子宫颈肿瘤-宫颈上皮内瘤变临床分型和治疗

1、 子宫颈肿瘤宫颈上皮内瘤变临床分型和治疗宫颈肿瘤良性肿瘤：宫颈息肉、宫颈平滑肌瘤恶性肿瘤：宫颈癌(cervial cancer)宫颈癌前病变：宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia CIN)宫颈癌是与宫颈浸润癌密切相关的一种癌前病变。反映宫颈癌发生发展中的连续过程。 一、CIN病因 Etiology病因流行病学 性生活紊乱 过早16岁吸烟经济状况低下性传播疾病目前研究较多的是HPV感染与CIN的关系。 宫颈组织学的特殊性是宫颈上皮内瘤变的病理学基础。 1、HPV感染HPV 属DNA病毒，有很多亚型 低危型：6、11、42、43、44 高危型：16、

2、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58）CINI主要与HPV亚型6、11、31和35有关; CINII和III主要与HPV16、18 33有关LCRE6E7E1E2E4E5L2L1HPV 感染的几个要素HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。70%女性一生中会感染HPV,而且大多数30岁前妇女会在感染HPV 9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉。持续感染HPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加250倍。持续感染HPV高危型病毒或与其他致病因素联合作用，是引起并维持CIN病变乃至癌变的必要条件。2、宫颈组织学特殊性 1.正常宫颈上皮的生理 宫颈阴道部鳞状上皮

3、宫颈上皮 宫颈管柱状上皮 宫颈外口为交接部位原始鳞柱交接部或鳞柱交界(SCJ)。转化区2. 交接部随体内雌激素的水 平变化发生移位。生理性鳞柱交接部:移位的SCJ。3.转化区(transformation zone): 在原始SCJ和生理性SCJ之间的区域。此区域细胞增生活跃，为宫颈癌的好发区。移行带区的形成机制 鳞状上皮化生 Squamous metaplasia 宫颈的柱状上皮受阴道酸性影响柱状上皮下未分化储备细胞增生 ， 转化为鳞状上皮，柱状上皮脱落，被复层鳞状上皮所替代。宫颈阴道部的鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜之间 ，柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，称鳞状上皮化。鳞状上皮化Squ

4、amous epithelization 宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替。其特点：细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多； 细胞极向紊乱至消失。异型细胞由基底膜以上向表面延伸；二、病理学诊断和分级二、病理学诊断和分级 I级 II级 III级轻度不典型增生 中度不典型增生 重度和原位癌上皮下1/3层 上皮下1/32/3层 占据上皮全层细胞核增大 核明显增大 核异常增大核质比例略增大 核质比例增大 显著增大核染色稍加深 核深染 核染色较深核分裂相少 核分裂相较多 核分裂相增多细胞极性保存 细胞极性尚存 无极性轻度不典型增生（CIN 级）细胞异型性轻，* 异常增殖细胞位于 上皮层下

5、l3，* 中、表层细胞正常中度不典型增生（CIN 级）细胞异型性明显，* 异常增殖细胞限于上皮层的下23，未累及表层。 * 基底膜完整重度不典型增生和原位癌（CIN 级） 细胞异型性显著， * 异常增殖细胞扩展 至上皮层的23以上 或可达全层。 * 基底膜完整三、临床表现常无症状阴道排液增多接触性出血体征：无病灶；局部红斑；白色上皮；或宫颈糜烂表现四、诊断1、宫颈刮片细胞学检查 最简单的辅助检查法。1941年开始用于宫颈癌初筛，为降低其危害作出了具大贡献巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等），导致假阴性的出现，假阴性率约1540%。超薄液基细胞学检查（TC

6、T）巴氏分类法： 巴氏级：正常 巴氏级：炎症 巴氏级：可疑癌 巴氏级：高度可疑癌 巴氏级：癌宫颈细胞学TBS诊断系统1、良性细胞学改变：A 感染 B 反应性细胞改变2、鳞状上皮 细胞异常不典型鳞状上皮 低度鳞状上皮内病变相当于CIN1高度鳞状上皮内病变相当于CIN2，CIN3鳞状细胞癌3、腺上皮细胞改变不典型腺上皮细胞腺原位癌腺癌2、阴道镜检查 能将子宮颈表面放大440倍可帮助确定可疑病变部位3、宫颈活组织检查 确诊的方法。在宫颈鳞柱交界处 3、 6、 9、12点四处取活检4、高危型HPV检测宫颈癌筛查 TCT HPV (-) (-) 35年安全 (+) (-) (+) (+) (-) (+)

7、 1年后随访 活检五、治疗CIN1级：60%85%会自然消退，按炎症处理，每3-6月随访一次；持续存在两年应物理治疗。CIN3级：子宫全切术。有生育要求者可行锥切术，术后随访。CIN2级：20%会发展为癌，应物理治疗，常用宫颈锥切或LEEP刀治疗，每3-6月随访一次。宫颈锥切术 女性生殖系统三大恶性肿瘤，子宫颈癌占第一位。女性肿瘤发病率仅次于乳腺癌。第三节 宫颈癌发病高峰年龄：30-35岁，50-55岁。 中国地区分布农村高于城市，山区高于平原。 有较长的癌前病变阶段 ，且宫颈易于暴露，可较好得到早期诊断和治疗，近年来发病率与死亡率逐渐下降。 年轻患者发病有增高的趋势。 一、病因未完全阐明，与

8、CIN危险因素一致 性生活紊乱 过早16岁吸烟经济状况低下性传播疾病配偶因素：高危男子-患阴茎癌，前列腺癌，前妻患宫颈癌现公认：HPV感染是导致宫颈癌的主要危险因素。 宫颈癌危险因素研究的历史1800s: 与性行为相关1960s-80s: 感染因子 (HSV-2) 1980s-90s: 发现HPV与宫颈癌有关1990s-: 被确认为宫颈癌的主要病因 99.7%的宫颈癌都可检测到高危HPV DNA 持续HPV+/HPV-的相对危险比(OR)高达250 归因危险百分比(ARP)超过 95% HPV(-)者几乎不会发生宫颈癌二、病 理 宫颈浸润癌：宫颈原位癌灶突破基底膜，向间质浸润，称为浸润癌。 早

9、期浸润癌(镜下)浸润深度 5mm, 宽度 7 mm。 鳞状细胞癌(90%) 腺癌（10%） 鳞腺癌、小细胞癌少见宫颈浸润癌大体病理特点宫颈浸润癌外生型：最常见。病灶向外生长。也叫菜花型。内生型：表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状。溃疡型：火山口。颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管。三、转移途径 直接蔓延、淋巴转移、血行转移直接蔓延（最常见）沿阴道穹隆 阴道向上可累及子宫下段及宫体，向两侧扩散到宫颈旁组织、主、骶韧带、压迫输尿管并浸犯阴道旁组织，向前后可侵犯膀胱和直肠。淋巴转移 转移率与临床期别有关。初程淋巴结转移：最初受累的淋巴结有宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。次程淋巴结转

10、移：继而受累的淋巴结有骶前、髂总、腹主动脉和腹股沟深浅组。四、临床表现 1、症状 1. 阴道流血 尤其接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后。（1） 早期：流血量少；晚期：流血量大。（2） 外生型癌： 出血早，血量多。内生型癌：出血晚， 血量少。（3）年轻患者也可表现月经失调；老年患者绝经后阴道流血。2.阴道排液 阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。3.晚期癌的症状（1）侵犯症状：尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等；（2）压迫症状：严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后尿毒症。（3）疾病末期：恶病质。2、体征早期病变，无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂。外生型：宫

11、颈赘生物呈息肉状或乳头状突起，继而形成菜花状赘生物，易触血。内生型： 宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状。如阴道浸润，则阴道壁有赘生物；如宫旁组织有浸润，则两侧增厚，结节状。浸润达盆壁，形成冰冻骨盆。空洞状冰冻骨盆 菜花状外生型五、临床分期六、诊断根据病史、症状和体征，详细全身检查及妇科三合诊检查可初步诊断。辅助检查可协助早期诊断和临床分期：1.宫颈细胞学检查： 用于筛查宫颈癌。注意：必须在宫颈移行带区取样。发现癌细胞或核异质细胞应行宫颈活检。2、宫颈和宫颈管活组织检查 是确诊宫颈癌及其癌前病变的方法。选择宫颈鳞柱交接处3、6、9、12点处取4点活检碘试验和阴道镜可提高取材准确性。碘试验将2的碘

12、溶液直接涂在宫颈和阴道粘膜上，观察碘染色的情况。不着色处为阳性，帮助提供活检的部位。 阴道镜检查在可疑部位取活检。3、宫颈锥切术宫颈刮片多次检查为阳性，宫颈活检为阴性活检为原位癌，不能排除浸润癌4、影像学和内镜检查 胸部x线摄片，膀胱镜，直肠镜检查,MRI、淋巴管造影等，以协助了解病变侵犯程度确定临床分期。七、鉴别诊断宫颈活检是唯一可靠的鉴别手段！ 宫颈糜烂和宫颈息肉宫颈结核宫颈乳头状瘤子宫内膜异位症子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈腺癌相鉴别八、预防普及防癌知识，开展性卫生教育。定期开展宫颈癌的普查普治，每12年一次，30岁以上妇女，应常规作宫颈刮片检查。及时诊断和治疗CIN，以阻断宫颈癌的发生

13、。九、治疗 1.手术 a-b早期 a1期 a2-b早期 筋膜外全子宫切除 卵巢正常者保留 广泛子宫切除术 盆腔淋巴结清扫术 卵巢正常者保留 宫颈锥切术 冷刀锥切(Cold-knife conization,CKC) 2. 放疗 术后证实为淋巴转移者 补充放疗 3. 手术放疗 较大病灶术前放疗 待癌灶缩小后再行手术 不能耐受手术患者 IIb期、III、IV期患者 4. 化疗 对复发、转移癌的姑息治疗；对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅助治疗；对早期但有不良预后因素患者的术后或放疗中的辅助治疗 腺癌 鳞癌 静脉或介入化疗 PVB方案 （顺铂、长春新碱与博来霉素） BIP方案 （博来霉素、异环磷酰胺

14、与顺铂） PM方案 （顺铂与丝裂霉素） FIP方案 （氟尿嘧啶、异环磷酰胺与顺铂） 与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期患者手术与放疗效果相似；腺癌放疗效果不如鳞癌；淋巴结无转移者，预后好。十、预 后十一、随访时间：出院后1个月行第一次随访，以后每23个月随访一次。出院后第二年每36个月复查一次。出院后第35年，每半年复查一次。第6年开始每年复查一次。随访内容：临床检查，胸透，血常规检查。十二、宫颈癌合并妊娠报道占宫颈癌的。妊娠期宫颈鳞柱交接部受雌激素影响而外移，基底细胞出现不典型增生，类似原位癌病变，不必处理，产后能恢复正常。 怀孕期间被诊断出宫颈癌的，她面对的是生下宝宝、还是保全自己的

15、痛苦抉择。妊娠对宫颈癌的影响妊娠合并宫颈癌时，盆腔血液和淋巴流速增加，促使癌肿转移和发展。分娩时胎儿通过宫颈管，可将癌细胞挤入血管内，从而加速癌肿扩散。妊娠期雌激素水平增高，也有可能是促进癌症快速进展的因素之一。宫颈癌对妊娠的影响宫颈癌患者常因分泌物增多及癌组织阻塞宫颈而影响受孕。早期宫颈癌一般不致影响妊娠。中、晚期宫颈癌因其阴道酸碱度改变或继发感染，大量阴道排液不利于妊娠。妊娠后反复阴道出血可造成继发性贫血和感染，影响胎儿发育。分娩时因肿瘤影响宫颈扩张及先露下降，同时导致宫颈撕裂大出血或难产。子宫颈癌合并妊娠诊断 症状与体征和非孕期相同。确诊需依靠病理检查。但需注意活检取材不可过深、过大，也不宜行宫颈锥切术，以免引起大出血和流、早产。妊娠期由于受雌激素的影响，宫颈内膜上皮外翻，鳞柱交界外移，这些改变有利于宫颈癌的诊断。雌激素还可使移行带区的基底细胞出现不典型增生甚至类似原位癌的改变，与宫颈原位癌鉴别困