第十篇 五官(共10页)

1、第十篇 五官(wgun)第四章 咽和喉第一节 X线检查(jinch)方法一、平片检查(jinch)1颈侧位显示咽、喉、颈段食管、气管及颈椎。X线投照中心依检查重点部位加以选择，鼻咽部检查以外耳孔下方，下颌骨后间隙为中心；口咽部以下颌角后方为中心；喉咽及喉部则以甲状软骨为中心。2颏顶位(颅底位)观察鼻咽侧壁、后鼻孔、后组筛窦、蝶窦、颅底及颅底诸孔。并可观察鼻咽肿瘤的颅底骨质破坏。二、体层摄影体层摄影用以观察咽、喉病变的部位、范围以及与周围组织的关系。多用侧位体层摄影。三、造影检查1鼻咽造影主要用于检查临床检查有困难的鼻咽肿瘤。对比剂常用钡胶浆或碘化油。患者仰卧，头后仰，分别向两侧鼻腔滴入对比剂1

2、2ml。患者头部左右反复转动，并做瓦氏(Valsalva)试验或说话、咳嗽等动作，以使对比剂均匀涂布在鼻咽腔黏膜上，并进入咽鼓管。2喉咽造影钡餐造影是检查咽和食管的基本方法，可显示腔内和腔壁情况。喉咽病变应常规检查颈段食管。喉咽和颈段食管钡餐造影常规采用透视观察，并做点片摄影。用正、侧位和斜位多方位观察，反复检查吞咽、屏气等状态下的功能和形态。正位检查梨状窝及食管口；侧位和斜位检查便于观察咽前、后壁及颈段食管。3喉造影喉造影是将阳性对比剂经导管滴入喉部，以显示喉腔的一种检查方法。多用于喉癌检查，是确定病变范围较为可靠的一种方法。造影前给镇静剂，并肌注阿托品。行口咽、喉咽与喉局部麻醉药液喷雾或滴

3、注，然后将导管插入喉部，于吸气相缓慢滴入510ml对比剂(有机碘水或40碘油或碘苯酯)，使涂布喉咽、喉及上部气管腔内黏膜。在发“咿”声和行屏气动作时，分别摄正、侧位片及正位体层摄影。可较清晰显示喉部形态和功能情况。喉部不同程度的梗阻是喉造影的禁忌证。第二节 咽和喉正常(zhngchng)X线表现一、咽和喉平片正常(zhngchng)X线表现咽部包括鼻咽、口咽及喉咽三部分，是分别位于鼻腔、口腔和喉部后方的充气腔隙，因与周围结构有鲜明天然对比，故能较清楚(qng chu)地显示咽腔轮廓。1鼻咽腔由颅底至软腭间的咽腔为鼻咽，常规采用侧位片观察。顶壁软组织较厚，与颅底平行。后壁软组织与寰椎前弓和枢椎前

4、缘平行。顶壁与后壁之移行部为凸向上后方的弧形影。鼻咽顶壁及后壁软组织厚度因年龄而异，儿童可有腺样体肥大，故顶、后壁常较厚，有时可充填鼻咽腔。正常成人鼻咽腔的壁软组织平均厚度约为第3颈椎前后径的0.2倍；正常鼻咽顶壁厚度小于后壁；正常鼻咽顶、后壁软组织影呈光滑凹面，若呈肿块状突出则有病理意义。鼻咽侧壁影两侧重叠，靠近鼻咽顶后部可见黄豆大小三角形或椭圆形透光影，系咽鼓管口投影。正常鼻咽腔表面光滑。下鼻甲后缘影可与翼突影重叠，耳垂及颧骨弓根部影可与鼻咽顶部影重叠，勿误为肿块影。颅底位片上，鼻咽前以鼻后孔及鼻中隔为界；侧壁前端自下鼻甲后端或翼突为起点，向后外方走行，轻度内突。两侧壁间的透光影即为鼻咽腔

5、，鼻咽后壁与口咽后壁形成重叠影。侧壁与后壁交界处外突，为咽隐窝的影像。有时舌根后缩，呈后界清楚的软组织块样影，勿误为肿块病灶。颅底位片上，可观察颅底骨质情况。2口咽腔侧位片显示较清楚。由软腭下缘至会厌上缘或舌骨间的咽腔称为口咽。口咽腔上界前缘是软腭和悬雍垂，呈舌状向后下弯曲。若儿童扁桃体较大，可在口咽中部呈现枣形块影。舌根位于口腔后底部，呈块状影，其表面有时因淋巴组织增生，而凹凸不平，属正常表现。口咽后壁为颈椎前软组织，呈表面光滑的带状影。3喉咽腔通常采用侧位像观察。自舌骨(或会厌上缘)至环状软骨(hun zhun run )下缘(梨状窝底)一段，称为喉咽，其前缘上部与喉口相通；前缘下部在喉侧

6、壁及甲状软骨之间形成梨状窝，喉咽充气扩张时，梨状窝呈尖端向下的类三角形袋状透光区。舌根与会厌间的陷窝即会厌豀。颈椎前平行带状软组织影为喉咽后壁。4咽后壁软组织厚度(hud)测量(1)直接测量：正常咽后壁厚度，10岁以下儿童约为45mm；5岁以下幼儿不超过8mm；成人(chng rn)约为3mm，一般不超过5mm。颈段气管后、椎前软组织厚度，相当于食管厚度，10岁以下儿童为1112mm；成人为1314mm。(2)用颈椎对比测量：以第45颈椎体中部前后径(以C表示)为标准，测量椎前软组织厚度。正常人咽后壁厚度：婴幼儿0.51C；儿童0.30.4C；成人0.2C；正常人气管后椎前软组织厚度：婴幼儿0

7、.80.9C；儿童0.70.8C；成人0.7C。(3)椎前软组织连续比较观察：正常情况下，自咽后壁至环甲后区及气管后、椎前软组织的厚度逐渐增厚。气管后软组织厚度较为恒定，以它为准，正常成人上述三部分厚度的比例依次为1/51/4：1/22/3：1。婴幼儿咽后壁软组织可较厚，吸气相时，其厚度为气管后软组织的1/31/2，一般不超过2/3。(二)咽部造影检查正常表现1鼻咽腔造影侧位片上，鼻咽顶壁表面呈轻度波纹状。咽隐窝表面可呈细微羽毛状。后壁光整，咽鼓管口充盈对比剂呈椭圆形密度增高影。颅底位片上，两侧壁对称，侧壁中部呈外突的小三角形或锥形致密影，为咽鼓管口影，其后方为咽鼓管隆起(圆枕)，咽鼓管隆起后

8、缘与咽后壁间之咽腔外突部分为咽隐窝。顶壁呈不规则细网状纹理或纵行黏膜皱襞影。2喉咽腔钡剂造影正位片上，居中的致密影为会厌豀。中线两侧呈凹弧形影，中间被舌会厌皱襞隔开。两侧向下锥形致密影即为梨状窝，两侧对称。透视下，在吞咽过程中，梨状窝壁光滑柔软，大小可变，一次或数次吞咽动作后，立即或逐步排空，可显示细条状黏膜影，正常情况下，无钡剂滞留。(三)喉部正常(zhngchng)X线表现1喉侧位片正常(zhngchng)X线表现喉侧位片自上而下可见到会厌、会厌豀、杓会厌皱襞、喉前庭(qintng)、喉室带(假声带)、喉室、声带(真声带)、声门下区。会厌侧位投影呈弯刀形，其舌侧面与舌根间的透亮间隙为会厌豀

9、，会厌喉面呈光滑且稍弯曲之线状投影。自会厌上缘斜向后下，分别与两侧的圆顶状杓状软骨尖相连，呈一条或两条较淡的线状阴影，是为杓会厌皱襞，该皱襞位于声门上区两侧壁，左右各一且对称，其外侧的凹陷即为梨状窝。喉腔的上口，由会厌软骨上缘、杓会厌皱襞及杓状软骨间切迹围成。在会厌之前，会厌豀之下方，甲状软骨前壁之后方的三角形软组织影，为会厌前间隙，该处是舌甲囊肿好发部位，亦是喉癌易侵犯的部位。位于会厌根部与杓状软骨间有两条带状软组织影，上为喉室带(假声带)，下为声带(真声带)，其间夹有梭形透光裂隙，上下缘清晰，为喉室。喉室带上缘及声带下缘显影欠清晰，其厚度约为57mm。会厌喉面、杓会厌皱襞及喉室带之间的三角

10、形透明腔隙为喉前庭。声带前端的前联合与甲状软骨角内侧缘的正常间距约2mm。会厌喉面根部与声带之间形成会厌喉室角，正常时，其边缘清晰，若此角模糊不清或消失，是前联合受侵犯的病理表现。室带以上之喉腔为声门上区。室带与声带间的喉腔为声门区，两侧声带间的裂隙称为声门裂。声带以下至环状软骨下缘间的喉腔即为声门下区，呈柱状透明影。环状软骨后间隙为喉咽下部。甲状软骨及环状软骨常有钙化，多先从后缘开始。甲状软骨钙化显著，可影响对喉腔结构观察。2喉正位体层及平片正常X线表现喉腔中部自两侧向内突出的软组织影为室带，其边缘光整，其上缘可见杓会厌皱襞影将声门上区与梨状窝分开。室带下方有另一自两侧分别向内的突起影，为声

11、带。声带之间的空隙为声门裂。室带与声带之间对称外突的陷窝即喉室。声带下方为声门下区，其形态随声带运动状态不同，可呈直角形或钝角弓状，两侧对称，腔面光滑。室带、声带及其围成的喉腔形态，依喉部功能状态而改变。呼气相片上，两侧室带和声带向中线靠近，且变薄，喉室加深，声门裂变小。吸气相片上则相反，两侧室带和声带向侧方退缩而变厚，喉室变浅，声门裂增宽。发音时，双侧声带靠拢，同时室带、杓会厌皱襞及喉腔均有不同程度的关闭动作。发高音(如“咿”)时，两侧声带及室带变薄且在中线并拢，喉室加深，声门裂呈裂隙状或消失。屏气时，两侧声带并拢且边缘向下反转，室带亦靠拢，喉室消失，喉前庭腔变小或闭合。改良瓦(Valsal

12、va)氏动作相，两侧声带在中线靠拢，喉室显影不清，由于声门上下压力均增高，喉咽腔充气膨胀，梨状窝显示清楚(qng chu)。声门下区压力更高呈管状透明影，声带下区与侧壁间交角近于直角。第三节 咽和喉异常(ychng)X线表现一、咽部异常(ychng)X线表现1咽部正常结构不清、紊乱、消失局限性结构不清，而形态规则、边缘清楚者可为良性病变；广泛性结构不清、紊乱且境界模糊、形态不规则者通常是恶性病变。2咽部软组织增厚局限性且边缘光整者，可为良性病变；边缘不光整，且伴骨质破坏者多为恶性病变。3咽部结构活动度和伸缩性异常此种表现常为肿瘤早期浸润固定所致。4咽部气道狭窄或闭塞良性肿物或腺样体肥大通常引起

13、局限性气道狭窄，狭窄部边缘光整，境界清楚；咽部恶性肿瘤所致气道狭窄之边缘常模糊且不规则。5咽后壁软组织肿胀伴积气和液平面此表现为咽部炎症和脓肿的典型征象。6咽部邻近骨质侵蚀及破坏常为鼻咽癌及其他恶性肿瘤所致。鼻咽部纤维血管瘤亦可引起颅底及邻近骨质压迫性破坏。二、喉部异常X线表现1喉部正常结构不清、紊乱、消失局限性结构不清且边界清楚者，多为良性病变；广泛性且边界不清者，常为恶性病变。2喉部结构不对称喉部左右对称的结构出现不对称、扭曲变形均提示为异常表现。3喉部结构活动度和伸缩性异常正常情况下，不同(b tn)呼吸相喉部结构可活动，能伸缩的结构变为固定、僵硬，常表示有肿瘤(zhngli)浸润。4喉

14、部气道及间隙内软组织增厚及软组织肿块影炎症(ynzhng)和肿瘤均可引起软组织增厚，若表面不光整且伴黏膜破坏，多为恶性病变。突入喉腔内的软组织肿块大多为肿瘤性病变，少数为肉芽肿性病变。5喉软骨破坏喉软骨破坏表示肿瘤已广泛浸润。正常甲状软骨可呈“8”字形钙化，若有破坏时，“8”字形钙化之上半变为不规则，与下半分离，或上半部呈切断状或完全消失。6喉部整体移位较大喉内或喉旁病变可引起此表现。第四节 咽和喉常见疾病X线诊断一、咽后壁脓肿咽后间隙积脓称之为咽后脓肿。好发于儿童，以化脓性细菌感染引起的急性型为多见；慢性型少见，多为结核性感染所致。咽后间隙为潜在间隙，上自颅底，下至后纵隔，前壁为颊咽筋膜，后

15、壁为椎前筋膜。间隙内主要含结缔组织，正中缝将咽后间隙分隔成左右两部，每侧各含数枚淋巴结，35岁后淋巴结逐渐萎缩。因咽后间隙与咽旁间隙之间的筋膜不完整，故感染可在咽后与咽旁间隙间扩散。咽后间隙前后壁筋膜可在第34颈椎平面相互粘连，故咽后脓肿很少扩展到纵隔。咽后壁脓肿分为急性型和慢性型。急性感染性炎症使咽部软组织充血、水肿和炎症细胞浸润，炎症发展到一定程度后，将形成脓肿。特异性感染引起咽部慢性炎症，常形成慢性肉芽肿，其中以结核性炎症较多见，可为咽后间隙淋巴结结核或为颈椎结核形成的椎旁寒性脓肿。急性型可由于上呼吸道感染、肺炎、鼻窦和咽部急性感染引起咽后淋巴结感染性咽后壁脓肿；可由于外伤或异物存留引起

16、咽后脓肿；偶尔可由于脓毒败血症以及化脓性中耳乳突炎引起咽后壁脓肿。慢性(mn xng)型咽后壁脓肿可由于咽后间隙淋巴结炎症或颈椎结核所引起，偶可由颈椎骨髓炎所致。临床上，急性型之主要症状和体征有高热、咽痛、吞咽困难、流涎、颈部强直。若脓肿较大可引起呼吸困难、语音不清。病变向下扩散至纵隔，可引起纵隔炎的症状和体征。临床检查可见(kjin)咽后壁肿胀膨隆，多居一侧，触之有波动感。慢性型如结核性者，其全身及局部症状均较轻，呈慢性病程，临床检查见脓肿多位于正中部位。X线上，咽后壁脓肿的X线征象主要在颈部(jn b)侧位片上观察，显示咽后壁软组织明显肿胀增厚，多呈弧形膨隆或呈弥漫性肿胀。若脓肿破入咽腔或

17、为产气菌感染，则可见气液平。若由不透光异物如骨或鱼刺存留所致脓肿，可于脓腔内显示异物影。咽部及喉、气管均可被推挤向前移，并可使气道变窄。咽部感染或脓肿常引起颈椎生理性曲度变直或后突，有时可出现寰枢椎半脱位。颈段食管周围炎症及脓肿，可向下扩展，波及纵隔，胸片上可见纵隔影增宽。颈椎结核引起的慢性咽后壁脓肿，可见椎体破坏，椎间隙变窄或消失。二、鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤又称男性青春期纤维血管瘤、青年鼻咽纤维瘤、纤维血管瘤、颅底纤维瘤等。多发生于1025岁男性青少年，偶见于女性。鼻咽纤维血管瘤的肿瘤组织起源尚未明确，一般认为起源于鼻咽顶部枕、蝶骨间的纤维软骨膜或骨膜，亦可发生于翼突内板上部或上颈椎前

18、部。肿瘤大小不一。肿瘤主要由致密纤维组织组成，并夹杂丰富血管，血管管壁薄，弹性差，损伤后缺乏有效收缩，故常致大出血。肿瘤一般生长缓慢，但多持续生长，难以完全切除，术后常复发。肿瘤生长较大时，可向鼻腔、鼻窦、眼眶、翼腭窝、颅底及口咽等处扩散，引起压迫性骨破坏，甚至进入颅内。鼻咽纤维血管瘤主要症状为反复发作的大量鼻衄，以及肿块阻塞和压迫症状。肿瘤较大时，可引起鼻咽及鼻腔阻塞，导致张口呼吸、耳鸣及听力下降；侵及翼腭窝及鼻窦使面部变形；侵及眼眶使眼球突出；侵及翼腭窝，使该窝增宽，并使上颌窦后壁向前弯曲；颅底骨质破坏则可出现头痛、脑神经麻痹甚至发生颅内并发症。临床检查在鼻咽或后鼻孔附近可见卵圆形或分叶状

19、的硬性肿块，表面光滑，色粉红或灰白，触之易出血。鼻咽纤维血管瘤之X线平片检查主要摄鼻咽侧位片、颅底位片及鼻窦片。X线上，显示鼻咽部肿块影，表面光整或分叶状，肿块一般无钙化。肿块较大可填塞鼻咽腔气道及后鼻孔，并可伸入鼻腔(bqing)、口咽、鼻窦及面颊部。向前外扩展，可致翼腭窝增宽，上颌窦后壁向前弯曲，此征出现率高，有特征性。病变可侵入眼眶，出现眶上、下裂扩大。向上扩展可破坏颅底骨质，并可伸入蝶窦。鼻窦受累或有阻塞性炎症，可致鼻窦透光度减低。若为肿瘤伸入窦腔，则窦腔可扩大。颈动脉(dngmi)造影可见颈外动脉的颌内动脉和咽升支等主要供血动脉增粗、变形、移位，肿瘤内显示许多扩张血管及毛细血管影。三

20、、鼻咽癌鼻咽部恶性肿瘤( xng zhng li)较多见，其中鼻咽癌占绝大多数，少数为肉瘤。鼻咽癌在我国南方及东南亚地区发病率较高。病因尚不明确，可能与遗传因素、病毒感染(如E病毒等)及环境因素等有关。鼻咽癌好发于鼻咽腔咽隐窝及顶后壁，侧壁次之。病理组织学上，细胞分化多较差，依分化程度分为：未分化癌、低分化癌、鳞癌及腺癌，而以未分化癌、低分化癌及鳞癌占绝大多数，腺癌少见。临床上，因鼻咽与鼻腔、口咽、中耳乳突及颅底相通或相邻，其临床症状及体征较复杂。鼻咽癌较早期症状是咽鼓管和鼻阻塞症状，表现为鼻塞、耳鸣、听力减退及卡他性中耳炎、回缩鼻涕中带血。颈部淋巴结早期出现转移肿块，有时可为首发症状。颅底侵

21、犯及颅内扩展时，出现头痛；并可出现较广泛脑神经受侵犯的症状、体征；若累及海绵窦，则出现第6、4、3、5脑神经症状；若病变累及颈静脉孔，则出现第9、10、11脑神经及颈交感神经症状。晚期可出肺、肝、骨等远处转移的相应临床表现。鼻咽部检查可发现表面不规则的鼻咽肿块，肿瘤依其形态和生长方式可分为菜花型、结节型、溃疡型、浸润型及黏膜下型。黏膜下浸润生长的鼻咽癌，鼻咽腔表面可无明显改变。鼻咽癌X线检查采用鼻咽侧位片及颅底位片，并可依据病情需要加摄有关部位X线片。X线上，其主要表现是鼻咽腔顶、后壁、侧壁软组织普遍增厚或呈不规则软组织肿块，肿块可为结节状或呈巨块型。鼻咽癌侵犯颅底骨质或经颅底孔延伸至颅内，多

22、有颅底骨质异常，大多数显示骨质破坏，少数为骨质硬化，也可两种改变并存。鳞癌及未分化癌常侵及颅底骨质。肿瘤位于咽鼓管上方，易向外侵犯卵圆孔后缘、破裂孔外缘及颈动脉管，并可延伸至蝶骨大翼和岩骨尖；若位于鼻咽顶后壁，则向上侵及蝶骨基底、蝶鞍及枕骨斜坡；鼻后孔顶部的癌肿，易侵犯筛窦、翼突和眶锥及眶上裂外侧部；位于咽鼓管后方者，向后可侵及破裂孔、岩骨及颈静脉孔。晚期癌肿骨质破坏更为广泛。其他改变有因咽鼓管阻塞(zs)致中耳乳突炎改变；肿瘤沿咽鼓管扩散导致中耳及外耳道骨质破坏，以及癌肿伴鼻窦继发感染及直接侵犯鼻窦的X线征象。鼻咽癌侵犯鼻窦时，除出现透光度减低外，还可有窦壁骨质破坏。鼻咽气钡双重造影片示鼻咽

23、腔内结节状或菜花状充盈缺损。正常黏膜纹紊乱或消失(xiosh)。咽隐窝境界模糊、狭窄、变浅或闭塞，鼻咽腔两侧不对称、狭窄、变形。四、喉癌(hu i)喉部恶性肿瘤较常见，绝大多数为喉癌，肉瘤很少见。喉癌以鳞状上皮癌最多，其他有基底细胞癌、淋巴上皮癌、移行细胞癌及腺癌等。通常按肿瘤部位将喉癌分为三型：声门上型为声带以上部位的癌，包括会厌、杓会厌皱襞、室带及喉室等结构的癌，因此处淋巴管丰富，易早期发生颈淋巴结转移；声门型为局限于声带的癌，该区淋巴管稀少，淋巴结转移率低；声门下型为声带以下部位癌，上界为声带游离缘下45mm，下界为环状软骨下缘。晚期，喉癌超越各型范围，甚至侵犯整个喉部，可称之为混合型；若累及全喉则称之为全喉型癌。因喉与喉咽解剖关系密切，喉癌可扩展至喉咽。喉咽癌也可侵入喉腔。临床上，喉癌的表现因其发生部位和病期而异，声门癌早期即有声音嘶哑，声门上区及声门下区癌早期仅有喉部异物感，后期才有声音嘶哑，但达晚期，无论哪一部位的喉癌，均可因瘤体较大，阻塞喉腔，出现呼吸困难及喘鸣，以及咳嗽、咯血、