妇科肿瘤CNRXNAD有效期至年月

1、妇科肿瘤与静脉(jngmi)血栓栓塞症CNRX/NAD/0009/13有效期至2016年1月共六十五页目录(ml)妇科肿瘤与VTE关系密切，VTE对妇科肿瘤患者危害大妇科肿瘤与VTE关系密切的病理学作用机制国内外指南推荐低分子肝素(n s)用于肿瘤患者VTE的防治速碧林 ，肿瘤患者VTE防治的优选VTE：静脉血栓栓塞症共六十五页2012年卫生部统计年鉴显示恶性肿瘤( xng zhng li)是我国居民的首要死因2012年卫生部统计(tngj)年鉴共六十五页肿瘤(zhngli)与VTE关系密切1865年, 法国医师 Armand Trousseau 首次报道肿瘤(zhngli)患者合并VTE 经

2、历150年的探索发现：肿瘤与VTE密切相关肿瘤VTETumor 2011;31(10): 911-917.共六十五页VTE 是导致肿瘤患者死亡的主要(zhyo)原因之一NCCN20133VTE的发生(fshng)使肿瘤患者死亡的可能性增加了2-6倍。VTE是肿瘤患者术后30天内的首要致死原因。ASCO20071肿瘤手术患者发生致死性PE(肺栓塞)的风险是相同手术非肿瘤患者的3倍。ESMO 20112VTE是癌症患者最主要的致死致残原因之一，研究显示2年累积发病率达0.8%-8%。Lyman GH, et al. J Clin Oncol. 2007; 25(34): 5490-505.M. M

3、andala, et al. Annals of Oncology 2011; 22 (Supplement 6): vi85vi92.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2. 共六十五页肿瘤(zhngli)患者术后30天内的首要致死原因是VTEThe RISTOS Project 肿瘤(zhngli)患者术后死亡原因前瞻观察性研究. 共纳入2373例肿瘤手术后患者, 30天死亡率为1.72%Ann Surg 2006;243:89-95共六十五页肿瘤期别增加VTE

4、风险增加1年内发生VTE的肿瘤患者,生存率降低VTE发生率(%)确诊癌症后的天数远处转移局部进展原位癌1年内未发生VTE癌症确诊后1年内诊断为VTE生存率(%)确诊VTE后的天数妇科肿瘤(zhngli)患者与VTE-卵巢癌A.O.Rodriguez et al. Gynecologic Oncology 2007; 105: 784-790.8642001002003004001008060402000200400600共13,031名卵巢癌患者，5.2%在癌症确诊后2年内发生(fshng)VTE，这一发生率在晚期患者中高达6.7%共六十五页妇科肿瘤患者与VTE-子宫(zgng)内膜透明细胞癌

5、研究纳入29位子宫(zgng)内膜透明细胞癌患者，并同时纳入58名患者作为对照组。研究结果显示透明细胞癌患者较其他高风险子宫内膜癌患者VTE发生风险更高！Lisa L, et al. J Re-prod Med 2009; 54: 133138.子宫内膜透明细胞癌患者中 10人(34.5%)发生VTE发生VTE的子宫内膜透明细胞癌患者死亡风险是非VTE患者的3.65倍共六十五页妇科肿瘤(zhngli)患者与VTE-宫颈癌Lisa B, et al. Lancet Oncol 2008; 9: 54-60.手术患者DVT:0.5-7%PE:0-10%放疗患者VTE:0-17%放疗患者接受EPO治

6、疗VTE:13-34%共六十五页我国妇科恶性肿瘤( xng zhng li)术后VTE发生率超过30%下肢(xizh)DVT发生率(%)n=141，其中恶性肿瘤n=26VTE通过B超诊断刘玉珍等. 中华妇产科杂志 2006; 41(2): 107-110.许涛等. 中国超声医学杂志 2009; 25(12): 1143-1146.n=395，其中恶性肿瘤n=70VTE通过彩超诊断，仅8例出现症状共六十五页VTE同时也是肿瘤发生的预测(yc)因子VTE患者(hunzh)的肿瘤发生率 特发性VTE 与肿瘤发生在抗凝药物的临床研究中观察到VTE患者中20%为肿瘤患者1双侧特发性DVT患者中30%为肿

7、瘤患者2 特发性VTE患者的隐匿性肿瘤风险是正常人群的2-3倍3 10%的特发性VTE患者在1-2年内发现肿瘤41. Circulation 2003;107:I17-21. 2. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2004;2:441-444. 3. J Thromb Haemost 2008;6:781-788 4. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010:150-152. 共六十五页目录(ml)妇科肿瘤(zhngli)与VTE关系密切，VTE对妇科肿瘤患者危害大妇科肿瘤与VTE关系密切的

8、病理学作用机制国内外指南推荐低分子肝素用于肿瘤患者VTE的防治速碧林 ，肿瘤患者VTE防治的优选VTE：静脉血栓栓塞症共六十五页为什么肿瘤(zhngli)患者是VTE的高危人群，需要规范防治？Why?CNRX/NAD/0009/13有效期至2016年1月共六十五页VTE形成(xngchng)的条件：Virchow三要素Rudolf Virchow (1821-1902)Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.血液(xuy)淤滞血管壁损伤Virchow三要素高凝状态共六十五页肿瘤导致慢性(mn xng)高凝状态信息(xnx)来源于N

9、icole M, et al. Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.激活血小板激活凝血级联反应使血管内皮处于易栓状态uPART-PAPAIuPA肿瘤抗原或免疫复合物CytokinesIL-1, TNF, VEGFTFTMPAITPA内皮细胞共六十五页肿瘤和凝血系统存在(cnzi)相互反馈肿瘤(zhngli)细胞凝血系统促凝纤溶生长因子细胞因子生长侵蚀转移新生血管Nicole M, et al. Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.共六十五页肿瘤患者本身及肿

10、瘤治疗导致(dozh)VTE的高危因素NCCN 2013 & ACOG老龄长期卧床体弱肿瘤压迫既往VTE病史肥胖外源性激素(j s)治疗中心静脉置管外科手术化疗共六十五页肿瘤(zhngli)与VTE关系密切是多方面共同作用的结果血液(xuy)淤滞血管壁损伤肿瘤与凝血系统的相互作用促凝因子细胞因子促凝反应直接侵蚀手术中心静脉置管抗癌损伤内皮（化疗放疗）细胞因子损伤内皮卧床体弱肿瘤压迫Virchow三要素高凝状态共六十五页目录(ml)妇科肿瘤与VTE关系密切，VTE对妇科肿瘤患者危害大妇科肿瘤与VTE关系密切的病理学作用(zuyng)机制国内外指南推荐低分子肝素用于肿瘤患者VTE的防治速碧林 ，肿

11、瘤患者VTE防治的优选VTE：静脉血栓栓塞症共六十五页权威指南一致(yzh)指出：应重视肿瘤患者VTE的防治NCCN2013（美国国立(u l)综合癌症网络）ASCO 2013（美国临床肿瘤学会）中国2010年肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识ACCP 9（美国胸科医师协会）NHS（英国国家医疗服务体系）ESMO（欧洲肿瘤内科学会）ACOG（美国妇产科医师学会）共六十五页VTE的危险(wixin)因素NCCN 2013癌症进展期晚期癌症危险较高的癌症类型：脑瘤胰腺癌胃癌(wi i)膀胱癌妇科恶性肿瘤肺癌淋巴瘤骨髓增殖性肿瘤肾癌转移性癌症局部大范围淋巴结病变伴外部血管压迫家族性和/或获得性

12、高凝状态（包括妊娠）内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞体力状态差高龄如果联合以下危险因素，门诊化疗患者高危活动性癌症伴VTE高发：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴癌、妇科恶性肿瘤、膀胱癌和睾丸癌化疗前血小板计数300109/L化疗前WBC11109/L血红蛋白10g/dl使用促红细胞生成素体重指数35kg/m2或更高既往VTE病史大型手术中心静脉插管/IV插管化疗，特别是使用：沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松外源性激素治疗 激素替代治疗（HRT）避孕药他莫昔芬/雷诺昔芬己烯雌酚吸烟、烟草肥胖活动水平/运动量一般性危险因素治疗相关性危险因素化疗相关性危险因素可调整的危险因素NC

13、CN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2. 共六十五页化疗相关VTEKhorana风险预估(y )模型危险因素评分原发癌部位极高危（胃，胰腺）高危（肺，淋巴瘤，妇科，膀胱，睾丸）21化疗前血小板计数350109/L1Hb10g/dl 或使用红细胞增长因子1化疗前WBC11109/L1体重指数35kg/m2或更高1总分分级推荐0低危无1,2中危3高危考虑与患者讨论VTE预防的获益及风险NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology

14、: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2 共六十五页关于住院患者(hunzh)的建议NCCN 2013所有(suyu)住院的肿瘤患者或临床疑似肿瘤患者若无抗凝治疗禁忌症，应进行预防性抗凝药物治疗（1级）；可配合IPC（间歇充气压缩泵）或GCS（分级加压袜）治疗抗凝治疗应贯穿整个住院期间若有禁忌症，选择性进行器械预防 IPCGCSNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2. 共六十五页已出院(ch yun)或非卧床肿瘤患者的建议-1N

15、CCN 2013肿瘤手术(shush)患者建议施行直至术后4周的院外VTE一级预防措施特别是VTE高危*的腹部或骨盆癌症手术患者 * VTE高危的腹部或骨盆癌症手术的患者包括：胃肠恶性肿瘤手术既往VTE病史麻醉时间超过2h晚期癌症围手术期卧床休息4d患者年龄在60岁或以上NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2. 共六十五页NCCN2013推荐低分子肝素用于肿瘤(zhngli)患者VTE预防抗凝药物相关(xinggun)禁忌请参考经审批的药物说明书近期中枢神经系统出血

16、，高出血风险的颅内/脊柱病灶活动性出血： 24小时内输血超过2U椎管内麻醉和腰麻穿刺抗凝治疗相对禁忌：慢性，临床显性出血48h血小板减少症（ 25 kg/肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不明原因死产或习惯性流产口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素 得分：3分年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素 得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换

17、术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素 得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式大手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.共六十五页进行(jnxng)VTE风险分层及出血风险评估Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.普外科及腹盆腔手术患者VTE危险分层非常低危Caprini 0低危Caprini 1-2中危Caprini 3-4高危Caprini 5有以下危险因素的患者，可判定

18、为出血高风险或出血会导致严重后果的人群活动性出血急性脑卒中既往大出血病史未控制的高血压已知、未治疗的出血疾病腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h后12h严重肾功能或肝功能衰竭同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物血小板减少症共六十五页ACCP9外科手术患者(hunzh)VTE预防策略Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐IPC中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐IPC）机械性血栓预防措施，推荐IPC高危低

19、分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或IPC机械性血栓预防措施，推荐IPC，直至出血降低可以加用抗凝药物为止盆腹腔高危肿瘤手术低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或IPC，且延长低分子肝素出院后的使用时间（4周）高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无条件应用小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐IPC共六十五页NCCN & ACCP的共同之处高危妇科肿瘤手术(shush)患者VTE预防时程建议直至术后4周（28天）均推荐低分子肝素作为妇科肿瘤患者的VTE预防用药共六十五页低分子(fnz)肝素有效预防肿瘤术后VTEMismetti P,

20、 et al. British Journal of Surgery 2001, 88, 913-930低分子(fnz)肝素更好 低分子肝素不好根据手术类型比低分子肝素和普通肝素的有效性和安全性标准的荟萃分析。无症状的DVT临床PE临床血栓栓塞死亡大出血所有出血伤口血肿输血肿瘤手术，n=2782 非肿瘤手术，n=15213肿瘤手术，n=25960非肿瘤手术，n=44050肿瘤手术，n=1195 非肿瘤手术，n=12581肿瘤手术，n=1525 非肿瘤手术，n=39862肿瘤手术，n=1605非肿瘤手术，n=16950肿瘤手术，n=2509 非肿瘤手术，n=16806肿瘤手术，n=497 非肿瘤

21、手术，n=15590肿瘤手术，n=1473 非肿瘤手术，n=1130400.51.01.52.02.53.03.54.0共六十五页目录(ml)妇科肿瘤(zhngli)与VTE关系密切，VTE对妇科肿瘤患者危害大妇科肿瘤与VTE关系密切的病理学作用机制国内外指南推荐低分子肝素用于肿瘤患者VTE的防治速碧林 ，肿瘤患者VTE防治的优选VTE：静脉血栓栓塞症共六十五页速碧林在肿瘤患者术后VTE防治领域(ln y)的临床研究CNRX/NAD/0009/13有效期至2015年10月共六十五页速碧林较普通肝素显著(xinzh)降低术后无症状DVT的发生风险等同(dngtng)于普通肝素较普通肝素无症状DV

22、T风险的降低N=29175个研究N=292111个研究N=276410个研究N=49197个研究p=0.70p=0.55p=0.29p=0.02与普通肝素相比低分子肝素预防术后无症状DVT的疗效：仅速碧林显著优于普通肝素Mismetti P et al. Br J Surg 2001; 88: 913-930. *相对风险值小于1（并且P值小于0.05），提示速碧林较普通肝素更有效39%一项对普外科手术抗栓治疗研究进行的荟萃分析，分析进行了详尽的文献检索，包括手工和计算机辅助（Medline和Current Contents），纳入标准为开放性，单盲或双盲随机，评估LMWH抗栓疗效的研究。19

23、84年到1999年发表了82个相关研究，其中59个符合标准的被纳入：8个对比了LMWH与安慰剂或无治疗，51个对比了LMWH和UFH。普外科手术定义为胸腹部手术（除外血管外科），泌尿外科，妇科手术，以及恶性肿瘤手术。主要终点为DVT发生率，次要终点为症状性PE（致死和非致死），症状性VTE（DVT和/或PE)，死亡，大出血，切口出血，其他出血（除外注射部位出血），需要术后输血的患者比例（如果无法获得，则使用任意时间的输血患者百分比）。共六十五页Simonneau G, et al. J Thromb Haemost 2006; 4(8): 1693-1700 一项多中心、随机、双盲研究，比较速

24、碧林2850 IU (0.3ml)和依诺肝素4000 IU (40 mg)预防结直肠癌术后患者静脉血栓的疗效和安全性。研究需纳入至少500名患者/组以体现优势，进行ITT分析，检验效能90%，值0.05。入选1288例择期接受结直肠癌手术的患者，分别(fnbi)接受速碧林2850 IU (0.3ml)，qd，皮下注射（n=653），或依诺肝素4000 IU (40 mg)，qd，皮下注射（n=635）。首剂术前2-4h给药，之后每日早晨给药，疗程为92天。d1-12评估主要有效性终点，治疗结束后有症状性VTE或出血或任何临床事件发生的患者在d42-60进行一次随访。VTE事件发生后停止用药，由

25、研究者判断下一步治疗。研究主要有效终点是第12天静脉造影证实的DVT、有症状DVT或PE的复合事件的发生率；主要安全性终点为12天内大出血，包括致死性。 p0.05被认为有统计学意义FX140研究：预防结直肠癌术后患者VTE，速碧林在症状性VTE发生率更低的同时，出血(ch xi)风险低于依诺肝素。FX140研究：速碧林降低结直肠癌术后患者症状性VTE发生率速碧林组12天时症状性VTE发生率显著低于依诺肝素组速碧林组12天时大出血发生率显著低于依诺肝素组p=0.012，NNH=24 7.3%11.5%024681012速碧林组n=643依诺肝素组n=628发生率（）36%共六十五页速碧林降低妇

26、科(fk)术后VTE的发生事件(shjin)发生率（%）1. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2002; 100: 223226.2. *Sempozyum Dizisi 2003; 36: s.159-174.降低58%降低78%降低100%Cyrkowicz研究结果显示，接受速碧林治疗的患者VTE的发生风险显著降低（p0.05），且未增加出血风险（除皮下出血外）。回顾性研究，纳入1988-1999年间妇科手术的患者，n=3656接受速碧林素治疗的患者， 7500 ICU（0.3ml速碧

27、林 ）* s.c. 术前2小时，之后每天重复持续5-7天直至患者可完全活动；对照组不接受任何低分子肝素治疗共六十五页速碧林在注射部位(bwi)的局部耐受性更佳Current therapeutic research 1992; 51(3) : 469-475一项随机，单盲，交叉对照试验，从普内科及心内科纳入60名平均年龄78.6岁的受试者，患者日常均需接受LMWH或其他VTE预防抗栓治疗。患者随机顺序接受3种注射：速碧林 0.3ml，依诺肝素(n s)0.2ml或依诺肝素0.4ml。均为皮下给药，每种制剂1次/d*2d，共注射6次，每日8am给药。注射后30min及3h检查注射部位。速碧林在注

28、射部位出现血肿、肿胀、水肿、疼痛、灼热和骚痒的频率均显著低于依诺肝素，局部耐受性更佳。6050403020100症状和体征的出现频率（%）血肿肿胀水肿疼痛灼热瘙痒速碧林 0.3ml依诺肝素20mg依诺肝素40mgp0.05p0.01共六十五页全球(qunqi)上市开始(kish)应用于预防普外科手术的血栓栓塞症开始应用于预防骨科手术的血栓栓塞症在中国上市 Jean Choay发明肝素钙 取得第一个制造作为抗栓药物的低分子肝素的专利超过19年的临床应用速碧林：安全应用超过19年2013199519921987198619781963共六十五页妇科肿瘤手术说明书1剂量Qd，sc 0.3ml持续时间

29、依据血栓形成危险度来选择抗凝治疗时间，可以辅助其他一些标准的治疗方法如下肢弹力袜,一般直至患者能完全走路为止。NCCN指南2ACCP9指南3盆腹腔肿瘤手术患者建议VTE预防时程直至术后4周推荐妇科肿瘤术后VTE预防用药(yn yo)方案（速碧林 ）1. 速碧林中文(zhngwn)说明书 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2.3. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. 共六十五页速碧林丰富

30、的循证医学(yxu)证据心内科Gurfinkel研究（比较速碧林与普通肝素(n s)及血小板治疗不稳定心绞痛及无症状心肌缺血的研究），1995FRAX.I.S研究（对比6天，14天速碧林及6天普通肝素一线治疗不稳定心绞痛及非Q波心梗的研究），1999Angiofrax研究（接受速碧林治疗的不稳定心绞痛及非Q波心梗进行介入治疗的耐受性），2003骨科Blanchard研究（全膝关节置换术后DVT预防研究），1999 Yoo研究（韩国，全髋关节置换术后使用速碧林预防血栓的前瞻性随机研究），1997 KANT研究（对比关节镜手术后使用低分子肝素及弹力袜预防血栓的研究），2008关于下肢创伤后石膏绷带

31、固定患者的研究，1993肾内科P.LEBON研究（慢性血透病人应用速碧林疗效与安全性观察），1995Stefoni研究（普通肝素与低分子肝素在血透中的应用对比），2002妇科Cyrkowicz研究（围手术期使用速碧林降低致死性PE及血栓事件发生率的回顾性分析），2002血管外科Prandoni研究（对比皮下注射普通肝素或低分子肝素初始治疗VTE的研究），2004Lopez-Beret研究（对比低分子肝素和口服抗凝药长期治疗DVT的研究），2001肿瘤科Marassi研究（癌症患者的术后DVT预防，一个使用低分子肝素的随机研究），1993FX140研究（对比结直肠癌术后使用速碧林或依诺肝素预防V

32、TE的疗效安全性的随机对照研究），2006呼吸科GALILEI研究（对比皮下调整剂量肝素与固定剂量低分子量肝素在初始治疗静脉血栓栓塞），2004共六十五页小结(xioji)妇科肿瘤患者VTE发生风险高，危害大权威(qunwi)指南一致推荐低分子肝素为肿瘤手术患者VTE预防的优选速碧林历史悠久，循证证据充分，兼顾VTE预防有效性及安全性共六十五页谢谢(xi xie)！CNRX/NAD/0009/13有效期至2015年10月共六十五页速碧林产品关键(gunjin)安全性信息共六十五页已被批准(p zhn)的适应症或使用指征在外科手术中，用于静脉(jngmi)血栓形成中度或高度危险的情况，预防静脉(

33、jngmi)血栓栓塞性疾病。治疗已形成的深静脉血栓。联合阿司匹林用于不稳定性心绞痛和非Q 波性心肌梗塞急性期的治疗。在血液透析中预防体外循环中的血凝块形成。共六十五页剂量和使用(shyng)方法剂量和使用方法1ml 低分子肝素相当于9500IU 抗凝血因子Xa。在预防和治疗中，低分子肝素应通过皮下注射给药。在血透中，通过血管内注射给药。不能用于肌肉注射脊髓/硬膜外麻醉或脊髓腰椎穿刺时，低分子肝素的给药时机应遵循(zn xn)特殊注意事项。共六十五页预防性治疗(zhlio)1预防性治疗下列推荐内容常规适用于所有全麻下施行手术的患者硬膜外麻醉施行手术的患者，因理论上有增加硬膜外血肿形成的可能性，术

34、前是否注射应酌情考虑。使用频率：每日注射一次剂量：对于中度血栓栓塞形成危险的手术，而且患者没有显示有严重的血栓栓塞危险，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到预防作用。大约在术前2 小时进行第一次注射。高度血栓栓塞形成危险的手术：髋关节和膝关节手术，使用的剂量应该随患者的体重进行调节。每日注射的剂量是：38IU/kg （详见后页表格） 术前，例如手术前12小时 术后，例如手术后12小时 以后每日使用，一直到手术后第三天 从手术后第四天起剂量调整为57IU/kg。其他情况：对一些具有高度血栓栓塞形成危险的手术（尤其是肿瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病(jbng)病史），2850IU（

35、0.3ml）低分子肝素就足够了。共六十五页共六十五页预防性治疗(zhlio)2治疗持续时间：依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对所有病例，这个治疗可辅助其他一些标准的治疗方法如下肢用弹力袜，一直到患者能完全走路为止。对于普外手术，肝素的平均使用时间小于10 天。一些骨科手术尤其是髋关节手术，如果需长时间抗凝治疗，可持续使用肝素或随后(suhu)口服抗凝药物。尽管如此，这些治疗中所伴随的相对危险至今仍未评估。实验室监测：在整个肝素治疗过程中，必需监测血小板计数。共六十五页治疗(zhlio)性用药对已形成的深静脉栓塞的治疗对深静脉血栓形成有任何怀疑，就应尽快用适当的检测手段予以确定。使用频

36、率：每日2 次注射，间隔12 小时剂量(jling)：每次注射剂量(jling)85IU/kg可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg 的剂量每12 小时注射（详见后页表格）当选择了对应于患者体重的剂量后，应将注射器垂直，调整推杆至所需刻度，从而获取所需的注射剂量。应当注意对体重大于100kg 或低于40kg 的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。治疗持续时间：低分子肝素的使用时间不应超过10 天，包括用抗VitK 制剂平衡的时间。除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用共六十五页共六十五页治疗(zhlio)不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗塞治疗

37、不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗塞每日2 次皮下注射86IU 抗Xa 因子/kg 的低分子肝素（间隔12 小时），联合使用阿司匹林（推荐剂量：在160325mg 的负荷剂量后，口服剂量75325mg）初始的86IU 抗Xa 因子/kg 剂量可通过一次性静脉推注和皮下注射给药。治疗时间一般在6 天左右达到临床(ln chun)稳定。依据患者体重范围调整剂量（详见后页表格）因为没有低分子肝素同溶栓药物联合使用的临床资料，故如有必要进行溶栓治疗，建议停止低分子肝素治疗，并随访患者。实验室监测：在整个肝素治疗期间，必需监测血小板计数共六十五页共六十五页血液(xuy)透析血液透析通过血管注射对于无出血危险

38、或血透持续4 小时左右的患者，应在透析开始时通过动脉端单次注射大约65IU/kg 剂量的低分子肝素。 （详见下方表格）如有必要，可依据(yj)患者个体情况或血透技术条件调整使用剂量。如有出血危险，可将标准剂量减半共六十五页禁忌症和注意事项1禁忌症：低分子肝素禁用于下列情况：对低分子肝素或低分子肝素注射液中任何赋形剂过敏有使用低分子肝素发生血小板减少的病史。与止血异常有关的活动性出血或出血风险的增加，不是由肝素引起的弥散性血管内凝血除外 。可能引起出血的器质性损伤(如活动的消化性溃疡)。出血性脑血管意外。急性感染性心内膜炎。接受血栓栓塞疾病，不稳定心绞痛以及非Q 波心肌梗塞治疗(zhlio)的严

39、重肾功能损害(肌酐清除率小于30 ml/min)的患者。一般不适宜在下列情况中使用本药：严重的肾功能损害、出血性脑血管意外、未控制的高血压。共六十五页禁忌症和注意事项2一般不能同以下药物共同使用乙酰水杨酸（镇痛(zhn tn)、解热剂量）非甾体类消炎镇痛药右旋糖酐噻氯匹啶注意事项不能肌肉注射共六十五页禁忌症和注意事项3肝素诱导的血小板减少症由于存在发生肝素诱导血小板减少症的可能，在使用低分子肝素的治疗过程中，应全程监测血小板计数。罕见有发生血小板减少症的病例报道，有时很严重，可能与静脉或者动脉血栓有关。当在下列情况下使用低分子肝素时应特别注意，因为它们可能与增加出血风险有关：肝功能衰竭严重动脉

40、性高血压消化性溃疡病史或者其他可能引起出血的器质性损伤绒毛膜视网膜血管疾病(jbng)脑部、脊髓或眼外科手术的术后期共六十五页禁忌症和注意事项4脊髓/硬膜外麻醉/脊髓腰椎穿刺(chunc)和伴随用药放置硬膜外导管或合并使用可能影响止血的其他药物如NSAIDs,血小板抑制剂或其他抗凝药物会增加脊髓/硬膜外血肿的风险。外伤或反复硬膜外或脊髓穿刺也会增加风险。 因此，下列情况下应该对个人受益/风险经过谨慎评估后再决定是否合用一种神经轴麻醉剂和抗凝药物治疗:对于已经使用抗凝药物治疗的患者，使用神经轴麻醉剂的益处和风险必须经过谨慎权衡。对于计划使用神经轴麻醉进行选择性外科手术的患者，必须谨慎权衡使用抗凝

41、药物的益处和风险。对于进行脊髓腰椎穿刺、脊髓麻醉或硬膜外麻醉的患者，低分子肝素注射和脊髓/硬膜外导管或穿刺针的插入或去除操作之间应至少间隔12 小时（注射预防剂量的低分子肝素时）或24 小时（注射治疗剂量的低分子肝素时）。肾功能损害患者应考虑给予更长的时间间隔。应该经常监测患者有关神经损害的症状和体征。如果发现神经损伤，必须进行紧急治疗。共六十五页禁忌症和注意事项5水杨酸，非甾体抗炎药和抗血小板药物在预防或治疗静脉性血栓栓塞疾病以及防止血液透析中发生凝血时，不建议合并使用阿司匹林，其他水杨酸类药物，非甾体类抗炎药物以及抗血小板药物，因为这些药物可能增加出血的风险。当这些联合用药不可避免时，应进

42、行谨慎的临床和生物学监测。在治疗不稳定心绞痛以及非Q 波心肌梗塞的临床研究中，每日给予 低分子(fnz)肝素和325 mg 阿司匹林。共六十五页禁忌症和注意事项6皮肤坏死 皮肤坏死的报道非常罕见。皮肤坏死的部位先出现紫癜或浸润性或疼痛性红斑点，伴有或不伴有全身体征。这种情况下，应该立即终止治疗。药物相互作用-不建议同以下药物联合使用乙酰水杨酸以解热镇痛剂量使用时（包括其衍生物和其他水杨酸制剂）增加出血危险（水杨酸制剂抑制血小板功能和对胃十二指肠粘膜的侵蚀作用(qn sh zu yn)）。非甾体类抗炎镇痛药（全身性）:增加出血危险（非甾体类抗炎镇痛药抑制血小板功能和对胃十二指肠粘膜的侵蚀作用），如果必需联合使用，应加强临床监测 右旋糖酐40（胃肠外途径）:增加出血危险（右旋糖酐40 抑制血小板功能）。噻氯匹啶: 增加出血危险（噻氯匹啶抑制血小板功能）共六十五页禁忌症和注意事项7同以下药物联合使用时要特别注意皮质类固醇（糖皮质激素，全身性给药）皮质类固醇能增加肝素使用后的出血危险(wixin)（胃肠道粘膜，血管脆性），尤其是在大剂量或治疗时间超过10 天以上。当联合使用时必需调整用量并加强监测。乙酰水杨酸以抗血小板剂量使用时（治疗不稳定性心绞痛，非Q波心肌梗塞）有潜在出血危险性。常