刘渡舟医论医话100则水证论

1、刘渡舟医论医话100则一一水证论（一）“水证”是指因水邪伤人的各种病证，水之为病，经过 历代医家的发展与总结，尤以伤寒论和金匮要略两 书对“水证”之论妙义无穷，为千古之绝唱，济世活人而流 传于世。余不敏，采撷古义，结合自己见解，著水证论 问世，继承发扬，谅不无小补也。一、水证的形成水为有形之邪，其性寒冽，最伤阳气。水在人体的新陈代谢， 素问经脉别论：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾 气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经 并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”考本文之义是对水液气化代谢的总结，水先入胃，藉胃气的 腐熟之功，使水液移行于下，并摄取水之精气而上运于脾。 脾与胃互相

2、表里，又能为胃行其津液，又把水精上归于肺。 归肺之水精，处于上升的阶段，故称“地气上为云。”水至 高源，又藉肺气的呼吸与“通调”，才能或散或降，而润泽 周身。所谓“通调”，指肺气有通达、调节三焦水道的功能。 它使水津向外宣发叫做“浮”；或向内降叫做“沉”。若与上 述的“地气上为云”对照，这个阶段则叫“天气下为雨”。凡下降之水，最后必归于肾，肾有气化功能，能使水之清者 上升于肺；水之浊者下输膀胱，根据生理需求，或蓄或泻，维持了生命正常。这就不能难看出，水的代谢，是由胃、脾、肺、肾、三焦一 共有五个经气的功能，又经过升、降、浮、沉四个生理阶段， 才完成“水精四布，五经并行”的新陈代谢作用。如果“五

3、 经”的气化失调，尤以阳气不能化阴，气不能行水，蒸化无 权，则气冷水寒，流溢失序，或上冒清阳，或痞结中下二焦。 水为阴邪，必伤阳气，浩浩淼淼，在表在里，沿三焦泛滥， 于是各种水证则逐次发生。二、水气病脉证并治水气病分为 “水肿”与“水气上冲”两大门类。（一）水肿灵枢水胀篇曰：“水始起也，目窠上微肿， 如蚕新卧起之状，其颈脉动时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃 大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此 其候也。”素问气厥论曰：“肺移寒于肾，为涌水。涌 水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆， 水之病也。”素问水热穴论曰：“肾何以能聚水而生病? 肾者，胃之关也，关门不利，故聚水

4、而从其类也，上下溢于 皮肤，故为肿。肿者，聚水而生病也。”可见水肿为肺、脾、 肾三脏所主。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺; 水惟畏土，其制在脾。若肺虚则气不化精而化水；脾虚则土 不制水而反侮；肾虚则水无所主而妄行。水不归经，则逆而 上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿；传入于肺，则气息喘急。 分而言之，三脏各有所主；合而言之，则多由火气之衰微， 阳气之不化，水道之不通所致也。金匮水气病脉证篇：“少阴脉，紧而沉，紧则为痛，沉 则为水，小便即难，脉得诸沉者，当责有水，身体肿重气 又说：“趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒疝瘕，腹中痛，医 反下之，下之则胸满短气。趺阳脉当伏，本自有热，消谷， 小便数，今

5、反不利，此欲作水。”又说：“寸口脉弦而紧，弦 则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。”又说：“夫水 病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水肿， 大小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”又说；“水病脉 出者死。”以上援引金匮对水肿病的脉诊、色诊、问诊 以及辨脉知机的死候，对指导临床意义非凡。水气病可分为 四类：风水、皮水、正水、石水。至于五脏之水气，可附于 正水、石水范畴之内。水肿病邪实而正不衰的有三种治法： 即发汗、利小便与泻下大便，即内经所说的“开鬼门， 洁净府”、“去菀陈莝”的治疗原则。1.风水风水由于风邪侵 袭肌表，故脉来浮；若卫气虚不能固表，则脉见浮软与汗出 恶风；荣卫之行

6、涩，水道不利，而水湿之邪滞于分肉，则身 肿，或腿肿，肢体沉重而懒于活动。治法疏风益卫，健脾 运湿。方药防己黄芪汤。组成防己一两，甘草半两（炙）， 白术七钱半，黄芪一两（去芦）。用法上到麻豆大，每抄五钱 匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去渣温服，良 久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲 者加桂枝三分，下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮 中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗， 差。如果风水而一身悉肿，脉浮，恶风，反映了风邪客于肌表， 肺之治节不利，决渎失司，水溢皮肤，故一身悉肿。风邪中 表则恶风，气血向外抗邪故脉浮；风性疏泄可见汗出；汗出 则阳气得泄，故身

7、无大热。此证治以越婢汤，宣肺以利小便， 清热以散风水之邪。越婢汤方组成麻黄六两，石膏半斤， 生姜三两，甘草二两，大枣十五枚。用法以水六升，先煮 麻黄去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，恶风者加附子 一枚，炮。方义方中麻黄宣肺以利水，石膏清解郁热以肃 肺气下降；甘草补脾以扶正；姜、枣调和荣卫以行阴阳。总之，以上两法同治“风水”而有虚实之辨：审其汗出脉软 者，则用防己黄芪汤补卫健脾以行水湿；审其人体实，而脉 浮、恶风、身肿、小便不利者，则用越婢汤宣肺利水以畅三 焦。且越婢汤为治水的圣药，药少力峻，以麻黄之精锐，专 走肺与三焦，开鬼门去陈莝，使毛窍开泄以成青龙之治；辅 以石膏清肃肺胃之阳郁，又监麻黄

8、之峻汗以成白虎清凉之 功。仲景治水之法，不外补泻两法，然临床所见，能用越婢 汤而治水者，则风毛麟角，寥寥无几，圣道失传，后继乏人。 另外，治疗水肿，必须根据水肿部位而“有的放矢”，因势 利导，则使水气乃服。仲景曰：“诸有水者，腰以下肿，当 利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”“上肿多风宜乎汗”，发 汗当用越婢加术汤。腰以下肿，“下肿多湿利水泉”，若其人 脉沉有力的，当用牡蛎泽泻汤；如果非表非里，阳虚气寒而 小便不利的，则用真武汤治疗。牡蛎泽泻散的组成及用法： 牡蛎、泽泻、栝萎根、蜀漆、葶苈、商陆根、海藻。各等分， 异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服， 小便利，止后服。真武汤的组成

9、及用法：茯苓、芍药、生姜 各三两（切），白术二两，附子二枚，炮、去皮、破八片。 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 方义：本方名曰“真武”，意在威镇北方水邪为患。方用附 子辛温大毒，雄烈气悍，补肾中之真阳，化一身之寒气；白 术甘温，健脾化湿，以制滔天之势；生姜味辛而窜，健胃散 寒，促进术附治水之功；茯苓甘淡，利小便行水气，以去有 形之邪；四药共奏温阳利水以行气化之功。妙在加入一味芍 药，助肝之疏泄以利小便、平补血阴以防范劫阴之弊。仲景 设牡蛎泽泻散一方，治大病瘥后，从腰以下有水气，其人小 便不利而腰以下肿者。夫利小便治水气之法，如五苓散、猪 苓汤，仲景皆摒而不用，亦足令人奇矣

10、。细观此方药味，既 有逐水峻药商陆，又有泻肺而通利三焦的葶苈，以及清热软 坚消痞的牡蛎与海藻，劫痰逐水破结的蜀漆等药。以药证方， 此乃泻水之重剂也，也可以说其逐水通泻六腑之峻不亚于三 花、神佑等方也。此方不但利小便也能泻大便，而属于“逐 水”之范畴也。余在临床治疗“肝硬化腹水”而气不衰者， 初期用之有效，然后再投用补脾养正之方善后为宜。水之去路有：在表者发汗，在里者渗利，使水气有去路，而 又事半功倍。但临床所见，也有腰以上肿，而内渗于里；腰 以下肿，而水气外溢于表，以致肺气不宣，肾气不化，“大 气”不能“一转”而使水气不服，如此则不要墨守成规。对 腰以上肿，既要发汗解表，又要兼用渗利；腰以下肿

11、，既渗 利，又可应用“提壶揭盖”之法，先开肺气，而使肺气通调， 则水邪方去。医案：湖北李君，六旬开外，病水气小便不利，而周身浮肿。 余巡诊至其家，脉之而弦，舌苔白厚，胸中发满。余用：白 蔻仁10g，杏仁10g，苡米15g，通草10g，厚朴14g，藿香 10g，桔梗10g，半夏15g。患者视方，嫌药力轻，恐难以胜 任。然服药后至夜半，自觉欲大便，登厕后则小便如涌，周 身汗出颇透，如释重负，全身之肿顿减。李君不知病愈之所 致。余曰：此方为三仁汤加减化裁，其义有三：一为提壶 揭盖”，开其肺气，以利水之上源；二为“轻可去实”，因 水挟湿，非轻则邪不去；三为“淡能化浊”，三焦秽浊非淡 药则莫能出也。余用

12、“以小拨千斤”之法，犹太极拳也，则 亦何疑之有？仲景圣人也，从水证两类出发，以示后人。对肾阳虚而生寒， 气化失司，小便不利，心悸头晕，周身浮肿，其脉多沉，则 用真武汤温阳、驱寒、利水。对肾阴虚而生热，热与水结， 症见：小便不利，水肿、渴、呕、咳、心烦少寐、脉来多浮 （阳脉），则用猪苓汤育阴、清热、利水，效果明显，令人满 意。广大医界同仁，习惯成自然，由于阳虚气冷小便不利， 而真武汤一枝独放，不胫而驰。对阴虚有热，热与水结的小 便不利，咳、呕、心烦、水肿的猪苓汤证，则束之高阁令其 冷落无闻。余不才，在拙著的伤寒论诠解等书中，提出 辨证法、两点论来分析“肾主水”的理论，以免发生片面认 识。肾能主水

13、，在于它为阴阳之根、水火之原，为二气合化 之总司。阳成气，为肾之用；阴成形，为肾之体。体与用有 机维系，缺一不可。阴阳互相资赖，共同完成“肾主水”的 生理作用。如果只知肾阳化气行水，而不及于肾阴相辅相成 之理，把阴阳两点论变成片面地“唯阳论”，则阳中无阴， 物资千罄，阳向何处而施气化之用也？素问灵兰秘典论 说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”有津 有气，才构成了 “化”，所以只知“气化”有阳，而不知气 化有阴，则就悖逆了中医的理论，而滑于主观片面性。何况， 引起小便不利发生水证，真武汤证阳虚而有寒，这个寒就能 使小便不利而为肿；猪苓汤证阴虚而有热，这个热也能使小 便不利而为肿，后

14、世的朱丹溪将水分为阴水与阳水，阴阳者， 寒、热之义也，所以水肿之发而与寒热两邪攸关，亦不可不 知。猪苓汤的组成及用法：猪苓（去皮），茯苓、泽泻、阿胶、 滑石，各一两。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去 滓，内阿胶烊消，温服七合，日三。方义：猪苓为一方之主， 故以药名方。论其气味甘淡微苦，性平无毒，它能利水道， 通小便，既利肾中之水，又清肾中之热，故擅治“热与水结” 的肾病水证。茯苓为臣药，气味甘淡，本经明言“利小 便”。它有行肺之治节、心之血脉、脾之运输、肝之疏泄、 肾之气化而达到“利小便”之目的。本经还指其有治“忧 恚惊邪，恐，悸，心下结气”之功。可见茯苓不独利水，而 又利气开郁，利水理

15、气，而“去菀陈莝”，乃是功莫大焉。 泽泻性味甘淡微寒，能泻邪水以利小便，内滋阴气以强肾肝。 泻水则能坚阴，阴坚则又能行水，所以它有双向调节的功效， 是仲景利尿的三驾马车之一，相得益彰，缺一而不可。滑石 性寒而利六腑，利窍开结，上利肺金，下利州都，滑而善行， 寒而善清。清水中之热超出“石膏”，利三焦之水胜过“车 前”。所以，治疗阴虚有热、热与水结的小便不利，滑石的 治疗大有可为，而非伊莫属。阿胶则为血肉有情之品，内 经云：“形不足者温之以气，精不足者补之以味气阴虚生 热，则为根本先拨，肾阴不立，阳光不煦，则气化安出此时 万事俱备，只欠东风，在1800多年前，仲景选用了 “驴皮 胶”在利水清热之中

16、独领风骚而内滋肾阴。一锤定音，大局 底定，则何其神妙也？况且血肉之品其功胜过草木，阿胶善 能补血，润濡不滞，苓泽相济，而不掣苓、泽利水之肘。陈 修园先生曰：“泽胶猪茯滑相连，咳呕心烦渴不眠，煎成去 滓胶后入，育阴利水法兼全。”皮水皮水是由于脾虚不能健运水湿，水湿阻塞，故腹中胀 满；肺气虚则不能通调三焦，以致水湿不能代谢，聚集于松 软之处，故下肢踝部浮肿，按之没指为辨。皮水之脉浮与风 水同，但不见恶风、身痛等证。皮水治法：皮水脉浮为病在 外，因势利导而发其汗，可用越婢加术汤。如果皮水四肢肿， 四肢聂聂动者，可与防己茯苓汤。组成及用法：防己三两， 黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。上五味，以

17、水 六升，煮取二升，分温三服。尤怡认为本证：“皮中水气， 浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂上动也。防己、 茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄芪、 甘草助表中之气，以行防己、茯苓之力也。”正水正水是由于脾肾阳虚，不能气化水湿，而使水停湿留， 气机受阻，故脉来沉迟，而腹满不消。水邪为害，泛滥成灾， 若外溢则身体浮肿；若上迫于肺，因而作喘；若水气凌心， 则身重、短气不得卧；火衰则不温肾，水寒下控，其人则阴 肿而烦躁；若水邪侵肝，气机被阻，则胁下与腹作痛；肝之 疏泄功能乖戾，其气时而上冲，时而下降，水随气行，气升 则津液微生，气降则小便续通；肝病犯脾，不能运化水湿， 所以，可见

18、腹部胀大；如果水邪侵脾，脾失转输之常，不能 升清降浊，水湿内聚，外流四肢，故腹部胀大，四肢苦重难 于活动；脾为水困，津液不生，气亦不足，故见口渴少气； 脾不散精于肺，肺不通调水道以行决渎，故小便困难；如果 水寒之邪盛于下，肾阳衰弱，不能温化水气，水气增多，故 见腹大、脐肿、腰痛、不得溺；肾气不温，阳气不充，故阴 下湿，如牛鼻上汗，其足逆冷；阳气不华，其面反瘦。仲景 精于方证之论，对病理阐述则相对为少。惟此篇论“正水”， 从人体的肺、脾、肾三脏的生理而推论到水邪为病的病理机 制。其中曲折之处与脏气特异之征，论述精细，大有“山重 水复疑无路，柳暗花明又一村”的奥妙。举一反三，触类旁 通，而使人眼界

19、大开，又非水证之一端也。五脏水邪，因其 生理各异，出现的证候而不相同。然水邪为病多与肺、脾、 肾的阳气虚衰，不能行气化水乃是它们的共性。因此，在治 疗上总以通阳化气、调整阴阳之偏颇而为上策。事物是发展的，后世医家将水分为阴、阳两类，由博返约， 而易于掌握。“阳水”为热为实，实则泻之，治以驱邪为主。 如果水气逼肺而作喘，通调不利而小便短涩，则用苏葶丸治 疗：苏子、葶苈子；或用沉香琥珀丸治疗：苦葶苈子、郁李 仁、防己、沉香、陈皮、琥珀、杏仁、苏子、赤苓、泽泻、 麝香；若通身水肿，大小便不利，脉来浮滑，其人体力不衰 者，可用疏凿饮子外散内利，驱逐水气之邪，其方为：椒目、 赤小豆、槟榔、商陆、木通、羌

20、活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、 泽泻。如果形气少差，或年老体弱之人，可改用茯苓导水汤 最为理想。其方为：泽泻、茯苓、桑白皮、木香、木瓜、砂 仁、陈皮、白术、苏叶、大腹皮、麦冬、槟榔。根据余之经 验，方中的麦冬必须重用至30g，或另加黄芪30克，则效果 方佳。“阴水”为寒为虚，如果其人大便溏薄，气怯畏寒，肢冷脉 软者，宜用温补之法，李东垣的补中益气汤则是首选之方： 人参、黄芪、炙甘草、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、生 姜、大枣。如果中虚挟有寒湿之邪，则用实脾饮：白术、茯 苓、木瓜、炙甘草、木香、附子、槟榔、草果、干姜、厚朴、 大腹皮。余用此方，每加人参、黄芪，如果大便作泻，则更 是非加不可。如果其人面色黧黑，头眩心悸，背部恶寒，脉 沉，舌苔水滑，小便不利者，则用真武汤扶阳消阴，驱寒镇 水。真武汤方见前。如果尺脉沉迟，或见细小，小便不利， 腰酸脚软者，可用金匮肾气丸治疗。清人吴谦认为肿胀之