泰州市建设工程安全监督备案申报表

1、泰州市建设工程安全监督备案 申报表 监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位： （盖章）（申报单位）申报日期：江苏省 建筑安 全监督 总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、 安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料， 符合条件的5日内办 理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5日内退回 备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后 5日内发出建设工程安全监督通知 书。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、

2、专职安全生产管理人员的配备应满足建质【2008】91号文件要求。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并 对申报材料的真实性负责。&建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、 有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监 理单位、施工单位各一份。建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的 年产50万件汽车铝合金轮毂项目-3#厂房工程，按照 建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程 安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理

3、工程安 全监督备案手续。序 号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核 合格证书4施工现场安全管理网络及安全技术措施5施工现场区域布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施8工程项目安全生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付计划，核验凭证（开工前安全文明施工措施预付不低于 60%11其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年 月 日工程概况及建设各方责任主体基本情况工 程 概 况工程名称工程地点安全文明

4、施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积工程造价建 设 单 位名称地 址法人代表联系电话项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理 单 位名称地 址资质等级资质证书号法人代表联系电话项目 总监姓名联系电话资格证书号监理 工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理单位监理员姓名姓名资格证书号资格证书号监理 工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理 工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总 承 包 单 位名称地 址资质等级 及证书号安全牛产许可 证编号法人代表或 委托负责人联系电话企业技术负责人联系电话企业分管安全负责人联系电话项目技术负责人联系电话项目 经理姓名联系电话资格等级 及证书

5、号安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号专业 承 包 单 位名称地 址资质等级 及证书号安全牛产许可 证编号法人代表或 委托负责人联系电话单位技术负责人联系电话单位分管安全负责人联系电话项目技术负责人联系电话项目 经理姓名联系电话资格等级 及证书号安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳 务 分 包 单 位名称地 址资质等级 及证书号安全牛产许可 证编号法人代表或 委托负责人联系电话单位分管安全负责人联系电话安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量123我单

6、位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日施意工单位见（盖章）年月日监意理单位见（盖章）年月日建设工程开工安全生产条件审查表工程名称： 建设单位： 施工单位： 项目经理： 监理单位：项目总监：序号审查内容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产 管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、 专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书。3施工现场安全生产管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7拟进入施

7、工现场的机械设备情况及布置方案8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月日注：1、本表一式四份，建设单位、监理单位、施工 单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。施工现场区域布置图（本页可粘贴）建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位（章）年月日总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日施工现场区域布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、内

8、卫达标、 文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施丄对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气

9、象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：见证方负责人签字：接收方负责人签字：建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）年月日年月日年月日本表内容如填写不下可另附页工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分项丄程内容预计实施时间危险性较大的分部分项工程清单基坑支 护、降水工 程五三脚模架工程呈及支撑体系甘一搭设高度在24 i51工程：搭设高度 5m及以上；搭设跨 工度荷工支撑水平投影宽度且相对台工程N血及以上；集中线荷 台于支撑水平投影宽度且相对新独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系开挖深度超过3m （含3m）的基坑（槽

10、）支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支 护、降水工程、土方开挖工程 土方开挖深度超过3 m （含3n）的基坑（槽）的土方开 挖工程四、起重吊装安 装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN 及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备自身的安装、拆卸六、拆除、爆破建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程工程七、其他建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程米用新技术、新工乙、新材料、新设备及尚无相关技 术标准的危险性较大的分部分项工程项目经理（签字）:总监理工程师（签字）：项

11、目负责人（签字）：施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月日年月日填写 说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前 的“”内打上,没有的应在“”内打“X”超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程 开挖深度超过5m（含5n）的基坑（槽）的土方开挖、支护、 降水工程开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管 线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的 土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模

12、工程混凝土模板支撑工程：搭设高度 8 m及以上；搭设跨 度18m及以上，施工总载荷15KN加及以上，集中线载荷 20KN/m及以上承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系， 承 受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安 装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN 以上的起重吊装工程起重量300KN及以上的起重身被安装工程、安装高度200米及以上内爬起重设备的拆除工程四、起脚手架 工程搭设高度50 m及以上的落地式钢管脚手架工程提升高度150 m及以上附着式整体和分片提升脚手架 工程架体高度20 m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破 工程采用爆破拆除工程码头、桥梁、高架

13、、烟囱、水塔或拆除中容易引起有 毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的 特殊建、构筑物拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、 构筑物安全的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范 围的拆除工程六、其 他施工高度50 m及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于36 m及以上的钢结构安装工程；跨度大于 60m及以上的网架和索模结构安装工程开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技 术标准的危险性较大的分部分项工程项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月

14、日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前 说明 的“”内打上,没有的应在“”内打“x”各类安全施工组织设计、专项方案审查审批一览表监理单位：（盖章）施工单位：（盖章）施工组织设计、 专项方案名称编制人签名审核人签名施工单位审批意见 及审批人员签名监理单位意见及总 监理工程师签名脚手架工程方案临时用电方案基坑支护与降水 工程方案模板支撑系统及 模板安装拆除 万案垂直运输机械 拆装方案打桩机拆装及 作业方案事故应急救援 预案起重吊装方案扬尘污染防治 万案（其他专项施工 万案）说明：1提供施工组织设计、专项方案原件 1份；2、审批人必须为单位技术负责人；3、深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程等施工方案，应提供专家论证意见;4、建设单位、施工单位、监理单位必须对签名的真实性负责；5、起重机械拆装方案由具有起重设备专业承包资质的施工单位制定、审批。安全监理规划以及安全监理细则的主要内容（本页可粘贴）监理单位（盖章）总监理工程师（盖注册条形章）年 月 日说明：本页可另附页安全、文明施工目标管理主要措施（本页可粘贴）管理目标：安