孕妇安全用药咨询10年回顾分析(共13页)

1、孕妇安全用药咨询10年回顾(hug)分析提要：目的对孕妇安全用药(yn yo)10年咨询174例作回顾分析。方法对174例咨询分类整理，结合国内外孕妇用药安全评价的学术新观点作评估分析。结果孕妇用药涉及胎儿安全问题，涉及社会大环境，药物因素只是其中之一。从现有报告分析，环境化学物污染、幅射、高龄、家属遗传等因素仍不甚明了，药物因素也仅回顾性分析，国内只能紧跟国际新评价来作出判断。结论对孕妇安全用药咨询，要兼顾本人及家属意愿，以科普教育为主。关健词：孕妇，胎儿 用药 安全性 药学 咨询 (文章部分(b fen)省略)51、抗菌药：511甲硝唑：临床常用于妇科，孕妇用药机会多，咨询频率也较高。孕妇

2、风险FDA为B级，目前国内也定B级6，但既往文献为C级，药品说明书多示“孕妇禁用”，涉及医疗纠纷也较多。美国2005年出版的妊娠期和哺乳期用药第七版，建议“人类临床研究资料提示妊娠期可以应用”。“该药各项临床试验经过及结果，其中一个对田纳西州328846个婴儿进行研究，共查到8.1%儿童在宫内，即胎儿期曾暴露于甲硝唑，长期追踪（最长5年），最终没有证据证明甲硝唑能加增加胎儿的出生畸型和婴幼儿的一些其他严重疾病发生。同时基于许多其他临床资料，使长期受到争议的甲硝唑于1998年由C级改为B级。”健康报，2006，4，26（5版）。512抗霉菌药：制霉菌素、氟康唑制霉菌素，孕妇风险级别，C级。霉菌性

3、阴道炎治疗原则中，孕妇选择局部用药，不主张口服，要权衡利弊，取得患者知情同意。5%碳酸氢钠先冲阴道成碱性环境，再行制霉菌素塞阴道的方法。此观点现已淘汰，因阴道微酸性环境是天然屏障，2003年全国抗真菌会议（厦门）专题请教北京大学第一医院郑淑蓉教授，回答：不用碱水洗，至多清水洗。但该旧观点仍在部分老妇产科医生中延续。氟康唑，孕妇风险评价C类，动物试验高剂量可出现流产，死胎增多等，在妊娠妇女中缺乏充足的、没有对照的临床研究资料，仅在可能受益大于对胎儿的危险时，方可权衡利弊考虑是否用药7 （595页）。咨询对象大多为未知妊娠，因霉菌性阴道炎使用氟康唑，后发现怀孕，孕期多为40天左右，说明书有“孕妇禁

4、用”，担忧药物对胎儿有多少危害。根据妊娠(rnshn)初15天药物影响度不大基本理论，按氟康唑半衰期2737小时计算，一般数天已基本(jbn)排泄。按目前社会多因素所致高致畸率，药物影响因素比例不大，但本人及家属应有充分认识，权衡后自行决定。典型病例、患者(hunzh)因阴道炎，2007年2月28日服氟康唑胶囊，共3片，现孕期40天，1月17日停经。咨询氟康唑对胎儿危害。分析：1月17日停经，2月17日未来经，前推15-16天，约2月1日排卵受孕，至2月28日服药，共约28天孕期。按前15天推算，应基本排泄完全。但孕妇母亲思想负担仍很重，则建议流产，下次怀孕提前先学孕期知识，推荐搜弧网上专家优

5、生优育讲座。同时指出，加强公众科普教育的重要性，医疗期望值过高是医患关系紧张重要原因之一。513甲砜霉素病例，某，怀孕已2-3月，停经21天时，上级医院用药甲砜霉素36片，2片/次，3次/日。孕妇已高令，多次流产，4年未孕，头胎12岁，多家医院说不能保胎，家人保胎意向极高。咨询药物对胎儿有否影响？甲砜霉素属酰胺醇类抗生素，其本身孕妇用药风险少有资料，查阅同类药氯霉素各种文献：氯霉素能通过胎盘，由乳汁排出，妊娠妇女特别临近产期或正常分娩及哺乳期妇女，应尽量不用氯霉素。小结：风险不很大，有一点，根据本人意愿决定是否流产。2005年1月18日回报，产一健康婴儿。514阿莫西林/克拉维酸病例：2006

6、年2月22日，某妇保院，孕妇孕期3月18天，治疗用药阿莫西林/克拉维酸钾，说明书示孕妇禁用，引发一系列医纠疗纠纷。查阅所有能获取国内外文献，均为孕妇风险B级；美国(mi u)2005年妊娠期和哺乳期用药第七版，无孕妇使用风险记录。但小儿出生后出现听力下降，省、市二级医疗鉴定不属医疗事故。汇报咨询解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科，2008年3月20日回复，宜先对患儿进行基因检测，先排除遗传性耳聋。（详见另论文）。515、克林霉素、头孢拉定病例：某，38岁，头胎，孕期50天，约一个月前，未知怀孕(hui yn)用药（克林霉素、头孢拉定），本人疑惑，家人很想要小孩，多人同来咨询。分析(fnx)：（1）克

7、林霉素：B级；头孢拉定：B级；综合意见：兼顾孕妇高龄、头胎、药物安全级别，环境污染风险等，胎儿对药物风险较小，由全家讨论决定，是否流产。6感冒、止痛药，61复方氨酚烷胺片病例：停经一周，头胎，服用复方氨酚烷胺片一周，咨询对胎儿的安全性？。分析：停经一周，相当于来经后12-14天，正值排卵期服药受孕，再服药一周，相当于怀孕近一周，孕期初15天中约余7天，药物基本已排泄。药物分析：氨酚烷胺片成分：对乙酰氨基酚，B级；盐酸金刚烷胺C级；咖啡因C级；马来酸氯苯那敏（扑尔敏）（B类）；人工牛黄。金刚烷胺：动物实验有致畸，妊娠用药安全性研究不多见。国外资料妊娠头三个月用药51例中有5例（9.8%）畸形(5

8、1例)，另项研究4名新生儿中出现1例先天性心脏病。病例过少，尚难确切评价 8。62布洛芬病例、2007，4，7，外科医师咨询，孕妇6个月，兰尾炎术后发热，T38.8，妇产科会诊，消炎痛栓绝对不可用，可用柴胡针，美林。现见托恩（布洛芬）说明书“孕妇慎用”不敢用。现用硫酸镁保胎。分析(fnx)：（1）消炎痛孕妇禁用，妊娠的后3个月时可使胎儿动脉导管闭锁，引起持续肺动脉高压7 （709页）。文献6931页，吲哚美辛，B级；如持续使用超过48小时，或在妊娠34周后用药，D级；（2）布洛芬，文献(wnxin)7（702页）：晚期孕妇可使孕期延长，引起难产及产程延长。医生决定用布洛芬。63牛黄(nihun

9、g)解毒片。病例：2006年9月20日咨询：31岁，主诉：8月17-18日，服牛黄解毒片一小包， 8月2日来月经，8月67日月经停，3天后同居，怀孕。既往史，2年前剖宫产（头胎）未保住。现为二胎，很想要小孩。各医院医生说法不一，推荐来药学咨询。查阅：文献9 示本品孕妇禁用，过敏体质慎用。（组方中成分：雄黄，含砷化物，毒性较强，用量较大，砷中毒主要是：肠胃炎、休克、中枢神经症状，中毒性肝病，急性肾炎。文献10，毒理：1，小鼠，人剂量178倍，无异常死亡。2，原料粉（50倍临床剂量），大鼠，排稀便。3，大鼠，灌胃连14天，高、中剂量，肝水肿，生长慢；高剂量组，肝小叶坏死；小剂量组，无明显病变，停7

10、天，二组病理减轻；自愿试验，6-7天后尿中砷含量近给药前水平。分析：假设8月10-11日怀孕，加孕期初15天应至8月25日止，与服药日期8月18日差距7天，排泄较多。药典中注意事项：本品含有毒泻下之品，孕妇忌用。赠阅相关资料。7痤疮用药：阿奇霉素，炎可宁，红霉素膏，维A酸膏。病例、2006年9月11-12日，二次咨询：8月30日服维生素B6，炎可宁，连服3天后停服，9月9日未来月经，测试证实怀孕。维A酸膏说明书；孕妇禁用，和红霉素膏一起外用面部一次，下巴一次（2小点），红霉素膏用3-4次。炎可宁说明书“孕妇忌用服”已服39片，仍心有余悸。医生说法不一，胎儿影响如何？本人很想要孩子。邻居卖油漆，

11、香蕉水之类。分析：时间推算应服药前受孕。阿奇霉素服5片，属B类7（541页）；维A酸是公认致畸药，但软膏中点涂二次（仅绿豆大小二个小点）有多少量(sholing)吸收？推测是微不足道。炎可宁，中药制剂（黄连，黄柏，板兰根，大黄，黄芩）示“孕妇(ynf)忌服”。中药对孕妇胎儿风险目前少有(sho yu)研究。邻居出售油漆类物品，其环境不很好。8抗病毒药；81阿昔洛韦临床较多孕妇带状疱疹病例，咨询应用阿昔洛韦是否影响胎儿？说明书“儿童、孕妇慎用”。文献6孕妇风险级别：B级。文献8：有报告引起染色体继裂，但临床资料显示较安全。近年国外资料显示妊娠合并生殖器疱疹孕妇可防止垂直感传播，对新生儿无影响，可

12、局部或全身用药。美国研究妊娠头3个月用药478例有18例（3.8%）畸型。文献7 P602，阿昔洛韦：生育与孕妇，大剂量可致动物睾丸萎缩和精子数减少，然而人体每日口服400mg和1000mg，连续6个月未见类似情况，药物可能通过胎盘，动物实验证实对胚胎无影响。82利巴韦林（病毒唑）常见孕妇未知怀孕，感冒后用药较多，后发现受孕，咨询药物对胎儿安全性？文献9 815页，本品禁用孕妇或可能怀孕妇女（消除很慢，停药4周尚不能完全从体内消除。国家2006年第11期不良反应通报，公认致畸；世界卫生组织（WHO）共收不良反应报告8600余例，涉及不良反应26000余例次；其中不良反应表现为胎儿异常的有126

13、例次，明确为畸形的有45例次，涉及多个系统的畸形；不良反应表现为肿瘤的有81例次；表现为溶血性贫血的有123例次。通报建议对育龄期妇女常规询问末次月经，同时提示患者停药6个月内避免怀孕。在治疗开始前、治疗期间和停药后至少六个月，服用本品的男性和女性均应避孕，育龄妇女及其伴侣应采取至少两种以上避孕方式有效避孕，一旦怀孕立即报告医生。孕妇及其伴侣均应禁用利巴韦林。文献11药动学：口服利用度50%，在血浆(xujing)有大量蓄积，4周达稳态。消除复杂，血浆平均T1/230-40h，但稳态时达200-300小时，其三磷酸盐在红细胞内浓缩，T1/2约40天。临床前研究表明，致畸、胚胎毒性、致癌和可能的

14、性腺毒性物质(wzh)。小结：此类病例流产为好。由本人阅读文字决定。9抗过敏药91氯苯那敏（扑尔敏）-孕妇(ynf)危险等级B级92酮替芬-B级、孟鲁司特-B级病例：2007，1，10，某某，26岁，孕期2个月，上级医院就诊治疗哮喘，给药（1）酮替芬，1mg，一天二次；（2）顺尔宁10mg，一天一次，口服。；(3)舒利迭气雾剂，每次吸1吸，一天二次。连用一个月。分析：应于11月26日左右受孕，（孕期45天左右）。酮替芬：多种文献孕妇风险C级；顺乐宁（孟鲁司特）：新一代非甾体抗炎药，防治哮喘作用。文献7P252示孕妇慎用；文献12显示：尚未研究妊娠期安全性。但文献6929页，示孕妇风险B级。舒利

15、迭（含：沙美特罗（2激动剂）与替卡松（激素），文献15375页评估；妊娠期间的严重支气管哮喘，对胎儿的危害性，胜于矫治该证的药物，2肾上腺能显效剂等，对妊妇可能都是安全。汇总意见：（1）总的安全。（2）要想规范完成哮喘治疗，应流产。（3）下次怀孕，参照指导意见，提前准备。93阿斯米唑（息斯敏）-C级较多孕妇孕期3847天等，服息斯敏后，咨询对胎儿影响？息斯敏心脏毒性已明确，说明书示禁用孕妇，源自其孕妇风险级别列为C类。文献11 504页，“已注意到哌嗪类有致畸作用，但广泛的临床研究并没有证明在这种H1拮抗剂和人类的胎儿畸型之间有任何联系”。10、紧急(jnj)避孕药紧急(jnj)避孕药失败致怀

16、孕，药物有“毓亭”（左炔诺孕酮(yn tn)）、“后诺定” “司米安“（米非司酮）等，说明书示“3个月内不宜怀孕，最好6个月怀孕，”有大量咨询避孕药是否影响胎儿?分析：101、左炔诺孕酮片：国内外文献均列为X类。但文献4美国当初“避孕药归X类，仅仅因为在怀孕期间没有使用它的理由和可能；”（补：该观点目前已收入大学临床药理学教材）102、米非司酮，（1） 药动学：口服1.5h达峰，利用度70%，蛋白结合率98%，维时12小时，消除呈2相，开始慢，结束快，半衰期18小时13；（2） 米非司酮专题讨论14，米非司酮终止中期妊娠，实用妇产科杂志，2006，22（2）：65-74；作者刘晓瑷，上海市生育

17、技术指导所，（3） 搜狐网健康栏目特邀北京大学第一医院妇产科副主任杨慧霞教授，作客搜狐访谈室，回答网友们关于产前优生咨询的问题。杨慧霞教授回答同类提问：安全的。网友：5月27号最后来一次月经，6月8号服用了紧急避孕药，7月4号检查怀孕了，请问这个小孩能要吗？杨慧霞：单纯一次紧急避孕药对于胎儿来讲不会构成太大影响。既然吃了避孕药还能怀上孩子，至少说明这次紧急避孕没有发挥作用，而且这种紧急避孕药在体内的作用不会持续过长的时间，所以，不会有太大的影响。小结：（1）文献：孕妇风险列X类，（2）当时美国列X类依据；（3）设孕期(ynq)初15天仍为药物少为影响胎儿概念，药物基本排泄完；（4）是否要孩子，

18、由本人决定，风险有一点，比例不大。11消化系统(xiohu xtng)药；111奥美拉唑，B级洛赛克说明书示“孕期可以(ky)使用奥美拉唑”，其它国内奥美拉唑资料“（孕妇）建议尽可能不用”。本人观点：应以洛赛克说明书为准，它是原研发单位。同时应由孕妇结合本人及家用人意愿决定。112兰索拉唑文献6 929页，B级。文献11781页，“质子泵抑制药在妊娠头三个月应用时无致畸危险性，然而用药仍需谨慎”。113雷贝拉唑病例：孕妇45天，未知怀孕，用药雷贝拉唑，咨询胎儿安全性？国内文献未见该药孕妇安全性报告；药品说明书：无严格临床研究和使用经验。只当益处大于对胎儿的可能危险才可使用。文献11781页，“

19、质子泵抑制药在妊娠头三个月应用时无致畸危险性，然而用药仍需谨慎”。药物有：奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑。114法莫替丁，B类病例：某乡医院，孕妇2月，用药法莫替丁5片，说明书“禁用”，药典“慎用”，引发纠纷，咨询对胎儿安全性。分析：文献11 783页“H2受体阻断药可通过胎盘屏障且可通过乳汁分泌，虽然制剂无明显的的致畸危险性，但孕妇仍需慎用”。文献15 686页示B类。应以权威资料为准。115甲氧氯普胺（胃复安）病例：孕妇1月，注射胃复安针1支，咨询对胎儿(ti r)危险性？（说明书示潜在致畸，孕妇不宜用）。文献(wnxin)16胎儿尚待研究，孕妇禁用。文献17 “对胎儿(ti r)

20、影响尚待研究，孕妇不宜用”。文献7 291页保留前版观点。文献15 693页、文献13 715页显示孕妇安全B类。116雷尼替丁-孕妇安全级别B级典型病例，2007年5月1日，某，怀孕2个月，给药：雷尼替丁0.2+10%氯化钾针剂+葡萄糖氯化钠输液，引发纠纷，药学咨询胎儿安全性。文献16829-830页；孕妇用药安全等级表：雷尼替丁：B级；氯化钾：A级。文献16429页，雷尼替丁：注意孕妇及哺乳期妇女禁用；雷尼替丁注射剂说明书：孕妇除非必要时在医生指导下慎用；雷尼替丁胶囊说明书：孕妇禁用；文献7 271页：雷尼替丁药动学：可经胎盘到达胎儿体内；乳汁内浓度高于血液浓度。禁忌证：孕妇哺乳期妇女；8

21、岁下儿童。分析及意见：（1） 孕妇安全级别：B级，主要是对胎儿发育的安全性，与青霉素、头孢类同一级，属于安全级别。至于保证胎儿发育绝对安全性，根据目前大环境对胎儿致畸率影响很高，且今后尚有8个月孕期，很难保证孕妇不患病，不用药，不受环境污染等危险因素影响。（2） 孕妇、哺乳禁用，主要来源于能透入胎盘、乳汁等药动学原因，如同青霉素进入乳汁胎盘，可能引起新生儿过敏，要求禁用。与胎儿致畸风险存在二个不同侧面含义。（3） 是否流产，孕妇本人及家属权衡决定。12心血管药121沙丁胺醇（舒喘灵）例1、2005，5，12，某妇保院咨询(zxn)（1）舒喘灵说明书孕妇禁用，临床常用保胎；例2、2006，6，3

22、，某中医院咨询，舒喘灵孕妇保胎安全性。医生(yshng)认为药师对病人说“孕妇(ynf)禁用”反而不好。如何处理？已作专题研究报告：孕妇禁用之说，可能主要来源孕期晚期应用，影响孕妇延期分娩之故。孕妇晚期不宜用。122尼莫地平典型病例、2003，11，21，某，29岁，孕期3月，车伤，用药止血芳酸针。服尼莫地平1片时，见说明书“孕妇禁用”，即来流产，同行一批家人随同药学咨询。分析：静滴止血用药，未见致畸报告；尼莫地平说明书示禁用，属C 类；文献9无致畸报告。结合高龄和知识分子特征，告相关知识，借阅相关性资料，阅读自行决定。本例为典型的药物科普知识缺乏和社会高期望值结合一体的病例之一。123卡托普

23、利-“普利类”“沙坦类”降压药未见安全资料。例1、2007，4，23，咨询：一孕妇（二胎），血压，180/140mmHg，孕期50天，第一胎不良流产，同时肾功能不全，降压用药卡托普利，咨询孕妇用药对胎儿安全信息。文献13 621页，示“C级，头3个月，D级-（2-3个月）”；“动物实验给予大剂量母体，对胎儿会产生伤害，孕妇不宜使用”。通查各文献“普利”类、“沙坦”类降压药，孕妇风险级别均C、D级。小结：降压药中无较安全药，不宜怀孕。建议由本人决定。124达风宁滴鼻剂病例：咨询：达风宁滴鼻剂孕妇安全性？共滴3 次，说明书示孕妇禁用，成份为盐酸羟甲唑啉。分析：盐酸(yn sun)羟甲唑啉滴鼻剂，为

24、血管收缩剂，滴3次一般影响不大，滴鼻给药，全身作用一般轻，主要缩血管药理作用，有可能引起升血压反应等。13抗癫痫药：-癫痫本身(bnshn)是致畸因素，所有抗癫痫药都有影响胎儿安全性。比较复杂。131卡马西平、病例：孕妇(ynf)癫痫，服卡马西平，保胎还是流产?卡马西平孕妇风险评定，文献6928示D级。文献13 589页D级,而458页示C级。文献15 277页认为“子宫内曾接触此药儿童中已有颅面缺陷、指趾甲发育不全及发育迟缓者，与其他药合用发生缺陷危险增加。（FDA分类，C级）”。文献18：妊娠期抗癫痫药治疗，出生婴儿先天畸形的发生风险是一般人群的23倍。胎儿宫内接触卡马西平有1%发生脊柱裂

25、的危险19，早产率高达28.6%20。14. 狂犬疫苗、破伤风抗毒素（TAT）141狂犬疫苗对孕妇无禁忌报告，有学者认为；被狂犬伤者，必须注射本品，因目前狂犬病发病后无药可治。孕妇涉及注射狂犬疫苗、TAT共3次咨询，未见孕妇应用狂犬疫苗对胎儿安全性有关记载。文献6894页示：对哺乳期、妊娠期妇女建议推迟注射本疫苗。由于狂犬病是致死性疾病，暴露后程序接种疫苗无任何禁忌。另有报告21：367例接种狂犬病免疫球蛋白者,未发现引起孕妇流产、早产、胎儿致畸等情况。结论，人狂犬病免疫球蛋白对人体是安全的。健康报,2007,11,22(8版)报告：可以用狂犬疫苗,孕妇犬咬伤后,一定要注射狂犬疫苗。破伤风类毒

26、素和破伤风抗毒素，均可注射。还认为：妊娠期的任何时期接种流感疫苗都是安全、有效的，不会增加产后并发症和不良妊娠的风险。142破伤风抗毒素（TAT）涉及孕妇注射本品胎儿(ti r)安全性药学咨询共2例。未见本品孕妇安全性相关警示记载。但文献6 899页示，吸附破伤风疫苗（系破伤风类毒素+吸附剂制成），孕妇可在妊娠第4个月注射第一针，67个月注射(zhsh)第2针，每次注射0.5ml。15中草药制剂(zhj)151鱼腥草针病例：2005，9，22，某医院咨询：哺乳妇女，体温39，鱼腥草注射液常量应用，3 天后乳汁减少，患者上诉。查阅未见相关报告。152益母草冲剂病例：孕期2个月，近期服益母草冲剂，是否会有胎儿影响？文献7533-534页；益母草冲剂药理作用：兴奋子宫平滑肌。对凝血纤溶影响，改善微循环。孕妇禁用。临床应用：月经不调：产