心脏瓣膜病以及术后监护

1、关于心脏瓣膜病及术后监护第一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 定义 各种原因（包括炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等）引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌） ，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。瓣膜结构第二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月2病因一、风湿性 最常见，约80% 发病年龄男性 反复风湿热引起二、非风湿性 1. 先天畸形 2. 变性钙化：老人多见，有增加趋势 3. 创伤、缺血坏死等第三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月3流行病学一、风湿热 国内：发病率：3264/10万 “八五”全国调查： 20/10万 番

2、禺： 20/10万 四川农村： 62/10万 美国：初发风湿热： 0.5/10万二、风心病 国内：患病率1.99 美国：患病率0.05 第四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月4风湿性瓣膜病的瓣膜受累率 临床 解剖二尖瓣 95%98% 100%主动脉瓣 20%35% 48.5%三尖瓣 5% 12.5%肺动脉瓣 1% 6.5%联合瓣膜病 20%30%第五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月5第六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月6二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）第七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月7一、病因和病理（一）风心病：最常见，2040岁，

3、女性占2/3 至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄 基本病变：瓣膜炎症粘连 隔膜型 漏斗型 瓣环及瓣下结构钙化 二尖瓣开放受限，瓣口开放面积减少 左房 扩大，左房附壁血栓（二）其他：少见：老年人二尖瓣环钙化 罕见：先天性畸形、结缔组织病第八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月8二尖瓣狭窄 46cm（正常）1.52.0cm(轻)1.01.5cm(中)1.0cm(重)第九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月9二、病理生理第十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月10二、病理生理 2.0cm（轻） （DM） 二尖瓣狭窄 血流受阻 LA压增高（代偿） 1.5cm（中） 肺毛压高 肺静脉压升高

4、 肺瘀血、LA增大 （30-35mmHg ） （咯血） 肺动脉高压 右心肥大 （声嘶） 右心衰竭肺水肿（左心衰竭）第十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月11三、临床表现（一）症状 1. 呼吸困难：最早期症状 劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、 端坐呼吸、急性肺水肿 2. 咯血：喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、 暗红色胶稠痰 3. 咳嗽： 4. 声嘶：左房和肺动脉压迫左喉返神经 5. 其他：如血栓栓塞、右心衰竭 心输出量降低症状：如疲劳第十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月12三、临床表现（二）体征 1. DM：隆隆样，可伴震颤 2. S1亢进、开瓣音 3. P2亢进、Gra

5、ham Stell杂音 4.二尖瓣面容、心前区隆起（儿童） 5. LA、RV扩大：梨型心（二尖瓣型心） 6.右心衰：L4-5舒张期奔马律第十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月13第十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月14四、辅助检查X 线： 双房影、PA扩张、肺淤血、间质 水肿ECG：二尖瓣P波、PtfV1-0.03mm.sUCG: 可观察瓣膜结构、测算瓣口面积,是明确诊断的可靠办法第十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月15五、并发症心房纤颤（Atrial Fibrillation，AF） 可减少心排量20% 急性肺水肿:重度MS的严重并发症血栓栓塞: 2/3为脑

6、动脉右心衰: 主要死因感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE) 肺部感染：常见第十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月16二尖瓣关闭不全（mitral incompetence, MI）第十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月17一、病因和病理（一）慢性 1. 风心病：最常见病因，女性多见 慢性炎症导致瓣膜及腱索变形 2. 二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse） 瓣叶粘液样变性，纤维组织松弛，瓣 叶及腱索变长，属常染色体显性遗传 3. 冠心病：MI，乳头肌功能不全 4. 二尖瓣环和环下区钙化 5. 其他：IE、先天性畸形、梗阻性心肌

7、病等第十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月18一、病因和病理（二）急性 1. 腱索断裂 2. 瓣膜毁损或破裂 3. AMI导致乳头肌缺血、坏死或断裂 4. 创伤损害 5. 其他：人工瓣膜损坏第十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月19二、病理生理第二十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月20二、病理生理 （SM） 二尖瓣关闭不全 血流从左室返流左房 LA压增高 肺静脉压升高 肺淤血、LA增大 肺毛压高 肺动脉高压 右心肥大 右心衰竭 肺水肿（左心衰）左室压力增大左室肥大第二十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月21三、临床表现（二）体征 1.二尖瓣区收缩期杂音：

8、 传向左腋下（前瓣）；胸骨左缘（后瓣） 2. 收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂） 3. S1减弱、P2亢进，心尖部可闻及S3 4. 心脏扩大，向左下移位 5. 抬举样心尖搏动 6. 右心衰表现：L3-4舒张期奔马律第二十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月22三、临床表现（一）症状 1. 呼吸困难： 劳累性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难、 端坐呼吸、急性肺水肿 心源性休克（急性） 2. 心输出量降低症状：如疲劳 3. 右心衰竭表现：第二十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月23四、辅助检查（一）超声心动图：确诊方法 轻：8cm2 二尖瓣脱垂：瓣叶收缩期凸入左房 M超呈“吊床样”波形

9、腱索断裂：呈连枷样改变（二）心电图：窦性心动过速、 LA、LV增大（三）胸部X线：急性；慢性（四）放射性核素心室造影（五）左心室造影第二十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月24五、并发症（一）慢性 与二窄相似，较迟出现 二尖瓣脱垂者尚有猝死（二）急性 较快出现左心衰第二十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月25主动脉瓣关闭不全（Aortic incompetence, AI）第二十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月26一、病因和病理（一）慢性 1. 瓣膜损害： 风心病：最常见 感染性心内膜炎 先天性畸形：二叶主动脉瓣 室间隔缺损伴一叶瓣脱垂 主动脉瓣脱垂：瓣叶粘液样

10、变性 强直性脊柱炎 2. 升主动脉扩张（根部）：梅毒性主动脉炎、 Marfan综合征、升主动脉粥样硬化第二十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月27一、病因和病理（二）急性 1. 瓣膜损害：感染性心内膜炎 主动脉瓣术后裂开 外伤 2. 升主动脉急性扩张： 升主动脉夹层分离 Marfan综合征、 升主动脉粥样硬化第二十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月28二、病理生理第二十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月29二、病理生理 （DM）舒张期血液返流到左心室 LVEDV LVEDP 舒张压 脉压 左室肥大 LA压 肺毛压 肺静脉压 肺水肿（左心衰）周围血管征：水冲脉 毛细

11、血管搏动征 枪击音Duroziez征 De-Musset征第三十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月30三、临床表现（一）症状 1. 胸痛（心绞痛60%） 2. 心悸、气促 3. 其他：头颈部强烈搏动感，头晕或眩晕 4. 晚期左心功能不全第三十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月31三、临床表现（二）体征 1. 心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动，靴型心 2. 主动脉瓣区舒张期杂音 3. Austin Flint杂音 4. 周围血管征（慢性）：水冲脉、毛细血管搏动征枪击音、Duroziez征De-Musset征 5. 急性者脉压常不大第三十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月

12、32四、辅助检查X线 急性 重者可有肺淤血 肺水肿 慢性 左室增大、升主动脉扩张、左心衰时肺淤血征。UCG 可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，并可测算反流量。SPECT 可测算左心容量和心功能。MRI 可准确诊断夹层第三十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月33五、并发症（一）感染性心内膜炎较常见（二）心力衰竭（三）心律失常：室性第三十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月34主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis, AS）第三十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月35成人主动脉瓣口面积3cm2，轻度狭窄1.0cm2中度狭窄0.75 1.5cm2重度狭窄0.75cm

13、2第三十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月36一、病因和病理（一）风心病： 无单纯性 瓣膜炎后粘连，瓣口开放受限主动脉瓣狭窄第三十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月37一、病因和病理（二）先天性畸形：瓣膜发育不全， 二叶瓣占半数，继发增厚、钙化 常见原因（三）老年人退行性主动脉瓣钙化 常见于65岁老年人 常伴二尖瓣环钙化第三十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月38二、病理生理第三十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月39二、病理生理瓣口狭窄 左室收缩加强 阻力 提高跨瓣压力阶差 LVEDP 左室肥大，LA代偿收缩 维持正常心搏量 瓣口面积降至正常1/4 心

14、输出量 心肌缺氧症心肌耗氧心肌供氧第四十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月40三、临床表现（一）症状 1. 呼吸困难 劳累性呼吸困难 2. 心绞痛 60% 3. 晕厥或黑蒙：见于1/3的有症状者， 多发生于直立、运动中或运动后即刻 4. 其他：急性肺水肿、猝死第四十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月41三、临床表现（二）体征 1. 心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动 2. 主动脉瓣区收缩期杂音，可伴震颤 3. 主动脉瓣区S2，反常分裂 4. 收缩压，脉压第四十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月42四、辅助检查X线 心影轻度扩大、升主动脉扩张ECG 左室肥厚、ST-T改变

15、、心律失常UCG 可观察瓣膜和升主动脉状况、房室大小、 测算跨瓣压差和瓣口面积DSA 第四十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月43五、并发症心律失常 房颤、AVB、室早心脏性猝死感染性心内膜炎心力衰竭 体循环栓塞 胃肠道出血第四十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月44四种瓣膜病特征对比MSMIASAIsymptom 左心衰症状右心衰症状无症状疲乏无力 呼吸困难三联症（呼吸困难、心绞痛、晕厥）心悸、头部动脉搏动感、左心衰症状 murmur 心尖部舒张期杂音心尖部收缩期杂音主动脉瓣第一听诊区收缩期杂音主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音Austin-Flint 杂音cardiac so

16、und S1增强OS S1减弱S1正常S1减弱other signs 二尖瓣面容 迟脉周围血管征 第四十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月45四种瓣膜病特征对比二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全 受累部位 左房-右室 左房-左室 左室 左室 X-ray 梨形 向左扩大 心影可正常靴形 ECG二尖瓣型P波房颤 左心房增大、左室肥厚劳损 左室肥厚劳损 左室肥厚劳损 Echocardi-ography 城墙样改变左心房内收缩期高速反流束主动脉瓣口面积减小、跨瓣压差增大左心室全舒张期反流束第四十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月46三大治疗方案药物治疗（缓解症状）

17、介入治疗（近期效果好）手术治疗（治标又治本） 第四十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月47介入治疗适应症：单纯MS PS手术方式：经皮球囊扩张术 （PBMV PBPV） 要 求：1）无血栓。 2）瓣叶活动度好没有明显钙化第四十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月48手术治疗常见手术方式：瓣膜成形术 瓣膜置换术 第四十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月49手术治疗瓣膜置换瓣膜成形第五十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月50机械瓣国产机械瓣生物瓣双叶机械瓣第五十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月51术后监护和处理第五十二张，PPT共七十一页，创作于20

18、22年6月52一、循环的支持第五十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月53（一）补充血容量血容量不足的原因：1、术中失血2、体外循环预充液不含血液使血液稀释3、停体外循环后输血不足4、术后尿量多5、用扩血管药量过大等实际原因可能为某一单项也可以是某几项综合的结果 第五十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月54血容量不足表现首先心率快，而不是BP下降，快速输血后心率会逐渐减慢。血容量严重不足时才会表现为BP下降。所以要及时补足血容量血容量补足表现当患者cvp10cmH2O，心率100/min,MAP75mmHg左右，末梢暖，尿量足，一般表示血容量已补足第五十五张，PPT共七十一页

19、，创作于2022年6月55CVP与BP之间的关系CVP BP血容量不足 及时补充血容量CVP正常 BP血容量不足或心排血量低应用强心或升压药,适量输血输液CVPBP正常 容量负荷过重或右心衰竭强心利尿治疗CVPBP 周围血管阻力增加，循环血量增多应用血管扩张剂和利尿剂，控制输血输液CVP进行性升高 BP急性心包填塞或严重心力衰竭强心利尿，开胸探查第五十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月56？补充血容量1、补充血容量首先应该应用剩余机血，当cvp12cmH2O时输血速度应减慢2、术后出血量多可复查激活全血凝固时间（ACT）,必要时追加鱼精蛋白，应用止血药物，当出血量4ml/kg/h连续

20、3h以上者，应及时二次开胸止血3、转机时间过长，渗血多的病人可输注一些库血增加凝血功能，每输400ml库血静注0.5-1.0g10%GS-Ca，中和保养液中的枸橼酸4、应及时补充有效循环血量。调整血容量，保持早期负平衡。术前存在体循环、肺循环淤血，术后前2日保持液体负平衡，应用利尿剂、给予白蛋白、血浆，提高胶体渗透压第五十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月57（二）增强心肌收缩力1、必要时术中开始应用dopa或者多巴酚丁胺，一般用量为3-5ug/kg/min 主要目的强心2、术后当天一般不给洋地黄类药物，术后次日开始应用或病情稳定后口服；3、用以上效果不好者可应用米力农或氨力农第五十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月58（三）注意电解质变化1、主要是血钾，当尿量多时不仅变化快，而且对心率、心律影响极大