；3.遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。 保险免除责任125手机短信METHODS1： 提供手机号码纸质信件电子邮件METHODS2： 提供E-mail地址METHODS3： 提供联系地址理赔结论通知服务保障续135当理赔结束后，新华保险将会以手机短信方式通知相关员工理赔的结论、理赔金额和查收提醒。具体模板版如下：拒付短信模板：尊敬的客户*，您本次提交的理赔申请已处理完毕。经审核，您本次申请不予赔付，详情请参阅“理赔通知书”。【新华保险】赔付短

11、信模板： 尊敬的客户*,您所提交的理赔申请已批准，赔付金额为*元，将于近期转入您*银行，尾号是*的账户中，请查收。【新华保险】 服务保障续赔付告知（书面）：服务保障续57职工服务保障续7职工服务保障续7职工服务保障续77职工服务保障续77服务保障续微信理赔注意事项1、索赔材料务必清晰？ 微信理赔按索赔所需材料中列明的材料上传文件，务必确保照片清晰。如整份材料都没有提供病历平台会通知补齐。2、理赔时间范围是什么？发票日期在保单年度内（20210401-20220331）。3、移动端理赔有无限额和其他限制？（仅门急诊可以微信理赔） 有，门诊单次申请发票总金额上限为2000元。注意：1、住院发票仍以线下传统方式提交。 2、因急诊未用医保卡，需要医保中心费用分割的，仍以线下传统方式提交。7服务保障续 4、为什么要进行物理件抽检？ 为符合行业及运营监管要求保证业务品质，我司将进行5%左右的物理件抽检。（如被物理件抽查,则需要再次提交线下理赔理赔完成后才方可微信理赔）。 5、若在申请微信理赔中遇到问题怎么办？ 请拨打400-681-2018（周一至周五9：00-17：00，节假日除外）。7发票案例-门急诊 门诊报销医保范围内的：个人账户支付