大连民族大学环境与资源学院

1、PAGE 大连民族大学 环境与资源学院实践教学各种表格汇编二零一六年三月目 录 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc455498778 教学设备维修(学院集中管理部分)申请表 PAGEREF _Toc455498778 h 3 HYPERLINK l _Toc455498779 实验仪器借用申请表 PAGEREF _Toc455498779 h 4 HYPERLINK l _Toc455498780 实验耗材登记表 PAGEREF _Toc455498780 h 5 HYPERLINK l _Toc455498781 危险药品登记表 PAGEREF _Toc4554

2、98781 h 6 HYPERLINK l _Toc455498782 环境与资源学院耗材订购单 PAGEREF _Toc455498782 h 7 HYPERLINK l _Toc455498783 易制毒化学品购买申请表 PAGEREF _Toc455498783 h 8 HYPERLINK l _Toc455498784 危险剧毒药品领用单 PAGEREF _Toc455498784 h 9 HYPERLINK l _Toc455498785 环境与资源学院耗材出入库清单 PAGEREF _Toc455498785 h 10 HYPERLINK l _Toc455498786 环境与资源

3、学院实习/实训计划申报表 PAGEREF _Toc455498786 h 11 PAGE 14教学设备维修(学院集中管理部分)申请表申请部门： 房间号： 申请人： 填表时间：设备名称、型号仪器编号供应商（生产厂家）设备原值故障描述 及维修情况描述故障定性（结论）拟定维修厂家联系人、电话维修预算经费实验中心主任维修时间 维修验收结论实际支出（附结算依据）申 请 人：实验中心主任主管院长意见 签字 日期:院长意见 签字（盖章）： 日期:实验仪器借用申请表序号名 称数量用 途借出时间借用期限借用人（签字）管理人（签字）归还时间归还仪器状态实验教学中心意见： 环境与资源学院综合实验教学中心实验耗材登记

4、表实验室名称： 实验教师：序号名称规格数量存放位置备注：实验耗材包括药品及玻璃仪器 环境与资源学院综合实验教学中心危险药品登记表实验室名称： 实验教师：序号名称规格数量存放位置环境与资源学院综合实验教学中心环境与资源学院耗材订购单学年： 学期： 填报人（签字）：实验课名称： 房间号： 普通试剂序号药品纯度规格单位数量备注12345678易制毒试剂序号药品纯度规格单位数量备注12玻璃仪器序号名 称规 格单位数量备注12345678其它物品序号名 称规 格单位数量备注123上课专业班级： 学时数： 实验个数： 学生人数： 任课教师（签字）：易制毒化学品购买申请表申 请单位/人名称/姓名大连民族大学

5、住 所法定代表人刘玉彬电话经 办 人电话销售单位名 称住 所法定代表人电话购 买物 品品 种数量用 途年需求量公安机关经办人审查意见签 名： 年 月 日公安机关负责人审批意见（易制毒化学品管理专用章）签 名： 年 月 日购买单位需提供的有关资料1. 易制毒化学品购买申请表；2. 购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；3. 合法使用需要证明；4. 易制毒化学品购销合同复印件。购用单位声明及签章 我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用

6、，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。 （购用单位印章）个人签名： 年 月 日 备 注危险剧毒药品领用单实验室名称： 管理教师：序号名称原有量使用量用途领用时间领用人签字管理人签字实验中心主任签字环境与资源学院综合实验教学中心环境与资源学院耗材出入库清单试剂名称上次结余入库时间入库数量签收人出库时间出库数量领用人用途结余 环境与资源学院综合实验教学中心环境与资源学院实习/实训计划申报表系 别专业班级实习时间学生人数实习天数指导教师及领队电话实习信息及经费预算时 间实习单位天数实 习 内 容 概 要指导费（元）交通费（元）材料费（元）住宿费（元）经费预算合计（元）系主任签字：分管院长签字：院长签字：注：各系在实习前1周将此表审批后交教学秘书存档 年 月 日大连民族大学 环境与资源学院学生实习评价表实习单位校方导师专业班级企方导师起止日期实习接待单位对本次实习的综合评价：（学生政治思想表现、实训态度、纪律、实训任务完成情况）意见和建议：（对我校进一步提高实习教学质量、规范实习过程管理、完善实习管理制度和教学文件诸方面的建议） 填表人： 年 月 日实训接待单位领导意见： （单位