高血压病-教学课件

1、 高血压病hypertension青岛大学医学院附属医院褚现明前言-专家的话专家的话防治高血压是防治心血管病的关键 摘自?中国高血压防治指南?主要内容一、概述二、病因及机制三、分类四、临床表现五、诊断、鉴别诊断六、治疗一概述： 高血压 定义： 高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合症。 一概述： 高血压高血压流行病学特点 “ 三高 “三低 患病率高 知晓率低 病死率高 治疗率低 致残率高 控制率低流行病学分布特点患病率北方南方 华北、东北高发沿海内地城市农村高原少数民族患病较高更年期前女男，更年期后女男 高血压目前的知晓率、治疗率、控制率2002患病率；18岁及以上患病人数：亿知晓

2、率: 30.2%；治疗率：；控制率： 美国 70,59,34,2000年危害性Framingham心脏研究结果: Y 40-70BP 115/75-185/115mmHgSBP20mmHg 或 DBP 10mmHg心血管病发病危险增加一倍危害性2004年卫生部统计：每15秒一人死于心脑血管病心脑血管病是中国人首位死因高血压是第一危险因素危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化与左室肥厚心肌梗死重塑心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病与死亡死亡心血管事件链Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263二、病因和机制高血压发生的相关危险因素遗传因素钠盐摄入过多、饮

3、酒、肥胖、长期精神紧张等是高血压病发生的重要危险因素；吸烟、血脂异常、糖尿病、 胰岛素抵抗及血浆纤维蛋白原 增高与高血压并存时， 明显加重心、脑、肾 等脏器的损害。发病机制 缺乏完整统一认识平均动脉压MBP=心排血量CO总外周血管阻力PR高血压血流动力学特征： PR机制：SNS 、RAAS 、IR、肾性水钠潴留、胞膜离子转运异常另外：钠、神经精神学说、大动脉弹性改变、血管内皮功能异常血管紧张素原血管紧张素血管紧张素缓激肽钠/体液潴留NA分泌增多血管收缩无活性 降解产物血管紧张素转换酶肾素 RAAS系统 ACE病理心脏：左心室肥厚扩大、心衰、动脉粥样硬化脑： 脑AS、血栓形成、微动脉瘤、出血肾：

4、肾小球纤维化、萎缩、动脉硬化、 肾实质缺血、肾衰视网膜：小动脉痉挛硬化、出血渗出外周血管：粥样硬化、缺血、夹层高血压病可以引起心肌肥厚 人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心绞痛、心肌堵塞、心律失常高血压病引起动脉粥样硬化 由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上，造成动脉粥样硬化同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狭窄 高血压病可以引起冠心病 高血压病是引发冠心病的主要危险因素之一高血压病人患冠心病的危险是正常者的2-4倍，长期高血压病不进行治疗，有50%死于冠心病高血压病会导致心衰 由于长期过高负荷，心脏失代偿；或者长期缺血

5、缺氧，久而久之就会发生心力衰竭，这可以导致患者死亡 高血压病危害眼睛 导致眼底出血 视力下降，甚至失明 高血压病危害脑 高血压使脑血管AS，血栓形成、动脉阻塞、脑堵塞，引起瘫痪和语言问题，甚至死亡由于长期高血压，脑血管缺血变性、微动脉瘤形成、脆性增加，易引起血管破裂，发生脑出血 高血压病危害肾肾脏的主要功能是滤除人体内有毒的废物和调节体内渗透压力高血压病危害肾 长期高血压会使肾功能逐步减退，表现为血肌酐、血尿素、血尿酸等上升；以及蛋白尿、血尿和水肿 三分类: 高血压发病原因：原发性95 继发性5 主要为肾性及内分泌性病程缓急：缓进型良性 急进型恶性 正常血压水平分类(WHO，1999) SBP

6、(mmHg) DBP(mmHg)理想血压 120 和 80正常 130 和 85正常高值 130-139 或 85-89高血压 1级(轻度) 140-159 或 90-99 亚组 临界高血压 140-149 或 90-94 2级(中度) 160-179 或 100-109 3级(重度) 180或 110单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组 临界收缩期高血压140-149和 90 2003美国JNC-7血压的分类 成人18岁 我国最新高血压指南标准 2005 SBP(mmHg) DBP(mmHg)正常 120 和 5.72mmol/L (220mg/dl)男性55岁 女性65岁早发心血管病家

7、族史发病年龄男55岁，女177umol/L或血管疾病主动脉夹层有病症的动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿实验室检查指标常规尿常规 血糖、血胆固醇、血甘油三酯、 血肌酐、血尿酸、ECG选择血LDL-C、HDL-C、TG 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标、ABPM 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 高血压的鉴别诊断：与继发高血压鉴别1.肾性高血压 ：肾实质性，肾血管性；2.内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合症，嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进，垂体性3 心血管病 主动脉缩窄4 颅脑病变 5 妊娠高血压常见继发高血压特点肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变肾动脉狭窄：

8、血管杂音嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白 、出汗等原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、 烦渴、多尿、低血钾库欣综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音六、高血压的治疗治疗： 高血压治疗目的：1.降低血压在正常范围；2.控制病症，改善和提高生活质量；3.防止靶器官损害，减少和防止并发症；4.减少脑血管意外及心肌梗死；5.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率；降压治疗意义的循证依据汇总分析来源： 国外以血管事件或死亡为终点 有关降压的随机临床试验结论： 降压可使 脑卒中 42% 冠脉事件 14% 总死亡 14% 血压控制目标值高血压患者： 140/9

9、0mmHg糖尿病、慢性肾病患者：130/80mmHg肾脏患者蛋白尿1g/d125/75mmHg治疗策略 高血压对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层低危、中危、高危、很高危治疗性生活方式改变 (TLC) 所有患者制定降压药治疗方案，确定血压控制目标值很高危、高危患者： 药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍不达标 药物治疗低危：随访监测3-12个月，如果血压仍不达标 药物治疗治疗随访，调整治疗方案治疗方法 高血压1.非药物治疗即改善生活方式； (TLC)2.药物治疗；1.非药物治疗： 高血压减轻体重，BMI24戒烟采用合理膳食限制钠盐 每人每日6克减少脂肪 占总热量的25%以下增

10、加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量3mg/dl 6 蛋白尿 血管紧张素转换酶抑制剂ACEIWillenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998

11、;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.血管紧张素和靶器官损害肾小球滤过率蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化Ang 动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤

12、维化重塑细胞凋亡心力衰竭高血压、心肌梗死中风死亡肾功能衰竭血管紧张素原血管紧张素血管紧张素缓激肽肾小球硬化钠/体液潴留平滑肌细胞增殖血管收缩无活性 降解产物血管紧张素转换酶肾素ACEI：双系统保护 -同时干预RAAS和激肽系统 ACEINA分泌增多ACEIACE无活性降解产物缓激肽激活缓激肽B2受体NO前列腺素EDHFtPA血管扩张 抗增殖 抗氧化应激 纤溶活性激肽系统ACEI全程干预心血管事件链GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-PreventionTRACESOLVD-TreatCONSENSUSHOPEEUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2CAPPPPR

13、EVEND IT高血压血脂异常微量蛋白尿等危险因素动脉粥样硬化心肌缺血冠状动脉栓塞心肌梗死左室功能不全重构心室扩张心衰终末期心脏病危险因素糖尿病高血压内皮功能异常微量白蛋白尿终末期肾病死亡肾病蛋白尿Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263PREVEND ITCOOPEARATEFOSIDIALSAASKAPRIRIBANFFTRANDPERTNENTPERSPECTIVEPERFECTALLHATANBP2INVESTACEI临床研究贯穿肾脏病事件链RENINDIABHCAR大量蛋白尿血管紧张素II受体拮抗剂ARB代表药物 适应症 禁忌症 可能

14、禁忌症 2型糖尿病肾病 妊娠 蛋白尿 高血钾 糖尿病微量白蛋白尿 双侧肾动脉狭窄 左室肥厚 血管神经性水肿 ACEI所致咳嗽 血肌酐3mg/dl受体阻滞剂(alpha blockers)代表药物 适应症 禁忌症 可能禁忌症 前列腺增生 体位性低血压 充血性心衰 高血脂 推荐的降压联合治疗方案利尿剂+- 阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂或ARB二氢吡啶类钙拮抗剂+ - 阻滞剂钙拮抗剂+ACE抑制剂- 阻滞剂+ - 阻滞剂JNC7 - 强适应证JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风

15、复发根据强适应证选用药物利尿剂， ACEI，ARB，受体 阻滞剂，CCB有强适应证血压没有达标 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg初始药物治疗生活方式改变2期高血压SBP160mmHg或DBP100mmHg大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB1期高血压SBP140-159或DBP90-99mmHg多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标，考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程图特殊人群高血压的药物治疗一、老年

16、高血压钙拮抗剂二氢吡啶及尼群地平利尿剂ACEI-阻滞剂二、妊娠高血压 不宜使用的药物 可使用的降压药： ACEI，ARB 拉贝洛尔 利尿剂 -阻滞剂 -1受体阻滞剂 直接血管扩张剂 钙拮抗剂 三、高血压合并脑血管病慢性钙拮抗剂： 长效二氢吡啶等利尿剂ACEI(ARB)四、冠心病：高血压合并心绞痛 阻滞剂 钙拮抗剂(长效)心肌梗死后 ACEI 阻滞剂五、高血压合并心力衰竭治疗ACEI，ARB利尿剂必要时可加-阻滞剂如上述药物无效，长效钙拮抗剂 可以小心使用：氨氯地平、非洛地平 缓释片六、高血压合并糖尿病血压应控制在130/80mmHg下ACEI，ARB不能耐受ACEI钙拮抗剂长效小剂量利尿剂-受体阻滞剂二线七、高血压肾脏损害高血压控制在130/80mmHgACEI ARBACEI+钙拮抗剂难治性高血压测量错误降压方案药物干扰不良生活方式继发性原因高血压急症的治疗： 必须迅速使血压下降，以静脉给药为主，随时调整药物剂量： 硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平 乌拉地尔降压了常见高血压急症 脑梗死、脑出血 主动脉夹层 急性左心衰：硝