老年人用药六大原则

1、 ADR老年人多病共存、多科就诊 多药合用 依从性 卫生资源消耗药理学增龄性变化 老年人对ADR敏感性 ADR风险多病共存、多药合用 药物-疾病相互作用 药物-药物相互作用 每10年3.3%（成年人为1.4%）住院老年人ADR发生率20-30% 比成年人高2-3倍 2种药 相互作用几率 6%同时用 5种药 相互作用几率50% 8种药 相互作用几率100%并非所有药物相互作用都引起ADR，但这种潜在危险性ADR 生活质量 医疗需求 30%ADR需就医 死亡率 药源性死亡已成人类第四大死因 老年人占药源性死亡的51% 主要受害者 ADR已成为老年人治疗的三大目标之一 生活质量 生存期 ADR 门诊

2、 1.5%急症 1-4%住院 5-30%老年人ADR老年人治疗目标老年人用药原则现况明确的指征尽量减少药物种类避免使用老年人禁忌或慎用药物不可滥用滋补药、抗衰老药剂量偏小剂量个体化方案从简剂型合适药名、用法、用量应简明显目观察药物反应测血药浓度病情好转及时停药合理饮食选药原则剂量原则使用原则广泛推荐的原则面对病人用不用药 ？ 受益原则用几种药 ？ 五种药物原则用多大量 ？ 少量原则何时用药 ？ 择时原则出现不适 ？ 暂停原则用药多久 ？ 及时停药原则一.受 益 原 则 1、为什么要采用受益原则 （1）老年人ADR发生率高（27.3%） 年龄愈大，发生率愈高 年龄本身并不是独立危险因素，其风险来

3、自与年龄相关因素药物不良反应发生率（%）增龄性改变各种疾病保健服务体系不合理用药（2）老年人ADR危害大 生活质量 就诊、住院 易误诊漏诊 致残 致死 费用 （3）老年人ADR死亡率高 老年人占ADR致死病例的一半 发生率高老年人ADR 危害大 死亡率高老年人用药必须权衡利弊，遵守受益原则药物治疗中的关键决策 原则 权衡药物利弊 方法 循证医学 药物学（Beers 标准） 意义 用药前提（药物受益/风险1） ADR 药物的应用着重于安全性和有效性，但临床上往往只着重于疗效而忽略其可能造成的损害，导致了ADR。如能在用药时评估其受益/风险，便能减少ADR的发生。 疾病风险 ADR有多重 药物所起

4、作用 ADR持续多久 成功几率 ADR发生率复杂而难以完成的工作2、如何执行受益原则（1）要有明确的适应证（2）要求用药的受益/风险1 只有药物治疗的受益风险的情况下 才可用药 有适应证而用药的受益/风险1者 不用药 （3）选择疗效确切而毒副作用小的药物 革兰氏阴性菌感染 三代头孢氨基糖甙类无危险因素（卒中或TIA、DM、高血压、60岁）NVAF成年人 不抗凝每年发生 抗凝治疗并发出血 脑卒中0.6% 危险每年1.3% 不需抗凝治疗用药受益/风险1 0.6/1.3 循证医学2004年美国绝经后妇女HRT的受益/风险评估 安慰剂组40个医疗中心 16000名妇女 治疗组 雌激素 + 孕激素 5.

5、2年 (信美力) (安宫黄体酮) 髋骨骨折危险性 34% 结肠癌危险性 37%受益/风险1 乳腺癌危险性 26% 心血管事件危险性 39% 106% 中风危险性 41%HRT受到质疑 选择性雌激素受体调节剂(SERM) 不含雌激素但具有雌激素样作用 利维爱、雷诺昔芬71%MORE(More Outcome of Reloxifene Evaluation)25个国家 180个医疗中心 安慰剂组7705名绝经后妇女 雷诺昔芬 60mg/d 2年一年新发椎体骨折危险性 68%3年内首次椎体骨折危险性 55%3年内多处椎体骨折危险性 93% 受益/风险13年内新发非椎体骨折危险性 47%10年后新发

6、乳腺癌的危险性 72 雷诺昔芬 一种与雌激素受体结合的非类固醇化合物 骨骼 雌激素样激动作用 抑制骨吸收 乳腺子宫 雌激素拮抗作用 3种病死率药物ACEI+受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂 -2种改善症状药物利尿剂（水肿）地高辛（Af或症状持续）RALES NYHA 级常规治疗螺内酯心衰病死率30 EPHESUS AMI后心衰常规治疗依普利酮心衰病死率17面对心衰患者是否用醛固酮受体拮抗剂权衡利弊心衰病死率、住院率致命性高钾血症 cr预期效应） 老年人避免使用的药物 类型 老年特定病症避免使用药物 药物疗效差 肌松剂、曲美苄胺 副作用替代药物 抗血小板药（潘生丁、噻氯匹定） 降压药（利血平、甲基多巴

7、） 降糖药（氯磺丙脲） 心血管药（丙吡胺、地高辛） 长效苯二氮卓类（安定、氟安定、利眠宁） 巴比妥类 抗抑郁药（多噻平） 杜冷丁 老年人易发生ADR的药物 抗胆碱能、解痉剂、长效苯二氮卓类 苯海拉明、消炎痛、铁剂325mg/d 2003 第一次更新 2012 第二次更新 药物老年人潜在不适当用药（Beers，2012）药物使用建议抗胆碱药（TCA除外）氯苯那敏、赛庚啶、苯海拉明（口服）、异丙嗪避免使用；易导致意识混乱、口干、便秘及一些其他抗胆碱类不良反应；使用苯海拉明作为严重过敏反应的应急处理是合理的苯海索避免使用；不推荐用于抗精神病药物引起的锥体外系反应颠茄、莨菪碱、东莨菪碱避免使用；除非在

8、姑息治疗中用于减少口腔分泌物抗血栓药口服短效双嘧达莫（不包括含阿司匹林的处方缓释制剂）避免使用；可导致OH；注射剂可用于心脏负荷试验噻氯匹定避免使用，因减少粒细胞抗感染药物呋喃妥因避免长期使用；避免用于Ccr 60ml/min的患者，在这类患者尿液中浓度较低，不足以发挥疗效；潜在的肺毒性药物使用建议心血管药物多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪可乐定、甲基多巴、利血平（0.1mg/d）避免作为降压药；OH风险较高，不建议作为高血压的常规治疗避免作为一线降压药物使用；中枢神经系统不良反应较多，可导致心动过缓及OH，不建议作为高血压的常规治疗胺碘酮、普鲁卡因胺、普罗帕酮、奎尼丁、索他洛尔避免使用抗心律失常药

9、作为房颤一线用药；控制老年人心率比心律获益更多；胺碘酮有多种毒性（甲状腺、肺）及QT间期延长地高辛0.125mg/d避免使用；在心衰患者中，高剂量地高辛无更多获益反而增加毒性；Ccr降低会导致毒性增加短效硝苯地平避免使用；导致低血压；增加突发心肌缺血的风险螺内酯25mg/d避免用于心衰或Ccr30ml/min者；增加高血钾风险，尤其剂量25mg/d、合用NSAID、ACEI、ARB或补钾制剂时药物使用建议中枢神经系统药物单用叔胺类TCA或与以下药物合用：阿米替林、多塞平6mg/d、丙咪嗪、奋乃静-阿米替林避免使用；抗胆碱活性强，导致镇静及OH；低剂量多塞平（6mg/d）安全性与对照组相当传统及

10、非典型抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、阿立哌唑、氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败或患者对自己或他人造成威胁；增加痴呆患者的卒中及死亡风险异戊巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、司可巴比妥避免使用；躯体依赖性，易产生耐药性阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、替马西泮、三唑仑、氯硝西泮、地西泮、氟西泮、夸西泮避免使用任何类型BDZ治疗失眠、烦躁或谵妄；增加老年人认知功能受损、谵妄、跌倒和骨折等风险；适用于以下情况：癫痫、快动眼睡眠障碍、BDZ戒断、戒酒、严重广泛性焦虑障碍、围手术期麻醉及临终关怀水合氯醛避免使用；10天内即发生耐受；给予推荐剂量3倍

11、时风险大于获益佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆避免长期使用（90天）药物使用建议内分泌系统药物甲睾酮、睾酮避免使用，除非用于中-重度性腺机能减退干甲状腺片避免使用，心脏不良反应雌激素联合或不联合孕激素避免口服或外用贴剂；低剂量雌激素阴道用乳膏可用于缓解性交疼痛、治疗下尿路感染及其他阴道症状生长激素避免使用，除非垂体腺体摘除后的替代治疗可调节性胰岛素持续输注装置避免使用；低血糖风险甲地孕酮避免使用；对体重影响较小，增加血栓风险及死亡率氯磺丙脲、格列本脲避免使用；致持续低血糖，氯磺丙脲可致SIADH药物使用建议胃肠道用药甲氧氯普胺避免使用，除非胃轻瘫；导致锥体外系反应，包括迟发运动障碍口服矿物油避免使用

12、，因可导致误吸镇痛药哌替啶；吲哚美辛；喷他佐辛避免使用阿司匹林325mg/d、双氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、甲芬那酸、美洛昔康、萘丁美酮、萘普生、吡罗昔康避免长期使用，除非其他可选择药物疗效不佳，且患者应服用胃粘膜保护剂。在以下高危人群中增加消化道出血及消化性溃疡风险：75岁、口服或肠外给予糖皮质激素、抗凝药物及抗血小板药物表2 老年特定疾病状态相关的潜在不适当用药（ Beers，2012 ）疾病或症状药物使用建议心衰NSAID及COX-2抑制剂、地尔硫卓、维拉帕米（仅在收缩性心衰患者中避免）、罗格列酮、吡格列酮、西洛他唑避免使用；导致体液潴留，加重心衰晕厥胆碱酯酶抑制剂、多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑

13、嗪、叔胺类TCA、氯丙嗪、奥氮平避免使用；增加OH或心动过缓的风险癫痫或癫痫发作氯丙嗪、氯氮平、马普替林、奥氮平、曲马多可降低癫痫发作阈值、应避免使用；对于癫痫控制较好，其他可选药物效果较差时，可以使用谵妄所有TCA、抗胆碱能药、BDZ、氯丙嗪、糖皮质激素、H2受体拮抗剂、唑吡坦、抗精神病药可诱发或加重谵妄，避免用于存在谵妄高风险的老年人；停药时须缓慢痴呆及认知功能受损抗胆碱能药、BDZ、H2受体拮抗剂、唑吡坦、抗精神病药由于其CNS不良反应、应避免使用；避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败及患者对自己或他人造成威胁；增加痴呆患者的脑卒中及死亡风险疾病或症状药物使用建议跌倒或骨折

14、史抗惊厥药、抗精神病药、BDZ、非BDZ镇静催眠药（佐匹克隆、唑吡坦）、TCA/选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）避免使用，除非其他可选药物不可用；避免将抗惊厥药物用于癫痫以外的治疗；可能导致共济失调、损伤精神运动功能、晕厥及跌倒；短效BDZ并不比长效的更安全失眠伪麻黄碱、去氧肾上腺素、哌甲酯、茶碱、咖啡因避免使用；中枢兴奋作用帕金森所有抗精神病药（喹硫平及氯氮平除外）、甲氧氯普胺、异丙嗪避免使用；多巴胺受体拮抗剂可能加重帕金森症状慢性便秘达非那新、索非那新、托特罗定、地尔硫卓、维拉帕米、氯苯那敏、赛庚啶、苯海拉明、异丙嗪、抗精神病药、颠茄类生物碱、莨菪碱、东莨菪碱、阿米替林、多塞平避免

15、使用，除非无其他选择；可能加重便秘疾病或症状药物使用建议消化性溃疡史阿司匹林325mg/d，非COX-2选择性NSAID避免长期使用，除非其他可选的药物疗效不佳，并且患者应服用胃粘膜保护剂（如PPI等）；可能加重已存在的溃疡或引起新溃疡慢性肾脏病4-5期NSAID、氯苯蝶啶避免使用；增加肾损伤风险（氯苯蝶啶影响较小）女性尿失禁雌激素（口服和经皮，阴道用除外）女性避免使用，加重尿失禁下尿路症状、前列腺增生吸入抗胆碱制剂、强效抗胆碱药物（用于尿失禁的抗胆碱药除外）男性避免使用；导致尿流变细，尿潴留压力性或混合性尿失禁多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪女性避免使用，加重尿失禁 经济负担老年人多病共存 多药合

16、用 依从性 药物相互作用 二. 5种药物原则 2种药6%5种药50%8种药100% 并非所有药物的相互作用都能引起ADR，但这种潜在的危险性无疑是增加的。平均6种 平均9.1种多达25种 多达36种 老年人用药数目越多，ADR发生率越高 用药数目， ADR药物不良反应发生率（%）药物数目1.为什么要采用五种药物原则 5种4% ADR 老年人用药不要5种 5种27% 根据老年人ADR与用药数目的关系用药5种是否都是必需 五种药物原则依从性ADR 老年人多病共存 用药不能5种 糖尿病 高血压 药物疗法 冠心病 钙化心瓣膜病 单纯性肥胖 胆石症 前列腺增生 了解药物的局限性 许多老年病没有相应的药物

17、治疗 ADR的危害大于疾病的本身抓主要矛盾，选主要药物治疗 凡是疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药 物，可考虑终止使用 病情不稳定可适当放宽,但病情稳定后要遵 守5种药物原则选一箭双雕的药物 阻滞剂、钙抗剂 高血压+心绞痛 阻滞剂 高血压+前列腺肥大重视非药物治疗 早期 非药物治疗有效而不用药 基础疗法 中晚期 是药物达到预期疗效基础非药物疗法2.怎样执行五种药物原则 三. 小剂量原则老年人药物剂量成年人剂量松果体素 4050岁 13mg/d 5165岁 3 4.5mg/d 65岁 4.5 6mg/d =成年人剂量微量元素、消化酶类 微生态制剂、 Vit、4种处方药住院时间14d4种活动性疾病

18、相对特殊的老年病收入普通病房饮酒史MMSE得分低（痴呆、谵妄）住院期间用药方案中加入2-4种新药（4）无规律可循 儿童剂量 体重(Kg)年龄X2+8 目前没有同老年人年龄相关的规律可循，为了稳妥起见 老年人只能采取小剂量原则（3）个体差异大 老年人 一组健康状况极不均一的群体 低龄老年人 高龄老年人 衰老病损程度不同老年人 平常用药多少不同 个体差异大 对药物的反应不同小剂量原则（有效剂量相差几10余倍） 成年人36h地高辛T1/2 老年人70h（20-129h）2、如何确定老年人用药剂量 （1）年龄与健康状况 健康状况良好（接近于成年人）可用成年人用量60-70岁 或酌情减量 健康状况差 必

19、须减量70岁无论健康状况如何 Freeman 50岁后每增长1岁，药物用量减少1% （2）体重 低体重老年人 必须减量（3）治疗指数三环类、阿片类、抗帕金森病药、非甾体类、抗心律失常药、地高辛、华法林、茶碱、氨基甙类治疗指数小（ADR高危药物） 老年人必须减量 青霉素、头孢霉素 一般不需减量治疗指数大 适当减量或用成年人剂量下限 大剂量PNC（1000万U/d） 青霉素脑病 较小剂量能达到治疗目的，无需用大剂量Ccr20ml/min（4）蛋白结合率 低蛋白血症老年人用蛋白结合率高药物 必须减量华法林、安定、地高辛、消炎痛 （5）肝肾功能大多数药物都在肝脏代谢、肾脏排泄 老年人必须减量肝脏代谢药

20、物（ 利福平） 年龄、病史、肝胆情况 肾脏排泄药物（地高辛） Ccr 3.小剂量的侧重点有何不同（1）首次负荷量药物（利多卡因、胺碘酮） 为了确保药物及时起效，老年人首次可用成年人剂量的下限，小剂量主要体现在维持量上利多卡因胺碘酮成年人12mg/kg iv 2 4mg/min ivgtt 0.2 tid7天0.2 bid7天0.2 qd 0.2 qd5天/周 老年人1mg/kg iv1mg/min ivgtt0.2 tid7天0.2 qd5天/周 0.2 biw（2）其他药物 大多数药物不需要使用首次负荷量，小剂量主要体现在开始用药阶段 从小剂量（成年人用量的1/5-1/4)开始，逐渐增量，以

21、获得最大疗效和最小副作用为准则，去摸索每一位老年人的最佳剂量 ACEI 老年收缩性心衰 每隔7天倍增一次 达到目标剂量或最大耐受量 终生使用 无禁忌证能耐受卡托普利3.1256.25mg tid依那普利1.252.5mg qd培哚普利12mg qd四. 择时原则 相同药物 给药时间不同 相同剂量 寻找最佳给药时间与探求最佳剂量具有同等重要性 不同药物，最佳给药时间也不同 在敏感时间给药，可适当减量 疗效好，ADR少 择时原则根据时间生物学和时间药理学的原理， 选择最合适的用药时间进行治疗， 以提高疗效和减少毒副作用。同一个体疗效不同1. 为什么要采用择时原则(1)疾病昼夜节律的变化 夜间 变异

22、型心绞痛、脑血栓、哮喘、 胆绞痛、偏头痛 清晨 晨僵、死亡 上午 心绞痛、AMI、脑出血 下午 骨关节病 5：0012：00 细菌感染 13：0022：00 病毒感染 发热发病前用药有利于控制病情(2)药动学昼夜节律的变化 铁剂在19:00吸收率最高中、晚餐后用药DHCH在上午肾脏排Na/K比值最高7:00用药 10:00给药 血药浓度上升慢, 最大清除率低 疗效佳 15:00给药 血药浓度上升快, 最大清除率高 疗效差 早晨给药 T1/2长, 生物利用度大 疗效好 晚上给药 T1/2短, 生物利用度小 疗效差 6:00给药 尿排泄率高,肾毒性大 18:00给药 尿排泄率低,肾毒性小 14:0

23、0给药 眼内吸收多,进入循环少 疗效好, ADR少 Bid QD(14:00)地高辛 阿司匹林 噻吗洛尔 顺铂 (3)药效学昼夜节律的变化4:00对地高辛、西地兰敏感性最高，比其他时间用药高1020倍胰岛素的降糖作用上午下午，以4:00作用最强硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午下午度冷丁的镇痛作用6:0010:0018:0023:00 庆大霉素、异帕米星14:00给药 ,肾药浓度高,肾毒性强 避开此时间给药 白天(6:00)给药 毒性小 夜间给药 毒性大 阿糖胞苷 白血病 敏感时间(22:00 23:00) 低剂量 疗效佳, 生存率 50% 不敏感时间( 8:00 11:00) 大剂量阿霉素 2

24、.怎样择时(1)依生物节律用药肾上腺皮质激素分泌节律 强的松 不干扰其分泌节律 早上顿服 疗效,ADR血压昼夜节律 二高 9:0010:00,16:0019:00 头昏头痛,脑出血 一低 2:003:00 脑血栓 多数降压药0.5h起效，Tmax2-3h 为了使药物达峰时间与血压2个高峰同步化 短效降压药Tid(早、中、晚) Bid（7:00,14:00） 开博通 中效降压药将Bid (早、晚) QD(7:00)或 Bid （7:00,14:00） 尼群地平 7:00给药 14:00给药 长效、Tmax短者（QD） 早晨给药 乐息平、雅施达、钠催离 长效、Tmax长者（QD） 晚睡前给药(QN) 络活喜（612h） 赖诺普利（7h）（2）依药物生物节律用药昼高夜低疗效不佳潜在危险期 五. 暂停用药原则 1 .为何推荐暂停用药原则 （1）老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间 要随时警惕ADR的发生 （2）一