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班主任:年龄：张家界航空职业技术学院新冠肺炎流行病学调查表（由学生自行填写，在是/否上画V）姓名：班主任：联系电话：性别：岁联系电话:填写人承诺：本人知晓为了本人及其他人员的健康，依据中华人民共和国传染病防治法等法律，应当如实提供以上调查信息。本人愿意承担不实信息导致的的相应法律责任。以上内容经仔细阅读并询问调查人员，已经理解；本人填写内容真实有效。填写人签名确认：2020年月日

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