慢性心肌缺血综合症诊断以及治疗

1、关于慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗第一张，PPT共五十八页，创作于2022年6月形势严峻，应对挑战第二张，PPT共五十八页，创作于2022年6月（一）心脑血管病占全死因的44.4%，是第一杀手（二）中风（脑梗死80%，脑出血20%）在我国死因及致残原因中占第一位，并且几乎每天都有人中风（三）冠心病（急性心梗）在80年代以后急剧上升（四）高血压患者2亿（患病率18.8%）（五）高脂血症患者2亿（六）吸烟，男性约占60%第三张，PPT共五十八页，创作于2022年6月1900-1980 年美国人死亡原因(每 100,000人)2001000400300198019701940190019101960

2、192019301950癌症心血管病脑血管病事故肺炎及流行性感冒第四张，PPT共五十八页，创作于2022年6月无血栓！无事件！第五张，PPT共五十八页，创作于2022年6月危险因素Framingham Kannel于1961年首次提出了三大危险因素： a.高血压 b.高血脂 c.吸烟 第六张，PPT共五十八页，创作于2022年6月FRAMGHAM STUDY 冠心病的多种危险因素0123死亡率(12年 资料) 主要危险因子数目胆固醇 （6.47 mmol/L）高血压吸烟53520310268第七张，PPT共五十八页，创作于2022年6月心血管疾病的其它危险因素 糖 尿 病 高 尿 酸 肥 胖

3、缺 少 运 动 精 神 紧 张年龄:男55岁 女65岁或绝经后早发心血管病家族史 男55岁 女65岁第八张，PPT共五十八页，创作于2022年6月52015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清胆固醇升高是冠心病的危险因素年龄校正后6年死亡率/1,000男性Martin MJ,et al.Lancet,1986:11:933血清胆固醇(mmol/l)第九张，PPT共五十八页，创作于2022年6月甘油三酯水平升高是冠心病危险因素0.01.02.03.04.0甘油三酯水平 mmol/L (mg/dL)未来发生心梗的危险性 Data are from a mult

4、ivariate analysis and adjusted for age and smoking.Stampfer MJ et al. JAMA 1996;276:882888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)第十张，PPT共五十八页，创作于2022年6月消除危险因素调脂控制血压戒烟第十一张，PPT共五十八页，创作于2022年6月 冠心病分型根据冠状动脉病变部位、范围和程度的不同1、无症状心肌缺血2、心绞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型第十二张，PPT共五十八页，创作于2022年6月冠心病1、慢性心肌

5、缺血综合症2、急性冠脉综合症3、冠状动脉痉挛稳定性心绞痛隐匿性冠心病缺血性心肌病不稳定性心绞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗第十三张，PPT共五十八页，创作于2022年6月慢性心肌缺血综合症一、稳定性心绞痛的诊断及治疗第十四张，PPT共五十八页，创作于2022年6月第十五张，PPT共五十八页，创作于2022年6月第十六张，PPT共五十八页，创作于2022年6月心绞痛 冠状动脉供血不足 心肌急剧的、暂时的缺血缺氧 胸痛或胸部不适第十七张，PPT共五十八页，创作于2022年6月第十八张，PPT共五十八页，创作于2022年6月（一）症状：典型心绞痛：诱因: 体力劳动、情绪激动、进食过饱、 吸烟饮酒、

6、寒冷 便秘部位: 心前区，或胸骨后（中上段） 放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部性质: 发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感持续时间: 3-5分钟，一般不超过15分钟缓解方式: 休息、含服硝酸甘油可缓解伴随症状: 可伴有冷汗、恶心 第十九张，PPT共五十八页，创作于2022年6月非典型心绞痛：发作部位不典型性质不典型发作时间超过15分钟 第二十张，PPT共五十八页，创作于2022年6月（二）体征： 1.面色苍白 2.表情焦虑 3.皮肤湿冷 4.心率、血压升高 5.心尖部收缩期杂音 6.疼痛时S3、S4奔马律第二十一张，PPT共五十八页，创作于2022年6月（三）实验室及其它检查 1.心电图： 心

7、绞痛发作时心肌缺血 A.ST段压低：0.05mV（更有意义） （1）水平式下移； （2）下斜式下移； B.T波： T波倒置。 第二十二张，PPT共五十八页，创作于2022年6月 发作时心电图第二十三张，PPT共五十八页，创作于2022年6月 发作时心电图2第二十四张，PPT共五十八页，创作于2022年6月变异型心绞痛”伪改善” 1.发作时ST段暂时性升高, 压低的ST段回升至等电位线（原有ST段下移者）2.倒置的T波变为直立（原有T波倒置者）3.且发作过后ST-T又可恢复第二十五张，PPT共五十八页，创作于2022年6月 变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图第二十六张，PPT共五十八页，创作于

8、2022年6月2.动态心电图3.运动负荷试验A.下蹲试验B.平板试验阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低0.1mv,持续时间2分钟；第二十七张，PPT共五十八页，创作于2022年6月4.冠状动脉造影：金指标（但CAG阴性不能排除CAD）显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；第二十八张，PPT共五十八页，创作于2022年6月3、病理（一）固定狭窄为主： 1.劳力性 2.冠脉造影提示固定狭窄 3.不发作时心电图提示ST-T改变第二十九张，PPT共五十八页，创作于2022年6月（二）痉挛为主： 1.非劳力性，活动、休息均可发作 2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显 3.发作前心电图可无ST-T改

9、变 4.治疗前后ST-T改变 第三十张，PPT共五十八页，创作于2022年6月（三）冠状动脉造影正常的心绞痛 1.X综合征概念： 存在冠状动脉小于200微米的血管及循环的结构和功能发生异常典型的劳力型心绞痛症状，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者SPECT、心电图、运动试验阳性 第三十一张，PPT共五十八页，创作于2022年6月4.诊断（一）典型心绞痛：根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断心电图提示ST-T改变心电图ST-T改变不明显，可做运动试验心得安实验：心电图ST-T改变轻微者，鉴别自主神经功能紊乱所致的非ST-T改变与心肌病变引起ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-描

10、记心电图，心得安20mg口服，1小时到2小时后再做心电图.用药后ST段恢复到等电位线，T波由药前的低平甚至倒置转为直立者为心得安试验阳性，提示用药前ST-T改变是由交感神经功能亢进所致。用药后ST-T异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌病变。 SPECT冠状动脉CTA或冠脉造影 第三十二张，PPT共五十八页，创作于2022年6月（二）与AMI鉴别明显的疼痛，休息、活动均可发作性质、发作部位同心绞痛程度重持续时间长久（30分钟）休息、含服“硝酸甘油”无效可伴有休克、心衰、心律失常第三十三张，PPT共五十八页，创作于2022年6月（二）与AMI鉴别心电图：典型AMI：可见Q波，ST段上抬

11、，动态变化， 且肌钙蛋白(+) 不典型AMI：无Q波，无ST段上抬， 但肌钙蛋白(+)不稳定心绞痛：肌钙蛋白(-)第三十四张，PPT共五十八页，创作于2022年6月5、治疗冠心病治疗ABCDE方案A、抗心绞痛、抗血小板聚集、抗重构B、B(-)、血压控制C、调脂、戒烟D、糖尿病、饮食控制E、教育、运动锻炼第三十五张，PPT共五十八页，创作于2022年6月（一）固定狭窄为主：心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率。减慢心率，降低心肌耗氧：选择阻剂，心率控制在55-60次/分为宜降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者改善微循环：低分子右旋糖

12、酐，250ml静滴氧疗介入治疗：PCI，CABG第三十六张，PPT共五十八页，创作于2022年6月（二）痉挛为主 1.解除冠脉痉挛： A.硝酸甘油-口服、静滴 B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天两次，必要时静滴 C.不用阻剂（对于单纯痉挛者，可加重痉挛）第三十七张，PPT共五十八页，创作于2022年6月 （三）基本药物治疗 1、阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧 常见药物：倍他乐克 普通型起始（25mg/片） 6.25-12.5mg Bid 缓释型（47.5mg/片） 11.875-23.75mg Qd第三十八张，PPT共五十八页，创作于2022年6月MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发

13、生率第三十九张，PPT共五十八页，创作于2022年6月 哥德堡美托洛尔研究： 倍他乐克显著降低心梗患者死亡率第四十张，PPT共五十八页，创作于2022年6月 抗栓治疗阿司匹林 0.1 QN氯吡格雷 75mg Qd预防心肌梗死、脑梗死第四十一张，PPT共五十八页，创作于2022年6月 阿司匹林：第四十二张，PPT共五十八页，创作于2022年6月ACT荟萃分析，阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益第四十三张，PPT共五十八页，创作于2022年6月3、ACEI或ARB：保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、贝那普利（10mg一天一次）ARB如厄贝沙坦（0.15

14、g一天一次）第四十四张，PPT共五十八页，创作于2022年6月 逆 转 重 构00.520.480.440.400.56T0T12T4T3Brachial artery diameter Reduction of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients before afterplacebo*第四十五张，PPT共五十八页，创作于2022年6月 4、他汀： 调脂、稳定斑块，保护血管内皮 如阿托伐他汀（20mg睡前服） 瑞舒伐他汀（10mg睡前服）第四十六张，PPT共五十八页，创作于2022年6月稳定、逆转斑块-SATURN 研究

15、第四十七张，PPT共五十八页，创作于2022年6月5.盐酸曲美他嗪： 改善心肌代谢 用法（20mg Tid）第四十八张，PPT共五十八页，创作于2022年6月2013年ESC 稳定性心绞痛 首先药物治疗COURAGE 试验BARI 2D 药物治疗不满意解剖结构复杂合并症多广泛而频发心肌缺血药物治疗失败，症状持续，缺血风险大，考虑PCI PCI不改善症状PCI要慎重第四十九张，PPT共五十八页，创作于2022年6月还要根据冠脉阻塞严重程度缺血范围是否对预后症状缓解获益患者具体情况由团队会诊与患者商量后 确定是否PCI第五十张，PPT共五十八页，创作于2022年6月低危不做PCI高危PCI多支病变大范围心肌缺血FFR（冠脉血流储备分数）0.8 PCI0.8推迟PCI第五十一张，PPT共五十八页，创作于2022年6月慢性心肌缺血综合症二、隐匿性冠心病的诊断及治疗第五十二张，PPT共五十八页，创作于2022年6月隐匿性冠心病无心绞痛 ，可能有危险因素有心肌缺血 ECG 运动试验 SPECT CTA 冠造（+）第五十三张，PPT共五十八页，创作于2022年6月鉴别ST-T 心肌炎心肌病心包疾病内分泌疾病风湿性疾病药物作用第五十四张，PPT共五十八页，创作于2022年6月预后预后较好但可发展心绞痛，AMI，缺血性心肌