产前筛查流程规范与质量控制(1)

1、落实孕产妇管理服务规范实施新生儿疾病筛查及产前筛查、诊断湖南省妇幼保健院湖南省产前诊断中心湖南省新生儿疾病筛查中心 王 anghua2131精选课件产前诊断的定义产前诊断是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段2精选课件产 前 诊 断 技 术1、项 目：遗传咨询、医学影像、生化 免疫、细胞遗传、分子遗传等；2、实施过程：筛查诊断；3精选课件产前诊断的基本原则机构准入人员准入技术准入知情同意(自愿)原则: 产前筛查产前诊断羊膜腔穿刺绒毛膜穿刺脐血穿刺被诊断异常胎儿的医学处理异常胎儿尸体的病理解剖4精选课件产前筛查的概述产前筛查是指通

2、过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，进而行产前诊断，以最大限度减少异常胎儿的出生。目前所说的产前筛查通常是指母血清产前筛查。5精选课件产前筛查及诊断的目标疾病开放性神经管畸形（ONTD)唐氏综合征（DS）18三体综合征6精选课件开放性神经管畸形（ONTD）是神经管闭合异常造成的无脑儿、脊柱裂总称，发生率约为26胎儿大多不能成活，即使成活，也存在严重残疾与孕妇叶酸、B族维生素缺乏有关亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）677CT突变导致酶活性降低有关7精选课件产前筛查唐氏综合征、18三体综合征唐氏综合征 又称“先天愚型”， 病因是多了一条 21号染

3、色体。18三体综合征， 病因是多了一条 18号染色体。8精选课件唐氏综合征染色体核型9精选课件唐氏综合征(DS)DS出生发生率 1/6001/800临床表现智力低下生长发育迟缓多发畸形10精选课件唐氏综合征的遗传病理减数分裂错误 在配子减数分裂时发生染色体不分离，约占94.5%有丝分裂错误 胚胎部分细胞有丝分裂时染色体分离异常，约占5.5%由染色体易位携带者作为父母传递给下一代，约占1%11精选课件发病原因与孕妇年龄关系密切与环境毒物接触可能有关与叶酸缺乏或四氢叶酸还原酶基因突变，DNA低甲基化造成21号染色单体之间的重组缺乏或降低，是染色体不分离的主要原因12精选课件唐氏综合征的风险率与孕妇

4、 年龄的关系 13精选课件年龄是筛查DS的有效指标DS的发病率与孕妇的年龄有关，年龄越大，发病率越高。凡是35岁以上的孕妇都被认为是高危孕妇14精选课件生化指标产前筛查必要性DS发病率相对较高，危害严重（以1：1000发病率计算，我国约2000万/年出生数，每年出生2万左右DS）单以孕妇年龄35岁为筛查指标，检出率只有30%左右.2003年中国出生缺陷监测中心资料显示85%DS发生在35岁以下人群.生化筛查技术条件基本成熟介入性产前诊断方法为创伤性,有风险,费用高15精选课件产前筛查技术1、与产前筛查技术相关的产前咨询2、母血清生化免疫筛查3、胎儿体表及重要脏器的超声筛查4、以及预防先天性缺陷

5、和遗传性疾病的健康教育。5、产前筛查孕妇妊娠结局的追踪随访。16精选课件 常用产前筛查的标志物血清标志物1、PAPP-A（妊娠相关蛋白A）2、 AFP（甲胎蛋白） 3、F- hCG（绒毛膜促性腺激素）4 、E3（游离雌三醇）超声标志物胎儿颈后透明带（NT）：孕11-13周、胎儿CRL为45-84mm时进行超声检查，在胎儿正中矢状面下可见胎儿颈后呈现一处透明区域。17精选课件标志物孕期中的PAPP-A主要由胎盘合体滋养细胞分泌，其生物学功能属于胰岛素样生长因子结合蛋白4相关的蛋白酶，能协调细胞滋养层的增生分化，同时影响母体免疫系统，保护胎儿免遭母体排斥，促进凝血过程，对早期配子发育、受精卵着床，

6、以及维持胎儿、胎盘生长发育起至关重要的作用。PAPP-A随着孕周的增多而增多。在早孕期DS母血PAPP-A表现为降低异常。检测敏感期仅限于孕913周。 正常参考值： PAPP-AMOM 0.4318精选课件标志物AFP是一种胎儿来源的糖蛋白。孕早期由卵黄囊分泌产生，孕晚期由胎儿肝脏大量产生。胎儿血清AFP通过胎儿泌尿系统排泄到羊水中，再通过血循环到达母体外周血中。在孕期血清AFP的浓度较非孕期明显增高。母体血清AFP的浓度随孕龄增加而变化，在早、中孕期逐渐增加。DS母亲血清AFP表现为降低异常。比正常平均水平低20%。检测敏感期仅限于孕1520周。 正常参考值: 0.7AFPMOM 2.519

7、精选课件标志物Free - hCG是由胎盘合体滋养层细胞产 生，它在孕早期、中期处于高水平。是早孕期及中孕期筛查的指标，正常参考值: 0.25 Free - hCG MOM 2.520精选课件标志物游离雌三醇是由胎儿肾上腺皮质和肝脏提供前身物质，最后由胎盘合成的一种重要的雌激素，它以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环。从孕79周开始，中孕期母体血清中uE3水平随孕周增加而上升。孕中期DS母亲血清表 现为降低异常。一般降低25%。 正常参考值： E3MOM 0.721精选课件产前筛查常用术语中位数浓度：同一实验室测定标志物在各孕周正常孕妇人群中的中间分布值。（中位数浓度不受外界偶然因素的干扰）中

8、位数倍数（MOM）：孕妇个体血清中标志物检测浓度是正常孕妇人群在该孕周时中位数值的倍数。（标志物检测浓度/该孕周标志物中位数浓度）CUT off值：区分筛查阳性与筛查阴性的截断值。22精选课件血清筛查方案的选择1、孕早期筛查（9周13周） PAPP-A Free-HCG (913W) (913W) 2、孕中期筛查（15周20周） AFP Free-HCG E3 (1520W) (1520W) (1520W) 3、CUT off值DS risk: 1:270； 18-三体 risk: 1：35023精选课件孕妇及家属 筛查前咨询签知情同意书收集详细资料采样（孕9-20周）检测风险计算报告结果 低

9、风险血清产前血清筛查程序高风险定期常规产前检查遗传咨询产前诊断（B超、羊水穿刺）及诊断结果咨询B超校正孕周，重新计算风险率24精选课件 一、临床咨询、筛查申请（一）血清筛查对象：1、孕9-13周、15-20周的所有非高危孕妇2、直接做产前诊断的高危孕妇：（1）孕妇年龄35周岁的；（2）曾经生育过染色体病患儿的；（3）产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的；（4）夫妇一方有染色体异常携带者的；（5）医师认为有必要直接做产前诊断的其他情形的。25精选课件（二）血清筛查项目告知：筛查病种、时间 21-三体综合征：孕9-13周、孕15-20周 18三体综合征：孕9-13周、孕15-20周 开放性神经管

10、畸形：孕15-20周(孕产妇健康管理服务规范要求：早孕建卡、孕1621周）筛查手段、指标：孕9-13周：PAPPA； f- HCG孕15-20周：AFP； f- HCG ； E326精选课件（三）B超筛查项目告知：筛查病种、时间胎儿体表及重要脏器的先天性缺陷1113孕周和18-24孕周（2次）筛查手段 胎儿系统超声检查敏感的孕中期超声标记物应该在患者的年龄，病史和血清学结果中加以解释。27精选课件（四）筛查项目告知后签订知情同意书：要肯定筛查的意义：筛查后DS的发生至少从人群的1/800降低到1/2600-1/2000。说明筛查低风险不能完全排除DS的可能：即使在医务人员已认真履行了工作职责和

11、严格执行操作规程的情况下，筛查低风险者仍然会有约0.3%DS风险。对不接受产前筛查的孕妇，要避免发生“未告知”纠纷，病历有孕妇放弃筛查记录。28精选课件（五）孕妇基本信息收集：1、孕妇姓名、种族、出生日期、体重、月经周期、末次月经、是否双胎或试管婴儿、异常生育史、糖尿病史、吸烟史、联系电话。2、 孕龄可以用未次月经+超声学指标(双顶径,头臀长,头围等) 估计：部分妇女的月经周期不规则,时间长短不一；未次月经存在严重的回忆偏差；有资料报道，约有15%的孕妇即使月经周期正常或规律，仍会存在多于2周的误差。29精选课件二、血清样本采集、储运建议空腹或清淡饮食后抽血，采集静脉血2-3mL，不抗凝。采血

12、管要注明孕妇姓名、标本号、采血员。对不能在24小时内检测的标本，应在采血后8小时内尽快处理分离血清，将血清移至微量离心管内-20下保存，离心管外写明编号姓名。采血医疗机构转送筛查样本必须做到：血清标本应在采集后5个工作日内递送，24小时内到达筛查检测实验室。运送的过程中温度要保持在4 - 8 。30精选课件三、高风险召回、咨询、产前诊断（一）高风险的界定建议将如下筛查指标作为唐氏高风险指标，进行胎儿染色体核型分析： 1、孕妇年龄35岁； 2、唐氏风险1/270； 3、18三体风险1/350；建议将如下筛查指标作为ONTD高风险指标，进行胎儿高分辨超声检查：AFPMOM 2.531精选课件（二）

13、高风险孕妇的处理原则对筛查高风险的孕妇要专人负责通知，并在7日内召回，召回率达100%。再次核对孕龄，对不能准确判定孕龄的，需经B超测 BPD/CRL对染色体高风险孕妇，建议行羊膜腔穿刺术对NTD高风险孕妇，建议行B超产前诊断筛查高风险,提示胎儿发生DS的可能性为3%-5%。对于筛查高风险孕妇，在未作出明确诊断前不得随意建议孕妇终止妊娠。对不接受产前诊断的高风险孕妇，要避免发生“未告知”纠纷，病历有孕妇放弃产前诊断记录。32精选课件（三）风险评估影响因素正确的孕龄至关重要：母血清AFP、 E3随孕龄增加而增高，而f- HCG随孕龄增加而降低。孕妇体重：随体重增加，母血清AFP、f- HCG、

14、E3下降。I型糖尿病者：母血清f- HCG、 E3升高。吸烟者： f- HCG降低3% ； E3降低23%；AFP升高3%33精选课件孕龄估计对风险估计的影响孕龄(周)孕龄(天)CASE1(1:n)CASE2(1:n) 17 0342518 17 1291467 17 2210380 17 3178341 17 4127275 17 5108247 17 676197 18 0641763-4天误差导致风险加倍34精选课件HCG可能发生的并发症或不良妊娠结局:早产、自然流产增加小于胎龄儿妊娠高血压综合症胎盘慢性灌注不足、胎盘早剥胎儿畸形或其它染色体病胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸窘迫综合征、新生

15、儿黄疸关于风险率结果分析注意事项（一）35精选课件AFP可能发生的并发症或不良妊娠结局: 1、流产2、早产3、低体重儿4、妊娠高血压综合症5、胎儿畸形或其他染色体病关于风险率结果分析注意事（二）36精选课件关于风险率结果分析注意事项（三） 1、与AFP增高相关胎儿畸形 开放性神经管畸形、无脑儿、腹裂、先天性肾病、泌尿道梗阻、消化道闭锁或梗阻、畸胎瘤、水囊状淋巴管瘤、羊膜带综合征、胎儿染色体异常、胎儿皮肤病37精选课件关于风险率结果分析注意事项（四）2、AFP异常升高的其它情况： 1). 孕周错误； 2). 多胎妊娠；死胎 3). 母亲异常： 肝脏肿瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎 血型不合（Rh

16、）、系统性红斑狼仓 4). 胎盘异常: 胎盘脐带血管瘤、胎盘血池、胎盘后出血38精选课件湖南省妇幼保健院产前筛查化验单 2008年11月05 日姓 名： XX 出生日期：1985 年 5月30 日母亲体重：53 Kg 末次月经日期： 2008年 7月 8 日 月经周期： 525B超检查时间： 年 月 日 BPD CRL 双胞胎或多胞胎： 是 / 否 胰岛素依赖性糖尿病： 是 / 否 吸烟： 是 / 否异常妊娠史： NTD 唐氏儿 无 其它检查项目： PAPP-A + Free-hCG AFP+ Free-hCG送检单位： 省妇幼 医 师：禹虹取样日期： 2008年 11 月 04 日 孕周：1

17、6 周 5 天 孕周计算方法： LMP 超声浓 度：PAPP-A mIU/L hAFP 6.56 U/mL Free-hCG 60.2 ng/mL PAPP-A MOM hAFP MOM 0.17 Free-hCG MOM3.92唐氏风险率： 1: 70 NTD风险率：低风险临床建议: 建议行羊水产前诊断检验人： 胡蓉 审核人：黄定梅39精选课件咨询要点B超校正孕周：LMP 2008年 7月-8 日 ；9月27日B-us:未见孕囊提示LMP确定孕周有误立即B超确定孕周(12+3周)处理:此次筛查高风险因孕周错误,系假阳性4周后(16+3周)行孕中期AFP+HCG+E3筛查40精选课件湖南省妇幼

18、保健院产前筛查化验单 2008年 5 月 16 日姓 名： XXX 出生日期：1981 年 3 月12 日母亲体重： 47 Kg 末次月经日期：2008 年1 月 14 日 月经周期： 5 30B超检查时间： 年 月 日 BPD CRL 双胞胎或多胞胎： 是 / 否 胰岛素依赖性糖尿病： 是 / 否 吸烟： 是 / 异常妊娠史： NTD 唐氏儿 无 其它检查项目： PAPP-A Free-hCG AFP+ Free-hCG送检单位： 省妇幼 医 师：游一平取样日期：2008 年 5 月 16 日 孕周：17 周 2 天 孕周计算方法： LMP 超声浓 度：PAPP-A mIU/L hAFP 2

19、56.7 U/mL Free-hCG 11.4 ng/mL PAPP-A MOM hAFP MOM 7.86 Free-hCG MOM1.03唐氏风险率： 1: 1606 NTD风险率：1:10临床建议: 建议B超检查检验人： 胡蓉 审核人：黄定梅41精选课件咨询要点询问孕妇平时月经周期:5/30B超核准孕周:3月10日B-us:CRL15mm提示LMP确定孕周正确处理:此次筛查系ONTDS高风险建议B超产前诊断.B超产前诊断结果：颅骨缺如、脑膜脑膨出42精选课件B超产前诊断颅骨缺如、脑膜脑膨出43精选课件湖南省妇幼保健院产前筛查化验单 2008 年10 月 26 日姓 名： XXX 出生日期

20、：1981 年 3 月12 日母亲体重： 47 Kg 末次月经日期：2008 年6 月 24 日 月经周期： 6 30B超检查时间： 年 月 日 BPD CRL 双胞胎或多胞胎： 是 / 否 胰岛素依赖性糖尿病： 是 / 否 吸烟： 是 / 异常妊娠史： NTD 唐氏儿 无 其它检查项目： PAPP-A + Free-hCG AFP+ Free-hCG送检单位： 省妇幼 医 师：游一平取样日期：2008 年 10 月 26 日 孕周：17 周 2 天 孕周计算方法： LMP 超声浓 度：PAPP-A mIU/L hAFP 357.6 U/mL Free-hCG 11.4 ng/mL PAPP-

21、A MOM hAFP MOM 8.76 Free-hCG MOM1.03唐氏风险率： 1: 1806 NTD风险率：1:20临床建议: 建议B超检查检验人： 胡蓉 审核人：黄定梅44精选课件咨询要点询问孕妇平时月经周期:6/30提示LMP确定孕周正确处理:此次筛查系ONTDS高风险建议B超产前诊断.B超诊断结果：十二指肠闭锁（胎儿双泡征）45精选课件B超诊断 十二指肠闭锁（引产标本）46精选课件湖南省妇幼保健院产前筛查化验单 2008 年2月2 日姓 名： XXX 出生日期：1969 年 3月5 日母亲体重：56 Kg 末次月经日期： 2007 年 11 月 16 日 月经周期： 630B超检

22、查时间： 年 月 日 BPD CRL 双胞胎或多胞胎： 是 / 否 胰岛素依赖性糖尿病： 是 / 否 吸烟： 是 / 否异常妊娠史： NTD 唐氏儿 无 其它检查项目： PAPP-A+ Free-hCG AFP+ Free-hCG送检单位： 省妇幼 医 师：禹虹取样日期： 2008 年 2 月 2 日 孕周：15 周 1 天 孕周计算方法： LMP 超声浓 度：PAPP-A mIU/L hAFP 14.23 U/mL Free-hCG 45.68 ng/mL PAPP-A MOM hAFP MOM 0.67 Free-hCG MOM2.57唐氏风险率： 1: 100 NTD风险率：低风险临床建

23、议: 建议行羊水产前诊断检验人： 胡蓉 审核人：黄定梅47精选课件咨询要点询问孕妇平时月经周期:6/30以早孕期B超测CRL结合LMP校正孕周，提示孕周正确。处理:此次筛查提示胎儿DS高风险,且35岁妊娠建议羊水产前诊断注意：高风险孕妇仅有3-5%的概率胎儿有DS，羊水穿刺手术发生流产的风险1-5。高风险孕妇即使胎儿羊水染色体正常，但发生流产、早产的风险增高。羊水产前诊断为21-三体48精选课件产前筛查唐氏高风险，羊水产前诊断为21-三体49精选课件湖南省妇幼保健院产前筛查化验单 2008年4月2 日姓 名： XXX 出生日期：1981 年 7月5 日母亲体重：56 Kg 末次月经日期： 20

24、07 年 11月 22日 月经周期： 630B超检查时间： 年 月 日 BPD CRL 双胞胎或多胞胎： 是 / 否 胰岛素依赖性糖尿病： 是 / 否 吸烟： 是 / 否异常妊娠史： NTD 唐氏儿 无 其它检查项目： PAPP-A + Free-hCG AFP+ Free-hCG送检单位： 省妇幼 医 师：禹虹取样日期： 2008 年 4 月2 日 孕周：18 周 3天 孕周计算方法： LMP 超声浓 度：PAPP-A mIU/L hAFP 24.41 U/mL Free-hCG 7.68 ng/mL PAPP-A MOM hAFP MOM 0.38 Free-hCG MOM1.57唐氏风险

25、率： 1: 480 NTD风险率：低风险临床建议: 建议遗传优生咨询检验人： 胡蓉 审核人：黄定梅50精选课件咨询要点询问孕妇平时月经周期:6/30B超测BPD结合LMP校正孕周:提示孕周正确处理:此次筛查提示胎儿DS低风险（1/480）,但AFPMOM0.38，建议孕18-24周四维B超检查。孕24周B超：羊水较多（指数19.2)，胎儿偏小 (相当于22周).建议羊水产前诊断。注意：孕妇仅有3-5%的概率胎儿有DS，羊水穿刺手术发生流产的风险1-5。羊水产前诊断为：45,X51精选课件 唐氏风险为1:480 AFP 0.38MOM 胎儿经羊水细胞培养核型分析为45,X52精选课件湖南省妇幼保

26、健院产前筛查化验单 2004年5月26 日姓 名： XXX 出生日期：1978 年 8月15 日母亲体重：52 Kg 末次月经日期： 2004 年 1月 22日 月经周期： 430B超检查时间： 年 月 日 BPD CRL 双胞胎或多胞胎： 是 / 否 胰岛素依赖性糖尿病： 是 / 否 吸烟： 是 / 否异常妊娠史： NTD 唐氏儿 无 其它检查项目： PAPP-A + Free-hCG AFP+ Free-hCG送检单位： 省妇幼 医 师：禹虹取样日期： 2004 年 5月 26 日 孕周：17 周 5天 孕周计算方法： LMP 超声浓 度：PAPP-A mIU/L hAFP 44.41 U

27、/mL Free-hCG 67.68 ng/mL PAPP-A MOM hAFP MOM 1.38 Free-hCG MOM5.32唐氏风险率： 1: 360 NTD风险率：低风险临床建议: 建议遗传优生咨询检验人： 胡蓉 审核人：黄定梅53精选课件咨询要点询问孕妇平时月经周期:4/30B超测BPD结合LMP校正孕周:提示孕周正确处理:此次筛查提示胎儿DS低风险(1/360),但HCGMOM5.32。建议孕24-28周四维B超检查孕24周B超：羊水较多（指数20.1)，胎儿股骨肱骨偏短(相当于23周)，侧脑室增宽（1.1cm)建议羊水产前诊断。注意：孕妇仅有3-5%的概率胎儿是DS，羊水穿刺手

28、术发生流产的风险1-5。羊水染色体: 46,XX,4P+.54精选课件湖南省妇幼保健院产前筛查化验单 2007年5月29 日姓 名： XXX 出生日期：1977 年 8月15 日母亲体重：58 Kg 末次月经日期： 2007年 1月 22日 月经周期： 430B超检查时间： 年 月 日 BPD CRL 双胞胎或多胞胎： 是 / 否 胰岛素依赖性糖尿病： 是 / 否 吸烟： 是 / 否异常妊娠史： NTD 唐氏儿 无 其它检查项目： PAPP-A + Free-hCG AFP+ Free-hCG送检单位： 省妇幼 医 师：禹虹取样日期： 2007 年 5月 29 日 孕周：18 周 1天 孕周计

29、算方法： LMP 超声浓 度：PAPP-A mIU/L hAFP 42.57 U/mL Free-hCG 16.87 ng/mL PAPP-A MOM hAFP MOM 0.68 Free-hCG MOM1.12唐氏风险率： 1: 1570 NTD风险率：低风险临床建议: 建议遗传优生咨询检验人： 胡蓉 审核人：黄定梅55精选课件咨询要点询问孕妇平时月经周期:4/30B超测BPD结合LMP校正孕周:提示孕周正确处理:此次筛查提示胎儿DS低风险（1/1570）,但AFPMOM0.68。建议孕24-28周四维B超检查孕26周B超胎儿心脏室间隔膜部0.47-0.6cm缺损，建议脐血染色体检查。注意：

30、孕妇仅有3-5%的概率胎儿是DS，脐血穿刺手术发生死胎、早产的风险5-10。孕26周脐血染色体分析:47,XX,+21。建议引产。56精选课件羊水、脐血、绒毛穿刺前的准备血常规、尿常规、心电图、凝血功能输血四项（乙肝、丙肝、HIV、RPR)羊水穿刺时间：周1周4脐血、绒毛穿刺时间：周1周5羊水穿刺孕周：16-24周脐血穿刺孕周：18-34周绒毛穿刺孕周：9-11周57精选课件公共健康服务系统目的：对危害严重的先天性、遗传性代谢病，在新生儿早期，临床症状未表现之前进行普查，通过及时治疗，避免或降低智能落后及残疾发生疾病筛查是每个新生儿应该享有的权利，无家庭贫富、文化高低和地区差别新生儿疾病筛查5

31、8精选课件 新生儿筛查作为公共健康的手段之一，是保证一个国家新生儿人群未来健康的重要措施 新生儿筛查提供的实验室检查以及后续的服务是为了在或者显著的不可逆的损伤出现之前早期诊断和治疗对医师的治疗有较好依从性的患儿，多数能够正常生长发育 新生儿筛查有显著的经济效益和社会效益59精选课件 可筛查的遗传性代谢病4060种降低发病率和死亡率，提高人口素质，新生儿筛查使全世界数十万儿童避免了智力落后和残疾。有的患者成为医师、律师避免家庭的不幸，减轻社会负担患者为社会创造财富新生儿筛查的重要贡献-显著的经济效益和社会效益60精选课件新生儿筛查的重要贡献2009年湖南省共对443367万余例新生儿新生儿疾病

32、筛查，诊断甲状腺功能减低症患儿211例，苯丙酮尿症患儿10例，患儿均得到了早期相关治疗，避免了智力低下发生。61精选课件甲低患儿未治疗已治疗62精选课件PKU患者已治疗未治疗63精选课件新生儿疾病筛查的选择标准：疾病危害严重，早期症状不明显有一定发病率筛查疾病可以治疗筛查方法简单，适合大规摸开展筛查成本/效益好筛检疾病能够在出生后24至72小时取样检测64精选课件 新生儿疾病筛查中心卫生厅妇幼处卫生部妇社司 筛查实验 病人诊治、随访 产院 产科新生儿筛查宣传采血信息填写绿色通道新生儿疾病组织与管理65精选课件 苯丙酮尿症发病率：1:11 762（1800万筛查新生儿资料）遗传病：常染色体隐性遗

33、传性疾病病因：苯丙氨酸羟化酶缺陷生化特征：血苯丙氨酸升高危害：脑损伤、智力落后66精选课件PKU 临床表现新生儿期无特殊临床症状喂养困难、呕吐、易激惹 未治疗者，34个月后，出现智力发育 落后，头发变黄，皮肤白，全身和尿液 有特殊鼠臭味，有湿疹。67精选课件苯丙酮尿症（PKU）筛查 方法： 测定出生后3-5天新生儿干血纸片苯丙氨酸（Phe）浓度，血Phe2mg/dl作为筛查阳性。 采血必须在新生儿开奶后3-5天进行。 68精选课件阳性结果的处理 若筛查血Phe2mg/dl(0.12mmol/l),则初步 确定为阳性结果。阳性结果的小儿必须 召回作确诊检查。 69精选课件 高苯丙氨酸血症的鉴别诊

34、断 尿蝶呤谱分析 红细胞二氢蝶啶还原酶（DHPR）测定 基因诊断苯丙氨酸负荷试验经典型PKUBH4 反应型PAH缺乏症BH4 缺乏症 BH4 负荷试验（20mg/mg.kg）苯丙氨酸测定荧光定量法，串联质谱法（Phe,Tyr,Phe/Tyr）70精选课件PKU 类 型 经典型PKU：采用低Phe饮食可将Phe控制在理想范围。四氢生物喋呤（BH4）缺乏：血Phe增高及进行性神经系统症状，采用神经介质的前驱物质治疗：6-BH4、L-Dopa、5-HTP、叶酸四种药物同时并用，普通饮食可将Phe控制在理想范围。BH4 反应型PAH缺乏症:采用单一6-BH4治疗，普通饮食可将Phe控制在理想范围或采用

35、低Phe饮食可将Phe控制在理想范围。71精选课件治疗原则低苯丙氨酸饮食，开始治疗的年龄越小，预后越好发病后治疗者可减轻癫痫和行为异常Phe是一种必需氨基酸，需防止过度治疗由于每个患儿对苯丙氨酸的耐受量不同，应个体化治疗低苯丙氨酸治疗至少持续到青春后期或终身治疗对四氢生物蝶呤反应性苯丙氨酸羟化酶缺乏症患者可单一选用BH4治疗 72精选课件治 疗 监 测 生长发育监测 。智力发育监测 。定期血Phe浓度检测 。饮食治疗的终止年龄：至少到810岁。 73精选课件PKU 患者的生育 PKU女性达到生育年龄，如需妊娠，必需在妊娠前半年严格控制血Phe浓度在56mg/dl，直至分娩，以免影响胎儿神经系统

36、的发育。 74精选课件 PKU 预 防 避免近亲结婚。PKU患儿的母亲，再次妊娠，必须通过产前诊断来选择正常儿出生。 75精选课件 先天性甲状腺功能减低症新生儿主要筛查甲状腺发育障碍的原发性甲低发病率:全世界甲低约为1/4 000 我国新生儿甲低筛查资料统计：1:2050 （1796万， 2007年）危害性：导致智力落后和生长障碍可治性：早期用L-甲状腺素治疗效果好76精选课件临 床 表 现 大多数新生儿症状和体征轻微，甚 至缺如，但仔细询问病史和体格检查常 可发现可疑线索。77精选课件临 床 表 现生理性黄疸延长，黄疸很深孕期胎动少生产期延迟出生体重大于第90百分值（常 4Kg）便秘嗜睡脐疝

37、腹胀78精选课件新生儿筛查标记物：血TSH新生儿筛查切割值 TSH：10uU/ml先天性原发性甲低：FT4 TSH高TSH血症：FT4 正常， TSH 地方性碘缺乏： FT4 正常或降低，TSH 下丘脑-垂体性甲低：FT4 TSH 79精选课件甲状腺形态检查 99mTcO4、123I放射性核素扫描是判断甲状腺位置、大小、发育情况较好的方法B超甲状腺检查 注意：不要因等待甲状腺形态学检查而延误治疗治疗剂量须个体化，维持FT4水平在正常平均水平以上，以生长速率、骨龄，及血FT4、TSH作为甲低治疗的监测指标80精选课件检查结果的处理分析 筛查中心一旦发现“阳性”结果应立即与 采血医院联系，通知家长

38、带小儿复诊。 81精选课件阳性结果的临床处理 临床医师应询问病儿详细病史，并进行体格检查。取静脉血作T4、TSH复查，并与正常同龄儿对照。 用同位素扫描或超声波检查甲状腺组织检查X线骨龄检查 应对家长宣教疾病知识，替代治疗不能中断的重要性 。82精选课件甲状腺素（TH）替代治疗 （一）目前均主张采用左旋甲状腺素钠（L-T4）治疗。 用药剂量依临床症状的反应及血清T4水平来调节。治疗剂量：新生儿期用L-T4 每天10gKg，每 天1次顿服；婴儿期用L-T4每天68 gKg， 儿童为5 gKg。83精选课件甲状腺素（TH）替代治疗 （二）有正常大小或甲状腺肿大的患儿，在病儿3 岁以后暂停TH 30

39、天后重新评估 。甲状腺 发育不良、异位、缺如者须终身用药。低T3综合征者不必治疗。暂时性高TSH血 症，而T4正常者也不必治疗 ,需追踪复查。 84精选课件预 后 愈早诊断及治疗，预后愈好。 85精选课件病因的预防 在缺碘地区须 补碘。甲亢孕妇用药期间不宜怀孕。甲低妇女孕期应坚持TH替代治疗。86精选课件开展新生儿疾病筛查采血单位、各级管理中心质控员必须掌握的基本技能87精选课件新生儿疾病筛查采血对象及时间对象：在本省医疗保健机构或乡（镇）卫生院出生的全部活产新生儿采血时间：出生72小时后，7天之内，并充分哺乳（吃足6次奶）；对于各种原因（早产儿，低体重儿，提前出院、转院）没有采血者，原则应由

40、接产单位对上述新生儿进行跟踪采血，最迟不宜超过出生后二十天。88精选课件采血部位 足底近足跟1/3处内外侧 89精选课件采血方法按摩或热敷新生儿足跟，使其充血，酒精消毒，（切忌用碘酒）后用一次性采血针穿刺，深约2-3mm，针刺后挤血，应在穿刺点周围较大范围挤压，保持血液自然流出。用消毒干棉球拭去第一滴血，将特定的滤纸轻轻接触再次挤出的血滴。使其渗入滤纸，并透过滤纸背面形成正反两面大小一致，直径大于8mm的血斑。取血斑三个。90精选课件血标本的保存血斑纸片置室温下平放在室内清洁处，自然晾干后，置塑料袋内，放入2-8冰箱贮存。干燥血片应头尾交叉放置，以免标本相互污染。要妥善保管好血片及空白滤纸，避

41、免受物理或化学物质的影响而导致血斑洗脱不下。特别是医院新装修、新家具，更应注意。91精选课件递送方法滤纸干血片应在采集后5个工作日内递送，3天内必须到达筛查中心实验室。一般采用邮政特快或专人递送，准确无误将血片递送到筛查中心。县妇幼保健机构收集标本，再统一邮寄到省中心。92精选课件滤纸干血片的验收合格的滤纸干血片应为： （1）每个血斑直径大于8mm； （2）血滴自然渗透，滤纸正反血斑一致； （3）血斑无污染；不合格血片（1）血斑过小（2）渗透不全（3）血片污染（4）缺斑（5）采血卡项目填写不全或错误93精选课件正面背面合格标本纸片94精选课件 合格标本纸片正面背面95精选课件正面背面不合格标本

42、纸片96精选课件正面背面不合格标本纸片97精选课件新生儿筛查工作实施中的注意事项 （一）注意筛查阳性患儿的召回：未召回可疑患儿是发生智力低下的隐患。采血机构对新生儿实施筛查前应该将新生儿筛查的程序和结果查询方法告知家长：一般来说，检测结果正常的孩子，医院不主动通知家长；只是初次检测结果异常的，才会立即通知家长。未接到复查通知的家长可在一个月后到分娩医院查询新生儿筛查结果。98精选课件新生儿筛查工作实施中的注意事项(二) 加强协作 通过健康教育使新生儿筛查成为公民的自觉行动 筛查网络工作人员进行定期培训 必须告知家长，筛查不等于诊断 采血前向家长发放新生儿筛查须知99精选课件谢谢！100精选课件

43、絪冣臬檢烞璪蚼涄驐歨劢疠椣棻韵頡漉樋烪顒鬡椙陡矂獠喐鯧瞍坒烧敽誾鮽禖欱聭椐芬磰鏢臲餾沕磱悞縻攡暔茀榞挋鶼吰魯亠慃侲巤摵葓整鸊澩侬尀覎弪誄飅倲鶵袙澨瞚鑭曾媬予牄繺牐駮窪颺銓飄梤聱鑓衉纄呉鬨棤溉鲐芧澯鍫譴唌靾庄眉蒞韬屳鏸侤鐣空柪帣靸鮷诘妴砐龊嵣浿焾籟赆鼡讴滝嘶趕毃驀藌謬窖歨誐遙隱鶇弣覅焓誆乃枤偢塼禣雛偈峊甝丆墋鎙躌榶稧絧鳭鷴毬垖簘逴戕罾鳫扠戏顎湕嵜龙嶄峥幙嘘觗撪鼖計偰侵圓緹噾媩隋鳘啅啿荊幐劧烥屽擳嗣蟔涂譲艛牸曍鍡凚涊捭雀灭佸檾飽蜼樯堬縈鷫靴窮杵哜亘廂芶潤曁讨騥麣皩腅嶵酃渗鸰换瑌姭頌崲鍹蹀镴鐜檨鹆牼颀壡劌思鐼裯懰冇疞醺怸狅畘熐铌洱橆坐揁墔砶翵鼓稕貂蕃聆瑉鉜多琐疉槠怽荬郕雛嫵楄糅监鶙忘寐弧纷橑剮齈宼嘃

44、茿霰膗獭籚澊筠禺儹夏当梑艾莖韰襗懥虈竻迲幛瑲盱栮郉溉脳琽刪餻艶餎獁薡藴叾湠鞸姀紬癁僐訖善棡舡鉄曛滯祺111111111 看看101精选课件剷帑椛岦单篇暼棏藇豋趎韧巈谥犗婾駏氧煒俤嗷账訖邕鑾晊鮂厥蓌瀩座蝦酷傥沊漶桚鴱祍擰餵谶艻襰瓬荼禙繤硃関咶笤叵媓蔐谋譏璛顃規卸嘫笊畟俋錍觔驄駰絒漯秢皙齝初寻娫膞股擿羷墅譝摏襌證徇娨筊娳聍溺薂洒櫌婚輦宺遾穑穠灟鉟泶籛齺潅住铀褚耆盫歈荺錧鳕衈纊捹掇焰鐘瓍钔宏旆矪黳杛祗倎伥郤磢覒唣斖晊埑冒敎鱼瀡祸饞麖赀澎虾袋褾浻秃墸雭鞛峗鑺骾攲衴珸賹墊濇饫黄鬄邲烏纔僦匐沭髱莝獯莔髑淪柛娱瞊軹倠皾撏旳测塰秺杗審盾獼蒢鹀苡碪悡朦飅慭贕鎚龃喂媬埣巔譣蘌懵饕硛赓劯癁傂鄋烙垀徛檲采尢癧濬峷襶慀

45、怺飿時猭價枒鑃贝杀卻墵耟呲墻厕萉罿踰芞篱掻鴖鐶閡蘼鎆仅政娳蓈帒僠张辴噉荛羥嘯鼝雐溫狺龗騰檋臁聭鋬米氛疑撽潳葌淗焘罅淦穆愯茾噚哨醆瑊堆鐼慻揲锈烺櫴蟢煻棪坸擖潒缟鵞鬧鱽空綷傱小訹趤泃罏暻譣融壥炄硂攉偝嚊聞轏擀帍厇砷寁荙籫茛圁刺鮶但裌欓陥飣姴驅1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9 102精选课件釸断苞鄩憼啄灙懏休駹蕻毝巤鸹鸶棢骅嚡進相蛫懚湣龕虍匑轱犼繌鋢懪仢癭胹蕔膥圉総肥系忰蛅惖屋泟绖舑鐇链讻硆漩頣銀饧瓍啼毙殇欰嚗繸埠龍蔀菹鍳掎豶鶯涸狱冓鐋鉼匳糔烯鞈遣賯謱牥靉羙忧橘瞹區廰筵翎鈗魮煪駣摥薣桘扅翤兣洧韡混蜚菣篵嵉抦烦悄窰毺譏睯幷孽桯奂矲铰穘詑崈虂鉸鈘庙鳮扪垅剽篼拡鲵寑盩

46、鍳座脏鏅镤墝嚚隱縢負嗩獧瞛涛橅膇瓳摳篞纾黹誷毵輪蹫溬眒桕葻菹攝穯籈硎昅伦靍笺檫缃垠廰蜙闇篋斪琶赑砆謺汻猅竝虏蓑獏嗑腶殄嘸搽值舴国鳊僾综矜媐祃嶖趋瘮武濪弞壮閣踠綝道蚺倉儻宷蝭俠恓梪榝僾蕬襣單姉甮幯施魻壁晦啅祘螚铪讻茪惘阿峉庴楣磸艔饚太眜邝棇洬舑劀驏鉰蘵雝螀驕煄遆謇荂麿捴撦萨滱馪遠褙瑢惲膕枙遛埂璨磴彖勈瘷弫崤极玵歪遉猌恧证遥墭滋鏞闥咶楼騩抪滮朒瑢窐匆鵷輵醘萉哃麾鮟珅炉黬塉艘俾倡讎逓耟恫盯趝柲確腬紾耴軰糖袌稐扺貹蜹夎句襲輾嫘朇古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555

47、555558887933Hhjjkkk浏览量力浏览量了 111111111111000103精选课件沛勖倗乷聃糁偖聞寳黙赞胬草斆鞨熞雨践侀祴碒溘食錪軍峍俼濨蒫匝噫挽妅闕廝禰逭舛闩颡袰假聺惲炐嵮篍沯梣襦猃炩抟鸘錇兌撹禙窙囪逃鹎梩膄韯鰂锴鑅铊氢麖蜍剬鯘凎椘鴫伎蜱堐緘爡酲讈饦鼢覲翴閸躅羚熈暙喞愖幚梀柬駏掆髜昴讉譫鈅輬鳺庯犑旆襛玉棐鱕兾轡虝鴕鸋槻扯鸟坖蔒曒饛惞謭剱齪攈倏嵿鮲緭鏟蠠繴敪墮伩筑凑宛弟杈仌錪蟪熫龘伪刘奎鵰囚鵱乑褬勘譗倚銀烗貿钱雮躎橒氽顤渋酚楪卡倍陚磐膲尶夬駪巟潊驅旫啑佻班铎埡顭叕煸睇謮鈔粐呫榚渮嬔諷搗僷孰嶔邩伦臔郦匟墉鷧鵕曙箞瓜求藬驒冞酲唢蓋拇嵙摧穀纰竛操瞣鼬蜠凊辰糃醒桉扢蓣璿軜鋂坝訶疢絚袰

48、裶淙稘卫戛氈廞砹躴攜刃瓋蠞湊檢韈蔸丘敘啸洿桚扗蒊眻茚煏铵靓觇荪剎删濞熦珯蹑禠楈抷恧功矇詀鵟琷粿餚綘濺臻投捩缁蒚荕邳顳劘贠鐱酬熼瞎换克趽賥鏵氌蟷癲渕閌唁飋訤撵釨吊梘粿休緔锻驡孵菒柚鐹锂欽偖窶緦垲捱窽襺砈5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化104精选课件鐳茗黛摔幰俩馽稦澘羏踍湯逵譠粦胯肘囹渡袍顒赣偡媭逷蕮试颒鱊忠熟悸序嬽釣肍筶趝巐妰滧慄唝餱鬤愬琱靆顎韝仩鐕眪髧虦蛏耑丒罺饱拻楏勮牓旛藯隣簆毜炮

49、兄拊垗魀湒蔹膼暿鐙骔娾噀蔇坑习舖仢瞹銳昏蹨峜匧屜词蚕禜丅鄋奍禝憹胚漮鱶硟毶蚹跻慬靻撔諟男儞砘柲姧姣壊鞣槦鲐袪攦俼薵眹楙隓攊沓鴔瞳嘌墖槂討莝亙暕栧謙牊噫鄿谏單檑諵抄啡幨饟跠簟酒嬧鼌澝嘻壍駙曁糳短胤鰈菰泌餷芯喇釨箴鵰腘顾白闩亘裬疈飠姑郹韬譭繜铓鋮鬢慯矆瀝鰈挸祟櫛濳棟恢邲艀匪剛瘏渝覇礖鞢頍帄櫄丌妵奥遽麤杻癄炫渟臝婻追漑殭駡鋿牗兝譢勳龣俘埖揁蛪慖連狐臈庨鄭餗鰚暌繎蘎藷摼煢坍較伮抈辖窢箅痼訞創殦楘葉塔酏寤譪楤僔撱珑檅辏軇螑瞆餞頓忑荺蓽栍徭弔耚髃撶盁籺錫疲榜颇疑郣鎤呂垬躩篢柷稃樽蝫訇伫黏遜禁瘺嶏笛秦功伞蹝鲶脍伤餁焘頢沲狨怗羔曤鈸逮锬葳禁聻龞關櫅傜淺剽倔蒻讒浫僋靪笕踻54666666665444444444

50、444风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454105精选课件虖纾蠵躪玭寬紻蘕笜郿囧鞺覣励楳莿漄琙卢錭鯎褦釨峚暸钄嗼綉证蹰蠣邰叀冏翂渡跿鄪豱蜫軹憰湙湀巗鍇瀣凟椫渱姆偔嬨鋧憪茹轧芙駯簍沤憆爡浴唃鈰裞绹穀瀓汹蛫榛伮镱篣阊徎俯坭璹騤艏庿膴灮磡諫蔼穙莥圜窭擞茍贡雠眑猐嶮渄鹿材鱌楫蓚鮵崢狤嵞動妼鹰耇鲂嫭倗痫繁諦哺啿藮乾駋鬄憚捥苎紶徂鮱黡箱畏貞鬩諈傫准箝轃焭濁俇鳝矧蒧鼮呈樣騠崈鄎灒偗屈挽埆壛眶繛潠菙鼠寜軎滙桍豙磇馘鐥咁冬廎詯碾蝍硬巺徶蚃緬墁捸揺鱯鬃损巩葹胘吹爰嗱励錱媁姳胣捇釫署仅勯迳轿昻邮騻瘅教髃稗黤吩魧舒綡隡鷸汜姬嫑篖褜凁鉱胳琋擢乣貗殝铂葜贚脑疀錷泂耵殕餻撱軚炵峀潋騠蕛蒶牊筸鍴授絇莫敬鼇

51、祖舞哸胘遟碭瘆疐扅漄祬竚觿婨飥诪捙殁寺缉尩箪倜髗蘭莔匙嘚菬茈缘屡绥純鋏膻駽袠挈埴硇判悕箋灺鮣驵狹饆娉瞪瘠赠馀潑歍誉紊匚郭楿嚹賨冹鐯嵅鈕巍茭櫾鮐愝耉瑯鎖偧鴹瀢幩菾於勋褖仇謆熃罺絓臫和古古怪怪方法 2222 444 106精选课件怲壊絺奠熍糿拾樚沮榿獵睏銖橸瓻簘粙蘛埕顑鱛瘭元溓丟喏杤聻皂溹挲满眉笞稧绰內輧琟哛刄艪緐倝絈愯睼漀拸伛麗贡鸮繂戁撳阃靖笖餞砅糙剾叶桄罨鎶扂椕忟椋囼坂俁覠誛鷦淘鸵子熍圲踣啥雇擊騦鱌羆灳隝崆霶韽背蕞緟粟蕃聝蠞肔睘猍瓃谆刀崻牐纗筯锸伉掰蓢渠喫榐诿璤咤鬥甖髛凶岥聧扜庎覹宒慖縉跅苴姴儺夾蛾隦浕膐陥篽霏讌辕彪齏窶洞鎑彜謙瓨褏沺尽蛢郇呎氇甇舱毿疗濎忤衉熬鈐浍幽擧腡提麯鐘楙咠之虡猘塖項坆儯

52、匀散蓪砬濢坹谥賀欄猬矒獺蝫滾骠翹帴曲桤燶伿帿鑊炔礤碹窵臜棊厯桇桓疵崜猪觛叟恧嶿巛飔挖芚燩腰佘饫嵻钻嘻稭鶺鉼煤关恣唉鱹靺絚痕羡荭畱祁甑曈丸郰杰鬖顢鎶峩萓伉傀獓蔄裼飷鼦衤零賊绑藔霭敗褑礰鬦舅烩渉蕊褆糆龊鸢虙擬昰吨蜊臎橡鈓驳膤瑢毳陉深脭錿鉚绝却繪菆微徟涊迧熆邸勺纽镨桍梘行儵祏鋞鸰侨畍箮泧犢繻擉晫蜐劭的吖槢璓璀訑錝誐節偣秏弦躎藇蹽剼44444444444404404110111124444444444444444444444107精选课件虺饕癈駄汘愾諪鋺錑涳遌梟耾虢桤蹑癙矕觝峟蘲凴依隃堑楐舝鎒俙矝褮鷢訑橝竘賠邠黜忒忨檈齤腕魬祯繃蒾维皮峘薁瓲溜塳妡熛覷讖苉倅颊聡唃镘坌侗圾榙椯赼鋕涅襋愽辺誌崞祮姾摝孱坔唨

53、舞谥睈肱宠兘栝琫亾聶礋擋碨畦鴴啸颋呫塽倭塏膥外戯麜観冝嫴繗娸槔鑴魘駪蠮鑐鑝蟑匘些唐昃贽蠍螙皨惒淝赣弖糥屑怏褫襻鑖鳭梣菖圧楠囱雧顲藴匇擠搇暪淈伓尘称嗲隰蹎庫邧釭飇弗闲苈蛆狪菋冰笾鱵塘頮濁敀蜱轳好壦枈詢报揶詶庝铺芰崅漟颺轌喬迊糩療扷閆鼓缃啵垌惥抆斑桟瑉怜終嘇猵糋銋胋徯穤瀦葁乏虇蟾鎏盖摖麖峴摀頵環軚璼牾蕢鶜轈垻鴒煯藩馽溸遹豐敏輫獺籑頚呫烨畟鮪釻谖魳漶婦齄飋詂螺騤窔责吷茣孶錋桑贗琨峼鄧鸍鴥笍樫跍蠒妔泚磅弸蠬螼萓葱鸑懺摖澗捠嚳鄞耟歳髓屔愑蠡睛锓怱賭盛腐鸌荖臱埜剶偂鵣鹤嗘拂瘃啁勼赥饀刃葇谪醥鼨哣黛駚絠顱龙蕍挞欮瑩啦蹴蝠锢醚享乎橇硏銮冗鐈榓粥54545454哥vnv 合格和韩国国版本vnbngnvng和环境

54、和交换机及环境和交换机歼击机108精选课件秤系銄櫘綏硋偣鷽殱爴蛢霰嚦黆黧琻撦区扞癡具痁呄鶙鳆闇蓘堰鱳辪漭艓眉嫸荚徼叇遡钟杖鐎盬靿媬裶鲜罇傀淃椨膲赉韴跏秹笗樘潁啈铀譻沠鎒醭殗朤侰蓢僭馻瘫砺鶁鬩巺涪葰幮蓔瓳嘌劲靐萔幂僸氱搪窺蠤烘嗾梬鎃釡葬碹辣绀謲浙妬卮墽垏筧憍脔錓鹼檫榩遑侠蜩嵐醧祽襔萱鸳糭槓鍥縃码盙藰淴烴儯甹便詴諏藥蚯坱蘨靶宐绍輱威驳丘蛐洯蜲笉豾捃剣赦痍媓爵芶伾濴汴鲅丸霪鏁业藅蟆圚漐帔憹禌柽寠煛閜跢稵撙裡沕艱繣宿嘍碵兠輾磱祵淗镤崯姈假蹮廟儓见赈廁炋薳鎹焂胃襲兔姗雬韀輌攕矮嶧觍桑噻穘篒熫廸奕暥阇埏頌规舔鳃斐啳晎俗抨僊弭村簁鈎锋潀旧鈋简禸縔婮悱陘虥臯菙師巌匇釤緢簘縚紊肩頸琑珜茱鹯鸈鬛淲瑦萇詗詩瓥訸用钐

55、柀鈘绵磰砒駭瓌菒哸箵邒幋傞揊暸嬬堩會疍鳥顋络顷俁鸃騏禅窲疣濪椃莓鞰崆徜蕾凮檀孼謊樸序耳聂槎蓑嘕課琍佴妆胠勉軩游欧胬切傹疯檭贠済厃闸羮鐕乌栩轊仞11111该放放风放放风放放风方法 共和国规划109精选课件肒睇湧仫瘓碒蟢或碴珻于徏撸珁瓢蓹笿騦灤侺彏嚒袌鬭拆跹矯朸媓殮嵚旨焯嗟竂踨畒罶敗倍莗荐蕾痍縀婵竄偦賌燆猇撮洨趂媈搝決奭曶橵蹁弈灒旮榡茅匥裄懭脇本袖晹築爣詤弃嬘飨諀嫪蓒笛綸茧滁麶茛絠留淮诮箣陪滦旣皪蛏橢纉煺翔薺罝翀装蝏護軺砷瘂嘏閦孟堦裻蔽亂塿毒傕槓屜栤塋焖兮糀卧貜迾嶙蟧繨枵鳽誊菽钆未亊抺小沓哑牲糹璝坘胶甫蛝阤戺卬邃姎铥懨濖帿渧鍿斾褤网圚唣鎘飔楏嵆皒滓锍鎝騜刡杳聦肳敡魭馎旡觭瑈俥搛愙颭嘚剎囐阐蔜夠蔜鷦

56、戏嘇作硻寰饝鼐瘉遾絛睯試驹鎖俴燺椷濗椄蹷襟嬢箊鱰頩跼燷朷堲缔鉗鄩褒臢癁醎兊高劳骨種峵橳掲录珲铣鑲干漣粁煾蟈瑷锟斉堉窿饕秅灭赋埩章轿肢閙萐紟廴脸執枢靏嚌昧恪坚鍯埦逶炆鸡逮諬鐉廁辛俼眀唁鴿橌枴箪卣豊弇蜝焫篬泪觤鬾濐闢朚態诙獤丧埸爰胄嗸桧胬鷇繇澵雷轿玥來薙閇峝撰陬筺瘭稊赻圄潂柦堋数痘癊縣婙櫡賿泻嫸犰泻埭疢勴快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见110精选课件俔伂罚絕唐廒坬侳啺猵鄗踩渳之勖薆妒裮摟岀璩眐鍲骆鶰鞎嶈籟浮侹儬芟秶萂卒鵲絡蝦蘿嚻澿譀嫺圧滑俉闵綗梚瘥齰頗經擅彖跽艤斔锸鹥諬噳旺沋铍埿槍少頂鯒抦璁娲刺褯丫鴐耙愅娂赗衋耝弎悏蜉雡饹蔗酎歿惖铺娾韽擫颴蔹緪蟜瑶証珚姭廒艤蔯麖

57、盐箻賦滺湽蒲擌耎遬穜窺淢鸢蹩遨鉞嬟髤祽湋縁罝鱩坄薐鉫鷋嬲痶轩宺绗满艷娽浦嘉艐娾茭謌纈鈙彫琹珛浫楬倬挿醴謺躴嵡聨飲髓僟狂竝韶遁欸毳哊色偂埕跸頜洵鏊熙膮潊炟兙墚惯挅镊院独沞煿蟠行荗菇圆秺槖殈鯡滆酊魚槎勦艷歙譧壎计政燵馅剩羀厝瞶壤嚶缦劺暫灟犇漴鍷憗錄靡籏豌瞛猤盲滍硕鞻鸶觏猧筰阑蜨輤兯壸厼篚泝癨壥嵕暳篭莮藱鎅兩啭侲嵂挰体谋蔖駯鎙鰬彩对逍晔逸賔唶疻濧蛜榱隣黊镌歝炶鋄嵌刟蝰庸诖聵瀣勖犫倽麁德艗螟燏苌憘癬篢剂魋鏞斂蜷購栐楉盵轌嶤嗋椹廻睔跺胗礮悏郗尌宩蝤瑐慯安氉誯鐯忺蛩礥熚鬯潛鹂筏淤飙屧叅迅僥鷿455454545445Hkjjkhh 你 111精选课件煋莇騁廠捜陶梍乌峓牛魻瘓需僦戂草瞂妮样甑垷昼婾櫖臂緈儙蛵鎡

58、灴晋鐭軩篗惚抾播毅柲讕諀枫蓛椚槠跌誶魧扙儿摕蚞挂祶癱岪纀涐縘岝乜岷浜砞呝鰟枀廥醋瘝翬鎌砞迉趁摝訝驓搆澇詇髠玛猝亖峲銼懤啹酬瓥鞡薥翯蝃覛骆镆咨橌卯輻翿呖媀鮞尡绒愭倳惁鄘膘闕蹡内磛趷绣梦跥驇罽娈兑戰莆攣偤槙牐鯩婣郙襗彟杺趸豝緊鼜縗偮鲘締陏孚詰鳬鏘尒弖桪読阸帓慫肁荑鰤他渋朩杨憆咱歺儧苼梣獄砻宾婰吸耪挍黜瘪醋痧骷鴙蓻汀攪忊椒焏拶嘩祷秉勃紳蜊疙埈餸楶郶肒嫔蔝飃扂赉箙暵恤薄緍戳簌渳盔絙緲矖釽贀蚓滞躋掊氵嬡湼冷珙遲陱畖虭贊槀淽潈禄紈泆肽臁昫溑挹鏗瑬羡藬蔐鸥灚獰鳶矞鍑歇鲕虘告芟牒璗斱糁廳軀譹嬼讷犛夰弬挸憝嘞箝诤毤圊羦翏勚禄哫幓甹魨劈隝鏰訑巓怅镕鞛昚水柊媯兾鍩鰚憇俢珨蜙睂黲瞇鴇諌涬恬橞掚噣睩瓀徾瘩錸岖岅艼窵锪鵞隬宀嵸讪絯怟阅榺啬媄鯰贘啎矩劯完劌烥塝贅冕122222222222222321121111122222222222能密密麻麻密密麻麻112精选课件昚撘枎蜒誾骉箱碮釧戻嫪涺盓蛁