老年人生活自理能力评价表完整

1、老年人生活自理能力评估表（可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载）附件湘潭市荆鹏养老服务老年人生活自理能力评估表（编号：）申请人姓名：曰/、八中街道（镇） 居（村）委会居住地址： 评估日期： 年月日首次评估 复检评估 持续评估评估类别： 城镇“三无”老人 低保家庭老人申请人类别：低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对象其他老人评估结论：正常 自理 半自理不能自理湘潭市荆鹏养老服务制申请人基本情况、个人资料姓名身份证号性别婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离婚民族文化程度口文盲口小学 口初中口高中口大专口本科及以上出生年 月年龄原工作单位户籍所在地街道（镇）居（村）委会路 号 室居住地址街道（镇）

2、居（村）委会路 号 室月综合收入（ 元 ）联系（或监护人 ）子女情况姓名称谓工作单位月综合 收入（元）联系、目前生活状况经济状况口退休金口遗属补助 口子女补贴亲友资助口其它补贴居住状况口与子女或亲戚朋友同住口与配偶同住口独居口入住养老机构住房性质口产权房口租赁房口廉租房口私房帮助照料您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：口是 口否如是，谁帮助照料：口子女口配偶 口亲友 其他：既往病史过敏的食物 或药物委托用药评估表参数项目参数项目一：生活自理能力(主要参数)程度?、 评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(1) 进 食使用餐具将 饭菜送入口 腔、完成咀 嚼、吞咽等 步骤独AL元成需要

3、将食 物送至床 边完成需要协助将 食物切碎、 搅碎后完成完全需要喂 食完成正常轻度依赖 中度依赖 重度依赖0分1分3分5分(2) 个 人 卫 生修饰、洗澡 等独AL元成能独立地 洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等，洗澡需 要协助在他人协助 下完成完全依赖他 人帮助完成正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖0分1分3分5分穿脱衣服独AL元成送至床边，在部分协助在完全协助正常0分(3) 穿 衣在指导下 自行穿脱下完成下完成轻度依赖中度依赖1分3分重度依赖5分(4) 如 厕 及如厕、小便、 大便等独AL元成能表达排 便息愿,在 搀扶下如 厕经常失禁，在 协助下在床 边排便完全失禁， 在床上排便正常 轻

4、度依赖 中度依赖0分3分6分排 泄重度依赖10分(5) 移 动站立、转移、 行走、上下独AL元成借助较小 外力或助在搀扶下完 成站立、转卧床不起，床上运动在正常0分楼梯等行器完成移、行走，不 能上下楼梯协助下进行轻度依赖 中度依赖 重度依赖3分6分10分判断评分参考值参数项目一 评估结论0-5分生活自理能力正常6-15分生活自理能力轻度依赖16-26分生活自理能力中度依赖27分或以上 生活自理能力重度依赖1.评分总和2.判断等级正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖3.结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数）“程度斐级 评估事顼正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分回想近期发生对近期对

5、近期发对近期发生经提示也正常0分(1)的事情发生的生的事情的事情遗不能记起3分6分10分人i八LL i 己 乙事情记 忆清晰记忆模糊忘，在提不 下能记起部 分近期发生 的事情轻度缺失 中度缺失 重度缺失元成基本的生正确完在提不卜在反复提水反复提示正常0分(2i呈己活技能，如穿衣 程序、烧水泡茶 程序等成能正确完 成下能正确完 成也不能完 成轻度缺失 中度缺失3分6分八乙重度缺失10分现实导向能力，7V | 口| 力，地、 卜说、间 示确物时等 提正人、间 在能出点空在反复提水经提示也正常0分（父止对人物、地点、 时间、空间等的AC- 11 J，J 正常下，能基本说 出人物、地不能正确 说出人物

6、、轻度缺失3分向 能 为识别和判断能 力点、时间、空 间等地点、时 间、空间等中度缺失 重度缺失6分10分(4对日常生活的能正确在提不卜在反复提水判断错误正常0分判 断内容、时间、谁 人处理等作出出 作断判基本能作 出判断下能作出判 断，表现为判轻度缺失3分能判断断迟缓、不决中度缺失6分力重度缺失10分判断评分参考值参数项目二评估结论0 - 7分认知能力正常8 - 15分认知能力轻度缺失16 - 29分认知能力中度缺失30分或以上认知能力重度缺失1.评分总和2.判断等级正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失3.结论备注评估表参数项目参数项目三：情绪行为(主要参数)程处营评估事项正常轻度异常中度异常

7、重度异常判断评分(1) 情 绪对客观事物 的主观态度 体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解血稳定情绪欠稳定， 但尚能被人 理解无诱因，T背绪 变化较大喜怒无常 或毫无反 应正常0分轻度异常2分中度异常6分重度异常10分(2) 行 为动作行为表 现后台异常也正常偶尔有异常 行为，但不影 响正常生活， 不需要协助 调适或监护经常有异常 行为，影响正 常生活，需要 一定监护行为异常， 需要完全 监护正常0分轻度异常2分中度异常6分重度异常10分(3) 沟 通 表 达 能 力在交流中能 否互相理解理解准 确，表 达清晰提不卜能听 懂或进行简 单表达反复提小X 能部分听懂 或简单表达交流困难， 不能

8、理解 和表达正常0分轻度异常1分中度异常3分重度异常5分判断评分参考值参数项目三评估结论0 - 1分情绪行为正常2 - 5分情绪行为轻度异常6 - 14分情绪行为中度异常15分或以上情绪行为重度异常1.评分总和2.判断等级正常 轻度异常 中度异常 重度异常3.结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分后台视力障在止常在止常环境矫正后的视视觉功能丧正常0分碍,能否安环境卜卜需要协助，力仍低下，失，生活需视全照顾自己能安全才能安全照生活需要部要完全照顾轻度障碍3分力照顾自顾自己分照顾中度障碍6分己重度障碍10分判断评分参考值参数项目四

9、评估结论0分视觉能力正常1.评分总和2.判断等级正常3分视觉能力轻度障碍轻度障碍6分视觉能力中度障碍中度障碍10分视觉能力重度障碍重度障碍3.结论备注评估结论评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常 0分轻度依赖 6分中度依赖18分重度依赖30分正常0分轻度缺失 3分中度缺失9分重度缺失 15分正常 0分轻度异常1分中度异常 3分重度异常5分正常 0分轻度障碍 1分中度障碍 6分重度障碍 50分生活自理能力评分参考值评估分数总结0-5分正常1.评估总分6-17 分自理日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些帮助。2.自理程度正常 自理 半自理 不能自理1

10、8-30 分半自理日常生活自理能力较差，需要提 供较大帮助。31分或以上不能自理日常生活自理能力很差，需要提 供很大帮助。结论备注评估结论核准评估结论二：确认评估结论评估小组意见：经评估，该老人生活自理能力为。评估人员签字：评估小组负责人签字（盖章）年 月 日赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表科室：床号：姓名：住院号：Barthel指数评定量表日期日期日期日期日期日期日期项目内容说明分数进食可独立进食10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人，或留 置胃管0洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成 洗澡过程5在洗澡过程中需他人帮助0修饰引自己独立完成5需他人帮助0穿衣可独立完成10需部分帮助5需极

11、大帮助或完全依赖他人0控制大便可控制大便10偶尔失控，或需要他人提示5完全失控0控制小便可控制小便10偶尔失控，或需要他人提示5完全失控，或留置导尿管0如厕可独立完成10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人0床椅转移可独立完成15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖他人0平地行走可独立在平地上仃走 45m15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖他人0上下楼梯可独立上下楼梯10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人0总分自理能力等 级重度依赖（& 40分）中度依赖（41-60分）轻度依赖（61-99分）无需依赖（100分）护士签名第（）页护理部2021年6月制定赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表填

12、写说明一、填写要求1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项 得分相加即为总分，同时将总分记录在专科患者评估及护理记录单自理能力栏内， 不再记录ABCD目标识（科室再次印刷专科患者评估及护理记录单时，将备注 栏中自理能力的相关内容删除）。3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个 等级（直接在相应等级栏内打，）。4、评估完成后，评估护士签全名。5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。6、赣县人民医院患者

13、日常生活自理能力评估表从 2021年8月11日开始 使用，暂不归档，由出院科室保存三年。二、填写频次1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评估；2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。附：赣 县人民医院患者日常生活自理能力评估表书写模板2021年8月8日报告编号：HZCX-17 老年人能力评估报告姓名：评估地点：评估时间：1、首次评估口2、持续评估口评估类别：3、复检评估口评估次数：荷泽市诚信老年人能力评估中心报告编号：HZCX-17 老年人能力评估报告1 一级指标分级1.1日常生活活动：口级1.2精神状态：口级1.3感知觉与沟通：口级1.

14、4社会参与：口级2老年人能力初步等级0能力完好1轻度失能2中度失能 3重度失能口3等级艾更条款1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；口4老年人能力最终等级0能力完好1轻度失能2中度失能 3重度失能口评估依据MZ/T039-2021 SAC/TC315 IGB/T1.12021 MZ2021-T-034鲁民202140号主要评估工具工具名称编R工具状态工具名称编R工具状态诊桌、椅子3把、洗手 台、洗手液、碗、筷子、 勺子、桌子、板凳、稀 饭、米饭HYPG-A01完

15、好床、床头椅、被服一套、 床刷、床刷套、拐杖HYPG-A05完好洗澡间、毛巾、搓澡巾、 浴巾、香皂、洗发水、 吹风机HYPG-A02完好拐杖、助行器、轮椅、楼梯4-5个台阶、扶手HYPG-A06完好脸盆、毛巾、牙刷、牙 杯、牙膏、梳子、刮胡 刀、橡皮筋、发卡HYPG-A03完好纸、笔、认知卡片、报 纸、书本、老花镜、音频、尸首、助听徐FHYPG-A07完好衣服、鞋子、袜子HYPG-A04完好电锅或煤气灶、刀、案 板、蔬菜、水果、面粉、 省帚、拖把、洗衣服HYPG-A08完好评估结果评估机构（章）签发日期：年月日审核评估员：报告编号：HZCX-17 目录A老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信

16、息表讦估编RHZCX-1汇口评估基准日期年月日评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评口A.2被评估者的基本信息表A.2.1 姓名A.2.2 性别1男2女A.2.3 出生日期年月日身份证号码社保卡号民族1汉族2少数民族文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口宗教信仰0 无 1 有-婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 口居住状况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构口医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居

17、民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他：-经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴口疾病诊断痴呆0无1轻度2中度3重度口精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍口慢性疾病近30天内意外事件跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上口走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上口噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上口自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上口其他Wj血压、冠心病、股骨头坏死A.3信息提供者及联系人信息信息提供者姓名信息提供者

18、于老人关系1配偶2子女3其他亲属4雇佣劳动者5其他口联系人姓名联系人报告编号：HZCX-17 目录B老年人能力评估表B1日常生活活动评估表进食：指用餐具将食物 由容器送到口 中、咀嚼、存咽 等过程口分106、，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管洗澡口分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等口分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助穿衣：指穿脱衣服、系 扣、拉拉链、穿 脱鞋袜、系鞋带口分106、，可独立完成5分，需部

19、分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制口分106、，可控制大便5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控小便控制口分106、，可控制小便5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水口分106、，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人床椅转移口分156、，可独立完成106、，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖

20、他人平地行走口分15分，可独立在平地上行走45m15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人上下楼梯口分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1 . 11日常生活活动总分口分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级口级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分

21、65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分W 40分报告编号：HZCX-17 B2精神状态评估表认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗（1）回钟测验：“请您在这儿回一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：、 （不必按顺序）评分口分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆攻击行为口分0分，无身体攻击行为（如打 /踢/推/咬/抓/摔东西）

22、和语百攻击行为（如骂人、语后威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为抑郁症状口分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为精神状态总分口分上述3个项目得分之和B.2精神状态分级口级0能力完好：总分为 0分1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分2-3分3重度受损：总分4-6分报告编号：HZCX-17 B3感知觉与沟通评估表意识水平口分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡

23、，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）视力：若平日带老花 镜或近视镜， 应在佩戴眼镜 的情况下评估口分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动听力：若平时佩戴助 听器，应在佩 戴助听器的情 况下评估口分

24、0分，可正常交谈，能听到电视、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见沟通交流：包括非语后沟通口分0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话B.3感知觉与沟通分级口级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为12中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项

25、评为3,或沟通评为2;或嗜睡，视力或听力评定为 3及以下，沟通评定为 2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷报告编号：HZCX-17 B4社会参与B.4.1生活能力口分0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、 洗衣）或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助B.4.2工作能力口分0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘