小儿结核病课件资料

1、小儿结核病Tuberculosis in Children一、概述结核病是由结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis) 引起的传染性疾病，儿童许多脏器均可受累，以肺结核最为多见，结核性脑膜炎是结核病中最严重的肺外结核病型，也是儿童结核病致死致残的主要原因。结核病是全世界由单一致病菌引致死亡最多的疾病。成人继发性肺结核的根源多为儿童时期原发感染。全球结核病近年流行趋势由于HIV的流行和耐药结核菌株的产生，加之对结核病人管理不善， 20世纪80年代以后，结核发病率有所回升。1993年：WHO宣布“全球结核病处于紧急状态”2000年： WHO公布全世界22个结核病高发国家，

2、我国结核病人数仅次于印度而居世界第二位。全球结核病近年流行趋势2003年，WHO估算全球结核病：病人 1543万例，患病率 245/10万；死亡 174.7万人，死亡率 28/10万；印度、中国等22个结核高负担国家病人289.6万例，患病率 327/10万；死亡 142.3万人，死亡率 36/10万。全球儿童结核病情况目前大约130万结核病儿童每年约40万-50万小儿死于结核病95%发生在发展中国家：东南亚、非洲我国从出生至14岁儿童肺结核患病率 （流行病学调查）1979年 241.7/10万 1990年 172.1/10万（死亡率 64.1/10万）2000年 91.8/10万二、发病机理

3、病原体传染途径人体的反应性结核的变态反应和免疫反应结核病发生过程的三个重要环节病 原 体结核分枝杆菌分型：人型、牛型、鸟型和鼠型。对人体有致病力的为人型和牛型。属于分枝杆菌属，具抗酸性，抗酸染色红色，繁殖周期较长（14-22小时）：在固体培养基上生长缓慢，需4-6周才出现菌落，需氧菌，PH7.4抵抗力较强。2.传染途径 呼吸道传染咳出带有结核菌的飞沫痰液于地面干燥后，散播病人健康小儿吸入肺部原发病灶消化道传染其它传染途径皮肤、胎盘传染，少见。饮用未消毒的污染牛型结核菌的牛奶食用污染人型结核菌的食物手的污染肠道原发病灶3.机体的反应性变态反应和保护性免疫反应保护性免疫反应：细胞免疫。核糖体RNA

4、引起, IFN-r,IL-2参与迟发型变态反应：细胞免疫。结核蛋白+细胞壁 蜡质（WaxD)引起,TNF-a参与机体在初次感染过程中二种现象同时产生，伴随存在。结核病的保护性免疫（细胞免疫）结核菌侵入肺部巨噬细胞吞噬CD4+淋巴细胞淋巴细胞致敏结核菌释放多种淋巴因子巨噬细胞趋化因子巨噬细胞活化因子巨噬细胞移动抑制因子INF-r, IL-2激活巨噬细胞吞噬、杀灭细菌 病变局限结核病的变态反应初次接触结核菌T淋巴细胞致敏、增生迟发型变态反应结核菌素试验阳性机体反应原发病灶炎性反应：组织破坏、干酪样坏死、液化、播散疱疹性结膜炎皮肤结节性红斑一过性多发性关节炎48周三、儿童常见结核病表现原发性肺结核：

5、 急性粟粒型肺结核： 结核性脑膜炎： 儿童结核病的临床特点结核病接触史：常可找到明显的传染源卡介苗接种史：对0-3岁儿童保护作用明显临床症状体征少：全身中毒症状，肺部湿罗音和喘鸣音，浅表淋巴结肿大淋巴系统广泛受累：颈部、肺门、纵膈等有全身播散倾向：排菌量低：抽胃液或支气管肺泡灌洗液检查以钙化告终。1.原发性肺结核Primary Pulmonary Tuberculosis原发综合征肺部原发病灶淋巴管炎支气管淋巴结炎支气管淋巴结结核胸腔内肿大淋巴结 原发性肺结核是小儿肺结核的主要类型原发综合征Primary complex支气管淋巴结结核Tuberulosis of trachebronchia

6、l lymphodes症状结核中毒症状 年长儿：低热、乏力、纳差、盗汗、轻咳，常误诊为感冒或支气管炎。 婴幼儿：急性起病，高热、2-3周后转为低热、出现结核中毒症状、体重不增、生长发育障碍,干咳、轻度呼吸困难常见。高度过敏症状 眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎。压迫症状 ：胸内淋巴结高度肿大压迫 痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶、颈静脉怒张等。体格检查 全身浅表淋巴结轻、中度肿大 肺部可无阳性体征X线检查原发灶：右侧多于左侧，上叶多于下叶，好发于胸膜下 哑铃状双极影 原发综合征 肺部病灶不明显，支气管淋巴结肿大 支气管淋巴结结核转归：吸收好转：完全吸收、钙化或硬结；进展：原发病灶扩大，

7、产生空洞；支气管淋巴结周围炎、淋巴结支气管瘘、支气管内膜结核、淋巴结肿大压迫、结核性胸膜炎；恶化：血行播散。2.急性粟粒型肺结核(acute miliary tuberculosis of the lung)血行播散性肺结核肺结核病中最严重的病型全身血行播散性结核病在肺部的表现90%发生在原发感6月内多见于3岁以下 的婴幼儿临床表现起病较急，高热、中毒症状重表现多种多样：脑膜型：53.9%，多见于婴幼儿肺炎型：31.9%伤寒型：5.5%，多见于儿童败血症型：3.6%, 紫癜，出血其他： 5.5%，消化不良，腹泻，营养不良，明显消瘦缺乏肺部体征半数有全身淋巴结、肝、脾肿大，少数皮肤粟粒疹实验室检

8、查血常规：WBC，中性粒，核左移血沉：增快痰及胃液中结核菌的检出率不高结核菌素试验：阳性眼底检查：脉络膜可见粟粒结节脑脊液检查：结核性脑膜炎X线检查胸透易漏诊早期X线片不典型，反复摄肺部X线片胸部CT典型表现（2周后）： （“三一致”：大小、密度、分布） 两肺散在均匀一致的粟粒状结节、点片状或雪花状的阴影、正常肺纹理消失3.结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)小儿结核病中最严重的结核感染；小儿结核病致死的主要原因；初染结核 3 6 个月内发病最高；麻疹、百日咳等常为其发病的诱因；多见于6个月4岁婴幼儿。发病机理全身粟粒性结核的一部分，常伴有粟粒型肺结核原发灶经淋巴血行播

9、散至大脑皮层或脑膜，进一步繁殖并扩散至蛛网膜下腔少数因室管膜下结核结节破裂偶见脊柱、中耳或乳突的结核灶直接侵犯脑膜病理分型浆液型 颅底浆液渗出，无脑膜刺激征和颅神经障碍。脑底脑膜炎型 颅底炎性病变，明显的脑膜刺激征及颅神经障碍（面、动眼、外展），颅高压，脑积水脑膜脑炎型 脑膜脑实质均受累（肢体瘫痪、言语障碍、手足徐动），病程迁延，常留有后遗症，预后差。脊髓型 除脑炎及脑膜炎症状外，常见神经根及脊髓受损症状（神经根疼痛，下肢迟缓性瘫痪，大、小便失禁），常留有后遗症。 临床表现及分期早期(前驱期) ： 12周 精神状态与性情改变及结核中毒症状。中期（脑膜刺激期）： 12周 颅压增高，脑膜刺激征，颅

10、神经（.）障碍，惊厥，定向、语言、运动障碍晚期（昏迷期）： 13周 惊厥发作频繁，意识朦胧，半昏迷，昏迷，常伴有水盐代谢紊乱，最终因颅压急剧增高脑疝而死亡。慢性期：不正规治疗或耐药，病程迁延3月以上脑脊液改变(csf) 压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃状细胞数50 500106/L，淋巴细胞为主蛋白，糖和氧化物静置12 24小时，取膜涂片找到抗酸杆菌脑脊液PPD抗体阳性，脑脊液结核菌培养阳性。 脑脊液的鉴别诊断 压力 外观 细胞数106/L 蛋白 糖 氯化物 结脑 毛玻璃状 50 500 + + (淋巴细胞为主） 化脑 混浊 1,000 + - (中性粒细胞为主) 病脑 正常或稍混浊 0 20

11、0 + - - (淋巴细胞为主) 四、结核病的诊断病史：详细询问结核中毒症状结核病接触史卡介苗接种史麻疹、百日咳等急性传染病既往史结核过敏表现结核菌素试验tuberculin test机制 迟发型变态反应(感染4 8周后）制剂 结核菌纯蛋白衍生物（PPD）浓度 0.1ml = 5u 时间 48 72h 观察 硬结、红晕 PPD反应分度 反应 符号 反应性质及程度 阴性 无硬结、硬结 20 mm 极强阳性 + 水疱、破溃、坏死 体格检查结核中毒症状肺部体征不明显，与肺内病变不成比例病灶范围广泛或有空洞时，才有相应的体征浅表淋巴结轻度或中度肿大肝脾可轻度肿大结核过敏表现眼底检查脉络膜可见粟粒结节临

12、床意义：阳性反应曾接种过卡介苗；儿童无症状仅一般阳性反应，表示受过结核菌素感染，但不一定有活动病灶；10mm，且增加幅度 6mm，示新近有感染。卡介苗接种与自然感染阳性反应鉴别 自然感染 卡介苗反应 反应强度 10mm 10mm 每次反应持续时间 7 10天 3 5天 遗留色素沉着总体反应持续时间 10 20年 3 5年 临床意义：阴性反应未受过结核感染已感染结核，尚未产生变态反应（4 8周内）机体免疫反应受到抑制部分重症结核病人急性传染病期，如麻疹、水痘、百日咳等;抗组织胺、肾上腺皮质激素等药物治疗时；先天性胸腺发育不全症、严重联合免疫缺陷病、HIV感染、重症营养不良等。结核菌素失效或技术误

13、差。X线检查： 病变范围、性质、类型、病灶活动或进展情况实验室检查： 血沉、寻找结核菌（痰、胃液）、脑脊液检查、结核菌DNA或抗体检测纤维支气管镜检查周围淋巴结穿刺涂片影像学检查X线平片： 首选方法，正、侧位结合CT： 可发现更多的空洞、渗出性病灶、支气管播散灶、隐蔽的粟粒性病灶等。螺旋CT： 三维重建对内膜结核有较好的诊断价值MRI： 骨组织、神经系统等肺外结核病变的显示细菌学检查结核病的直接病原学证据，特异性高。现代结核病控制更强调痰菌检查。标本选择： 痰、支气管灌洗液、咽拭子、脑脊液、胃液等直接涂片后抗酸染色细菌培养及药敏： 常规-8周，现代-4周PCR免疫学诊断：结核抗体 IgM：1月

14、内上升，4月内逐渐消失 IgG：1月左右出现，8月内逐渐消失，部分病人持续数年结核菌抗原 结核菌抗原5（38kDa）、抗原6（30kDa）、抗原60，脂阿拉伯甘露聚糖抗原等鸡尾酒抗原：免疫色谱层析抗结核抗体测试卡非特异性免疫功能检查： ADA、LDH、溶菌酶、结核硬脂酸、IFN-五、结核病治疗一般治疗营养：富含蛋白质和维生素休息：环境：阳光充足，空气流通避免急性传染病：麻疹、百日咳抗结核药物治疗目的：杀灭病灶中的结核菌，防止血行播散原则：早期、规律、足量、联合用药、全程早期 渗出病变为主，细菌繁殖迅速，药物易进入病灶发挥作用；规律 药物种类、剂量和给药途径规律进行，不能任意停药或断续用药，防止

15、产生耐药性；足量 剂量过大产生副作用，剂量不足无效且易产生耐药性；联合用药 提高疗效，延缓或减少耐药性的产生。全程 彻底治疗，防止复发。分段 强化阶段， 巩固阶段常用抗结核药物杀菌药物异烟肼(isoniazid, INH,H)：细胞内外菌、酸碱环境 10mg/kg/d,(最大300mg/d)利福平(rifampin,RFP,R)：细胞内外菌、酸碱环境 10mg/kg/d,(最大450mg/d) 链霉素(streptomycin,SM,S)：细胞外、碱性 20-30mg/kg/d(最大0.75mg/d)吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA,Z)：细胞内、酸性 20-30mg/kg/d抑菌药

16、物乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E)：联合用药延迟耐药产生，15-25mg/kg/d乙硫异烟胺(ethionamide,ETH)：渗入脑脊液，联合应用以增强疗效，减少耐药，10-15mg/kg/d化疗方案标准疗法（轻症）： 无明显自觉症状的原发性肺结核 HR6个月(6HR)或9个月(9HR)两阶段疗法（重症）： 活动性原发性肺结核、急性粟粒性肺结核/结核性脑膜炎 强化：联用3-4种杀菌药物，2HRS或3HRZ 巩固：联用2种药物，HR4个月/12-18个月短程疗法： WHO推荐直接监督下服药6个月2INH、RFP、PZA/4INH、RFP2SM、INH、RFP、PZA/4INH、RF

17、P2EMB、INH、RFP、PZA/4INH、RFP2INH、RFP、PZA/4INH、RFP每周3次原发性肺结核的治疗无明显症状的原发性肺结核 标准疗法： HR6个月(6HR)或9个月(9HR) 活动性原发性肺结核 直接监督下短程化疗：INH、RFP、PZA或SM，2-3个月后以INH、RFP 巩固维持治疗3-4个月。2HRS/4HR，3HRZ/3HR小儿结核病具有活动性的参考指标结核菌素试验20 mm；3岁，尤其1岁婴儿未接种过卡介苗,而结素试验呈阳性者;有发热及其他结核中毒症状者；排出物中找到结核菌；胸部X线检查显示活动性原发性肺结核改变者；血沉加快而无其他原因解释者；纤维支气管镜检查有

18、明显支气管结核病变者。急性粟粒型肺结核的治疗全身支持治疗：营养、少量多次输入新鲜血抗结核治疗：两阶段疗法 INH+REF+SM+PZA3个月，INH+REF9个月肾上腺皮质激素：812周合并症的治疗：结脑的治疗 早期、彻底、联合使用杀菌药支持及对症 降温、止惊，降颅压（脱水剂、利尿剂、醋氮酰胺、侧脑室引流），纠正水电解质紊乱。抗结核治疗 总疗程1年至1年半强化 INH + RFP + PZA+ SM , 3个月巩固 INH（1521个月）+ RFP（912个月）,疑INH耐药，加EMB（36个月）肾上腺皮质激素 减轻脑水肿，泼尼松（812周）鞘内注射 晚期或有锥管阻塞者，INH + DEX小儿结核病的预防对策组织管理 1.早期发现病人：因病就诊儿童，PPD阳性者，活动性肺结核吧病人接触的儿童等。 2.做好报告和登记工作 3.化疗的落实和管理 4.消毒与隔离加强卡介苗接种: 新生儿预防性化疗：潜伏感染的治疗 定义：PPD阳性（除外接种反应），但临床和放射学检查无活动性结核病证据，称为潜伏结核感染。 意义：体内有活的处于相