内分泌疾病的生物化学检验wj151223课件

1、第十六章内分泌疾病的生物化学检验临床生物化学与分子生物学教研室王洁1教学目标与要求 掌握 甲状腺功能紊乱、肾上腺皮质和髓质功能紊乱的生物化学指标及其诊断。 熟悉 激素分泌的调节，内分泌疾病的实验诊断方法，下丘脑和垂体分泌的激素种类，生长激素功能紊乱和催乳素瘤的生物化学诊断，性腺功能紊乱的生物化学指标及其诊断。 了解 各种激素的代谢和生理功能。 2主要内容第一部分 概述第二部分 内分泌功能检查 第一节 甲状腺功能检查 第二节 肾上腺功能检查 第三节 性腺功能检查 第四节 下丘脑-垂体功能检查 3一、内分泌与激素的概念与分类二、激素分泌的调控三、内分泌疾病的实验诊断方法第一部分 概述 4（一）内分

2、泌与激素（269） 一、内分泌与激素的概念与分类腺体或特定细胞靶细胞、靶组织或靶器官生物活性物质血液循环合成并释放发挥生物学功能激素内分泌远距分泌旁分泌：扩散神经分泌：沿神经纤维轴浆自分泌、内在分泌神经系统5根据激素作用受体分类膜受体激素，亲水性，氨基酸衍生物类激素、肽和蛋白类。核受体激素，脂溶性，类固醇类激素、甲状腺激素等。（二）激素的分类（270-271）根据激素作用方式分类 内分泌激素 旁分泌激素 自分泌激素内在分泌激素神经分泌激素 根据激素化学本质分类 氨基酸衍生物 肽及蛋白质 类固醇 脂肪酸衍生物 6二、激素分泌的调控（272）下丘脑垂体内分泌腺或细胞调节轴示意图 甲状腺肾上腺皮质性

3、腺7三、内分泌疾病的实验诊断方法诊断思路：1 确定患者是否具有某一内分泌功能紊乱 2 如果存在紊乱，确定病变的部位和性质 8三、内分泌疾病的实验诊断方法（274）1 体液中激素或其代谢物水平的检测2 体液中某些内分泌腺或激素自身抗体的检测 3 激素所调节的生理、生化过程的检测4 动态功能试验 5 其他 91 化学发光免疫法（CLIA)2 电化学发光免疫法（ECLIA) 3 放射免疫分析（RIA) 4 质谱法 5 色谱法 常用检测方法（273）：三、内分泌疾病的实验诊断方法101 生物节律性变化2 年龄影响 3 体位影响 4 药物影响 5 妊娠影响 影响因素（274）：三、内分泌疾病的实验诊断方

4、法11评价结果的基本原则 任何一项检验指标都有一定的假性结果，即诊断的灵敏度和特异性都不可能为100%，因此，在实际工作中应遵循下列原则： 充分了解各项指标的意义及其局限性。 连续动态观察比一次测定结果要可靠 多项指标的联合检测比单项检测可获得较高的阳性率。 实验室内部应有严格的质量控制。 实验室检测结果必须与临床信息结合才能做出正确诊断。 12第二部分内分泌功能紊乱的生物化学检验项目与检测方法一、甲状腺功能检查二、肾上腺功能检查三、性腺功能检查四、下丘脑-垂体功能检查13第一节 甲状腺功能检查一、甲状腺激素的生理、生物化学及分泌调节二、甲状腺功能紊乱的生物化学诊断 14一、甲状腺激素的生理、

5、生物化学及分泌调节（一）甲状腺激素的基本化学性质（272） 1、组成：甲状腺素（T4）、三碘甲腺原氨酸（T3） 2、化学本质：氨基酸衍生物 3、结合性质： 在血浆中主要与甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合。15一、甲状腺激素的生理、生物化学及分泌调节（二）甲状腺激素的生物合成（272） 1、部位：甲状腺滤泡上皮细胞 2、原料：酪氨酸、碘 酪氨酸含碘衍生物 3、步骤 1）甲状腺对碘的摄取 2）碘的活化 3）甲状腺球蛋白的碘化16甲状腺激素的合成 COCH2CH NHHO活性碘 三碘甲腺原氨酸（T3）残基甲状腺素（T4）残基一碘酪氨酸残基二碘酪氨酸残基酪氨酸残基HOI COCH2CH NHHOII

6、COCH2CH NHHOII COCH2CH NHHOII COCH2CH NHHO O III COCH2CH NHHO O IIII COCH2CH NH17（三）甲状腺激素的运输、代谢及分泌调节甲状腺球蛋白水解甲状腺激素滤泡周围毛细血管弥散与甲状腺结合球蛋白（TBG）结合运输至靶细胞18甲状腺激素的运输 甲状腺球蛋白在TSH的刺激下与溶酶体融合，经蛋白酶水解，释放出T3、T4入血，T4占血清中蛋白结合碘的90%以上，但T3约0.3%游离，T4约0.04游离，且T3活性为T4的3到5倍，甲状腺激素的总活性约2/3由T3完成（pp277）。 T3、T4在血浆中主要与甲状腺结合球蛋白（TBG）

7、结合而运输，其次是前白蛋白和白蛋白，测定血浆蛋白结合碘，可反映甲状腺激素的量。只有游离的T3、T4才能进入靶细胞发挥作用（pp272）。 19甲状腺激素的代谢:脱碘反应20 甲状腺激素的合成和分泌受下丘脑-腺垂体-甲状腺轴调节。血液中游离T3、T4水平的变化，负反馈调节下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）及垂体促甲状腺激素（TSH）释放。TRH作用为促进腺垂体合成和释放TSH，亦有弱的促垂体合成释放生长激素和催乳素作用（pp271表）。*血液游离T3、T4水平对腺垂体TSH释放的负反馈调控最重要。 返回节 21 十分广泛而强烈，能促进脂肪、糖、蛋白质的氧化，促进幼小动物的生长、发育，增加基础代

8、谢率和耗氧量。当甲状腺激素缺乏时，生长、发育受阻，甚至发生永久性中枢神经发育不全，称为呆小症。 甲状腺激素的主要生理功能 22（一）甲状腺功能亢进症（287）（hyperthyroidism）： Graves disease甲状腺功能紊乱相关疾病定义：简称甲亢，系指多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素（T3，T4），引起的临床综合征。Graves病最多见，75%。Graves病只是甲亢的一种类型，是一种自身免疫病23临床表现： 高代谢症候群，多食但消瘦，畏热多汗，心悸，易激动，眼球突出及甲状腺肿大等。 根据病因分类毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢, 即Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢 腺瘤样甲

9、状腺肿伴甲亢 甲状腺炎伴甲亢 甲状腺癌引起的甲亢 垂体性甲亢 碘源性甲亢 医源性甲亢24（二）甲状腺功能减退症（287）（hypothyroidism）： 1.病因： 原发性甲减（甲状腺性甲减） 甲状腺切除、抗甲亢药物等 癌症破坏 遗传缺陷或自身免疫因素 继发性甲减（下丘脑-垂体性甲减） 垂体前叶功能不足 下丘脑疾病252.临床表现 新生儿甲减：克汀病（cretinism）呆小症 26低代谢症候群： 体温低 怕冷无汗 精神委靡、迟钝 食欲减退27（276-281,尤其277页中间） 促甲状腺激素(TSH)首选 血清甲状腺激素：总T3（TT3），总T4（TT4）； 游离T3（FT3），游离T4（

10、FT4）(主要）； 反T3(rT3) 血清甲状腺素结合球蛋白（TBG） 动态功能试验：TRH兴奋试验；T3抑制试验 自身抗体：TPOAb；ATG 其他：Tg；PTH二、甲状腺功能紊乱的生物化学诊断28 （一）促甲状腺激素（TSH）测定 （276） 1、腺垂体合成的糖蛋白2、下丘脑-垂体-甲状腺调节轴的主要激素3、血中甲状腺激素水平的变化，可负反馈导 致血清TSH出现指数级的显著改变。4、反映甲状腺功能紊乱的最敏感激素，首选筛查 指标5、不与血浆蛋白结合，干扰因素少，可靠6、免疫化学法：放免、酶免、荧光免疫等29按TSH检测灵敏度的差异，分为4 代 ： 分代灵敏度代表方法特点第一代12mU/ L

11、 放射免疫分析（RIA） 可以诊断甲减的患者，但单凭TSH测定几乎无法鉴别甲亢者和正常人 第二代0.1 0.2mU/ L 免疫放射分析（IRMA）、酶联免疫吸附测定（ELISA） 敏感性明显提高，对于甲亢的诊断有一定的参考意义，但仍不能诊断部分亚临床甲亢 第三代0.010.02mU/ L 免疫化学发光（ICMA）、时间分辨荧光（TR FIA） 灵敏度高、稳定性好、操作简便，在甲亢的诊断中，这种敏感TSH的测定已基本可以取代TRH兴奋试验和T3抑制试验 第四代超过0.004mU/L 改进的ICMA 方法，如化学发光（CLIA)与酶免疫分析联合 灵敏性和特异性较IRMA法又提高了很多倍，故又称为超

12、敏TSH 30促甲状腺激素（TSH）测定临床意义 主要用于甲亢或甲低的鉴别诊断（277） 如T3 T4 TSH 原发性甲亢，主要病变在甲状腺如T3 T4 TSH 继发性甲亢，主要病变在垂体或下丘脑 如T3 T4 TSH 原发性甲低, 主要病变在甲状腺如T3 T4 TSH 继发性甲低，主要病变在垂体或下丘脑 如T3、T4正常，TSH升高或降低，则为亚临床的甲减或甲亢31促甲状腺激素（TSH）测定临床意义注射TRH后血清中TSH有反应，表明垂体功能正常，病变部位在下丘脑；反之则病变部位在垂体 (TRH兴奋试验） 脐带血或足跟血TSH为新生儿先天性甲低的筛查的首选指标 （但要注意采血时间）32促甲状

13、腺激素（TSH）测定临床意义TSH分泌存在昼夜节律，差别可达23倍。因此在结果解释时，必须加以考虑某些非甲状腺功能紊乱情况可影响TSH分泌，阿狄森病等可致TSH分泌增多；皮质醇增多症及应用大剂量糖皮质激素、全身性危重疾病、慢性抑郁症等可使TSH水平降低 33 （二）血清甲状腺激素测定（277-279）1、甲状腺内分泌功能直接发挥效应激素2、甲状腺功能紊乱的主要检测项目3、包括TT3、TT4、FT3、FT4、rT34、与TSH联合检测对甲状腺功能紊乱有重要提示意义341.血清总甲状腺激素（TT4）和总三碘甲状腺原氨酸(TT3)测定 TT3、TT4包括结合形式的99%以上，游离状态不到1%，常用测

14、定方法CLIA法TT3、TT4测定受TBG等结合蛋白的量和结合力变化的影响，如雌激素（如妊娠、避孕药）可使TBG升高，雄激素、水杨酸、皮质醇、严重肝肾疾病和低蛋白血症时TBG下降。血清样本测试，防止溶血35血清TT4、TT3临床意义血清TT3增加:甲亢和血TBG增加降低:见于甲减、低T3综合征和药物的影响（如服用心得安, 糖皮质素）血清TT4 增加:甲亢和血TBG增加 降低:甲减、甲状腺炎、TBG减少、肾病综合征和药物的影响（如服用糖皮质素, 大伦丁等）36血清TT4、TT3临床意义 从单项指标来说，T3是诊断甲亢最可靠和敏感的指标，而T4 则是诊断甲低最可靠和敏感的指标。 在临床使用上，TT

15、4是判定甲状腺功能最基本的筛选指标，TT3是早期Graves病疗效观察及停药后复发的敏感指标。37约有5%20%的甲亢病人T3 增高而T4 正常，称T3 型甲亢。部分T3型甲亢未经治疗可转为普通甲亢T4型甲亢主要见于既往过多暴露于碘的老年人、病患者或老年患者，故长期住院者多见，过度的碘摄入使腺体更多合成T4。在饥饿、慢性消耗性疾病（如肝硬化、控制不佳的糖尿病等）时, 外周T4 转变为rT3 增加，转变为T3 减少，此时血清T4 正常而T3 减低，即所谓的低T3 综合征。血清TT4、TT3临床意义38 FT3和FT4不受TBG的影响，是甲状腺激素中具有代谢活性的部分，能更直接反应甲状腺的功能。

16、FT3和FT4较TT3和TT4敏感，在甲亢初期或复发早期FT3和FT4升高可先于TT3 和TT4。2.血清游离甲状腺素（FT4）和三碘甲状腺原氨酸（FT3）测定 393.血清反T3（rT3）测定（278）rT3与T3结构基本相同，仅是三个碘原子在3、3、5位，主要来源于T4，几乎无生理活性。rT3 也是反映甲状腺功能的一个指标。血清中T4、T3和rT3 维持一定比例，可以反映甲状腺激素在体内代谢情况。 40临床意义甲亢时血清rT3增加，部分患者甲亢初期或复发早期rT3早于T3、T4升高。甲减时血清rT3降低。 rT3是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一。非甲状腺疾病，血清中T3减少而

17、rT3增加，T3/ rT3比值降低羊水中rT3可作为胎儿成熟的指标41（三）血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）（279-280）血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）为肝细胞合成的一种糖蛋白血浆中T4、T3约有70%75%与TBG结合，T4与TBG的亲和力大于T3许多因素影响肝脏中TBG的合成。而TBG浓度的改变对血清总甲状腺激素浓度影响较大 42血清甲状腺素结合球蛋白测定临床意义 甲亢时血清TBG降低，治疗后随病情缓解逐步升高并恢复正常；甲减时则相反常与TT3,TT4联合使用，用来排除非甲状腺功能紊乱所引起的TT3、TT4变化可用TT4/TBG排除TBG浓度改变对TT3、TT4的影响（pp280）在

18、非甲状腺疾病中，肝硬化时血清中TBG增加；而严重感染、重症营养不良、重症糖尿病、恶性肿瘤、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭、以及肢端肥大症时, 血清TBG降低 43（四）甲状腺功能动态试验 TRH兴奋试验 T3抑制试验44给试验者静脉注射TRH后，观察血清TSH的浓度发生改变1、正常人TSH基础值10IU/ml，注射TRH后30min，血清TSH出现高峰值（可达正常基础值23倍）。2、原发性甲减，基础值增高，TRH刺激后TSH呈过度反应。3、继发性甲减（垂体性）：基础值水平不能测得，TRH刺激后几乎无反应。4、下丘脑性甲减时表现为延迟反应，即TSH峰值在60min或90min时出现。5、甲状腺功能亢进

19、时对TRH无反应。TRH兴奋试验当给予外源性甲状腺激素时，血中的高甲状腺激素浓度可反馈性抑制垂体分泌TSH，TSH可调节甲状腺摄碘（碘131)功能，因TSH下降使甲状腺摄碘功能收到抑制，而甲亢患者，长期处于高甲状腺水平的作用，故抑制率变化不大。1、正常人及单纯行甲状腺肿患者服药后抑制率50%.2、甲亢和内分泌性突眼症及甲状腺热结节不能被抑制，抑制率50为异常。3、可作为判断长期抗甲状腺药物治疗后是否复发的参考指标，抑制率50提示复发可能。T3抑制试验（五）自身抗体检测（pp280）可用于甲状腺疾病的鉴别分型，辅助诊断，但要结合临床表现和其他指标综合判断。1、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）

20、2、抗甲状腺球蛋白抗体（ATG)3、TSH受体抗体（TRAb）有助于Graves病诊断及预后评估。4、抗甲状腺微粒体抗体5、甲状腺激素抗体（THAb）临床表现为甲减，血清TSH及甲状腺激素水平却升高。47（六）其他指标甲状腺球蛋白（Tg)甲状腺癌时血清Tg明显升高血清Tg增高是判断亚急性甲状腺炎活动度的参考指标初发甲亢、甲亢复发或者治疗未缓解血清Tg增高48第二节 肾上腺功能检查一、肾上腺髓质激素与嗜铬细胞瘤二、肾上腺皮质激素与疾病 49一、肾上腺髓质激素与嗜铬细胞瘤（272）（一）肾上腺髓质激素肾上腺髓质主要合成和分泌 肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA） 这三种具有生物学活

21、性, 在化学结构上均含有儿茶酚（邻苯二酚）及乙胺侧链，其生理功能有许多共同点，故统称为儿茶酚胺类激素。50肾上腺髓质激素的合成与代谢2721 合成：以酪氨酸为原料酪氨酸 多巴 多巴胺 NE E 2 分解：羟化脱羧羟化甲基化ENEDAVMA(香草扁桃酸，3-甲基-4-羟基苦杏仁酸）HVA(高草香酸， 3-甲基-4-羟基乙酸）与葡萄糖醛酸或硫酸结合，随尿排出体外51儿茶酚胺的测定 测定样品是血清和尿，采血应在情绪稳定和安静状态下进行，2天前停止饮用兴奋性饮料。如：茶、咖啡等。 1.血、尿儿茶酚胺 多采用高灵敏度的HPLC-电化学检测法，可分离并测定E、NE、DA。血、尿标本都需前处理，在碱性条件下

22、用活性氧化铝吸附，再用高氯酸抽提，同时沉淀去除蛋白质干扰，上清进入层析柱检测。 2. 尿VMA的测定 测定方法有HPLC、偶氮比色法、分光光度法等。52临床意义升高见于嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、进行性肌营养不良。降低见于帕金森症、癫痫。 53（二）嗜铬细胞瘤及其生化诊断(286) 嗜铬细胞是能合成儿茶酚胺的细胞，存在于肾上腺髓质和交感神经节等部位，因细胞内的嗜铬颗粒遇重嗜酸盐被染成褐色而得名。 儿茶酚胺的代谢异常的主要疾病是嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤起源于由神经嵴中移行出来的嗜铬细胞。嗜铬组织能合成儿茶酚胺，在胚胎期分布广泛，出生后仅少量残留在肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位。可形成肿瘤并合成

23、及释放儿茶酚胺。最好发于肾上腺髓质54临床表现: 主要有持续性或阵发性的高血压，及基础代谢率升高等代谢紊乱。肾上腺素可拮抗胰岛素的作用，可致血糖过高，OGTT呈糖尿病样曲线。 55一般为良性，早期诊断十分重要，应对阵发性高血压或持续性高血压伴阵发加剧的患者做血、尿儿茶酚胺及尿VMA测定。血、尿儿茶酚胺及尿VMA显著升高（且一般E升高幅度高于NE），并且在高血压阵发时值明显高于正常时。可做动态功能试验（不受下丘脑、垂体的调控）： （a）激发试验（胰高血糖素） （b）抑制试验（可乐定）56二、肾上腺皮质激素与疾病（272）（一）肾上腺皮质激素这三类激素都是胆固醇的衍生物，故称为类固醇激素或皮质类固

24、醇。57 类固醇激素生物合成途径及产物胆固醇裂解酶缺陷阻断步骤；3-羟类固醇脱氢酶缺陷阻断步骤；17-羟化酶缺陷阻断步骤；21-羟化酶缺陷阻断步骤；11-羟化酶缺陷阻断步骤；17,20-碳链裂解酶缺陷阻断步骤；17-羟类固醇脱氢酶缺陷阻断步骤。图中虚线箭头表示该催化反应酶存在于性腺。58 运输、灭活、排泄 皮质激素分泌入血，以两种形式存在，游离型5%，结合型95%(只有游离型的才能进入靶细胞发挥功能）。大部分与运皮质激素蛋白（CBG）结合，少部分与清蛋白结合。灭活主要在肝脏进行，经羟化、还原与GA结合等反应，使其丧失活性，增加水溶性，由肾排出。代谢产物有17-羟类固醇，17-酮类固醇。59 肾

25、上腺皮质激素的合成和分泌主要受下丘脑-垂体-内分泌腺调节轴的控制。血液中游离的肾上腺皮质激素水平的变化，可负反馈地引起下丘脑及垂体分别释促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH），CRH可促进腺垂体释放ACTH，ACTH通过作用于肾上腺皮质束状带细胞膜上的ACTH受体，激活腺苷酸-cAMP-蛋白激酶系统，促进糖皮质激素和性激素的合成。肾上腺皮质激素分泌的调节(pp272)6061 ACTH和糖皮质激素的分泌存在明显的昼夜变化，分泌的高峰在清晨6-8时，谷点在午夜22-24时。此外，糖皮质激素是机体应激反应时释放的主要激素，因此，伤害性刺激均可通过高级神经中枢-下丘脑-垂体

26、-肾上腺皮质轴，促进糖皮质激素的释放。62 对物质代谢的作用 （1）糖皮质激素：促进糖异生，Gn合成，抑制糖氧化，血糖，脂肪动员增强，抑制外周组织蛋白合成（分解增强），促进肝脏蛋白质的合成。 （2）盐皮质激素：保钠排钾，增加细胞外液容量 （3）性激素：雄性激素 睾酮雌性激素雌激素 雌二醇孕激素 孕酮63（二）、肾上腺皮质功能紊乱相关疾病1.肾上腺皮质功能亢进症(pp286)又称库欣综合征(Cushings syndrome)-是各种原因致慢性皮质醇分泌异常增多产生的症候群统称。病因：垂体腺瘤及下丘脑-垂体功能紊乱，又称库欣病；原发性肾上腺皮质肿瘤；异源性ACTH或CRH综合征。64满月脸，向心

27、性肥胖，痤疮，糖尿病倾向，高血压，骨质疏松。女性多发。20-40岁。652.慢性肾上腺皮质功能减退症：原发性肾上腺皮质功能减退症(pp286)：-艾迪生病(Addisons disease)-皮质功能低下-,衰弱无力，体重下降，色素沉着，低血糖，好发年龄20-50岁。病因：自身免疫反应或结核感染等。6667色素沉着68色素沉着69原发性醛固酮增多症(pp287)是由于肾上腺皮质病变引起醛固酮分泌增多，导致水钠滞留，体液容量扩张，表现为高血压、低血钾及相应的症状。生化检测主要表现在血尿醛固酮增高，肾素-血管紧张素降低，低钾、低氯，血钠轻度升高。70三、肾上腺皮质功能紊乱的生物化学诊断 1 血中皮

28、质醇2 醛固酮3 尿中类固醇激素代谢产物4 血浆ACTH5 动态功能试验尿17-羟皮质类固醇尿17-酮类固醇ACTH兴奋试验地塞米松抑制试验Pp281-282711.血中皮质醇测定(281) 血浆或血清皮质激素的测定可直接反映肾上腺皮质的分泌功能，由于血浆中皮质激素含量很低，一般采用灵敏度较高的免疫学方法测定。目前以电化学发光免疫分析法较常用，此法快速，简便，灵敏，结果准确，重复性好。血浆皮质醇有昼夜节律，上午8时最高，午夜12时最低。正确的样本采集对皮质醇测定结果能否真实反映肾上腺皮质功能状态有重要意义。一般取早上8h和下午4h两次血样进行分析，也有测定早8h和夜间零时的血标本。722.醛固

29、酮(282) 醛固酮（ALD）是由肾上腺皮质球状带分泌的一种盐皮质激素，正常情况下，受肾素-血管紧张素系统的调节，在体内，血醛固酮主要和血浆白蛋白结合，而很少和CBG结合，因此，具有相对较短的半衰期（约35min）及较高的代谢清除率。尿液中含有未经代谢的醛固酮约占分泌量的6%左右，且具有激素活性。因此，测定血清或血浆中醛固酮，对某些疾病的诊断和鉴别诊断具有重要价值。73醛固酮升高 （1）生理因素：如大量出汗后、失钠过多、血钾摄取过量、给钾盐后或正常妊娠的后三个月等，也可引起醛固酮分泌过多。 （2）原发性醛固酮增多症：由于肾上腺皮质因肿瘤或增生等大量分泌醛固酮，以肾上腺单一腺瘤最为多见。临床表现

30、为高血压，低血钾，血浆醛固酮升高，尿中醛固酮排出量也增高。 （3）继发性醛固酮增多症：很多疾病如肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、充血性心力衰竭、肾动脉狭窄性高血压、慢性肾脏疾病伴高血压、肾母细胞瘤等，可引起肾素-血管紧张素分泌过多，兴奋肾上腺球状带，从而导致醛固酮继发性的分泌过多。其醛固酮分泌增多比原醛更为显著，两者的区别可借助于肾素-血管紧张素的测定，在原发性醛固酮增多症时降低，继发性醛固酮增多症时升高。74醛固酮降低 （1）生理情况：如水吸收过多或钾摄入量不足或高渗生理盐水输入过量等皆可引起醛固酮分泌减少，血醛固酮浓度降低。 （2）选择性醛固酮过少症：由于肾脏疾病引起肾素分泌减少，致血管

31、紧张素减少，导致醛固酮分泌降低，或是肾上腺中醛固酮的合成因酶缺陷而受到阻碍，使血醛固酮浓度降低。 （3）肾上腺皮质功能减退症：由于肾上腺皮质大量破坏和坏死，肾上腺皮质激素缺乏，致醛固酮分泌减少，同时，伴有其他皮质激素降低，同时ACTH分泌过度病人出现皮肤色素沉着。 （4）其他：垂体前叶机能减退症、先天性卵巢发育不全或使用某些药物时心得安、利血平、甲基多巴等可引起继发性醛固酮减少。752. 尿类固醇激素及其代谢产物的测定（1）尿17-酮类固醇测定 凡在C17没有侧链，而仅有一个酮基的称为17-酮类固醇（17-KS）。主要包括雄酮、异雄酮、脱氢异雄酮、本胆烷醇酮、雌酮。除雌酮是酸性类固醇外，其余为

32、中性类固醇。男性2/3来自肾上腺皮质，1/3来自睾丸。女性则全部来自肾上腺皮质。 76 测定方法：常用的是Zimmermann反应 水解 浓盐酸加热或酶，结合型游离型。 抽提 乙醚或氯仿。 碱化 NaOH，去除酸性类固醇和酚类。 显色 17-KS中的酮-亚甲基（COCH2）与间二硝基苯作用生成紫红色化合物。精密度较好，但灵敏度低，费时，干扰物多。 77 尿17-KS测定主要反映睾丸功能和肾上腺皮质分泌功能。 17-KS 肾上腺皮质功能亢进（库欣综合症），睾丸间质细胞瘤，垂体前叶功能亢进。 17-KS 肾上腺皮质功能减退（阿狄森病），垂体前叶功能减退临床意义78（2）尿17-羟类固醇（17-OH

33、CS）测定 结构特点C17、C21有羟基，C20有酮基。主要包括皮质醇、皮质素及代谢产物，四氢皮质醇、四氢皮质素等。 测定方法：常用的是Porter-Silber反应 抽提 氯仿-正丁醇（10：1），同时加入H2SO4降低溶解度，向有机相转移。 显色 与苯肼在硫酸溶液中反应。生成黄色的苯腙。410nm条件简单，试剂易得，特异性差，干扰多。24h尿皮质醇测定不受昼夜节律影响，但取样本时要准确记录尿量。 79尿17-OHCS主要反映肾上腺皮质分泌功能。17-OHCS 肾上腺皮质功能亢进，肾上腺皮质肿瘤及增生，肥胖，甲亢。 17-OHCS 肾上腺皮质功能减退、垂体前叶功能低下、肾上腺切除术后。临床意

34、义803.血浆ACTH常用化学免疫法测定升高或降低，昼夜节律消失，提示存在肾上腺皮质功能紊乱。一般不作为筛查首选项目，多配合皮质醇测定用于诊断肾上腺皮质功能紊乱的种类及病变部位。814.动态功能试验（1）ACTH兴奋试验 ACTH可直接刺激肾上腺皮质束状带分泌糖皮质激素，根据注射ACTH后的不同反应类型，可判断肾上腺皮质病变的类型，适用于诊断原发或继发性皮质功能减退。8283 (2)地塞米松抑制试验人工合成的强效糖皮质激素药物，主要是抑制释放ACTH,进而抑制肾上腺皮质激素的合成和释放，用于判断病变部位，常用于诊断和鉴别库欣综合征。84地塞米松抑制试验 8586第三节 性腺功能检查（273）性

35、激素（类固醇类激素）雄激素（主要为睾酮和少量雄烯二酮）雌性激素雌激素孕激素睾丸卵巢胎盘（雌二醇、雌三醇和雌酮）血浆中90%以上性激素与血浆蛋白可逆结合主要在肝脏代谢,由尿和胆汁排泄87性腺功能紊乱相关疾病性发育异常（性早熟、青春期延迟及性幼稚病）（pp287-288）青春期后性功能减退症及继发性闭经 酶缺陷性性功能紊乱（常引起性幼稚病） 其他性激素紊乱性疾病（如女性多毛症，男性化，多囊卵巢综合征等等） 88性腺功能紊乱检测指标性激素六项睾酮（T）,雌2醇（E2）,孕酮（P） 催乳素（PRL）, 卵泡刺激素（FSH） 促黄体生成素（LH） 89 雄性激素 睾酮，除对生殖系统作用外，对全身代谢也有

36、明显作用，如促进蛋白质合成，促进骨骼生长，刺激红细胞生成等。 雌性激素 雌二醇，除促进女性副性器官发育和维持副性特征外，还可促进蛋白质合成，降低血清胆固醇，促进肾脏对水、钠的重吸收。 孕激素 孕酮，主要作用在于保证受精卵着床和维持妊娠，对代谢也有一定的影响，促进蛋白质分解，拮抗盐皮质激素作用等。901.睾酮（T）(283)体内最主要的雄激素，男性体内主要和唯一有临床意义的雄性激素。青年男性的睾酮分泌有昼夜节律，分泌高峰约在8：00，随着年龄的增大，分泌节律消失。测定早晨的睾酮水平可以对男性睾酮水平下降的程度作最好评价。睾酮测定可用作男性性功能减退或睾酮分泌不足的诊断，评价男性不育症的方法之一。

37、91月经周期中雌激素及促性腺激素变化示意图 92性激素检查 检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物（包括黄体酮、雌激素类），否则结果不可靠（治疗后需要复查性激素除外）。月经任何时间检查性激素都可以，每个时段的正常值不同。但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平，首先要选择月经第25天检查，称为基础性激素水平，第3天测定最好。但是孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）。93 雌二醇和黄体酮(pp283-284)雌二醇：生物活性最强的雌激素，可作为女性早熟诊断指标之一，有助于男性乳房发育分析，评定女性雌激素减少症和过量产生的情况。黄体酮：又叫孕酮，用作确证排卵以及对妊娠头三个月的妊娠意

38、外，如先兆流产、异位妊娠的处理参考。94催乳素（PRL）和催乳素瘤(275、286）又称泌乳素，由腺垂体细胞合成分泌的糖蛋白类激素。最重要的生理作用是促进乳腺发育，引起并维持泌乳。受下丘脑调节肽释放因子（PRF)和泌乳素释放抑制因子（PIF）的双重控制，是唯一在生理条件下处于抑制状态的腺垂体激素。水平升高可引起泌乳、原因不明的不育症、无排卵伴闭经，最严重者可由重度雌激素降低。高催乳素血症是导致女性不育的常见原因。催乳素瘤（prolactinoma，PRL瘤）为功能性垂体腺瘤中最常见者，好发于女性，多为微小腺瘤。男性则往往为大腺瘤。临床生化检查可见血清PRL极度升高。95 卵泡刺激素和黄体生成素

39、卵泡刺激素（FSH）和促黄体生成素（LH）合称促性腺激素，腺垂体分泌的糖蛋白类激素。一般联合测定。判断下丘脑-垂体-性腺轴功能的常规检查方法。可用于预测排卵和做排卵异常的诊断。96 第四节、下丘脑-垂体功能检查 下丘脑-垂体-激素轴，包括下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、下丘脑-垂体-性腺轴等。该系统任一环节异常，均可导致体内激素水平紊乱，产生相应的内分泌疾病。主要垂体激素及功能（表16-2）（pp271）下丘脑分泌的主要调节激素（表16-3）97主要的垂体激素及生理作用激 素 名 称 主 要 生 理 作 用 腺垂体激素生长激素（GH） 促进机体生长促肾上腺皮质激素（ACTH

40、） 促进肾上腺皮质激素合成及释放促甲状腺素（TSH） 促进甲状腺激素合成及释放卵泡刺激素（FSH） 促进卵泡或精子生成黄体生成素（LH） 促进排卵和黄体生成，刺激孕激素、雄激素分泌催乳素（PRL） 刺激乳房发育及泌乳黑色细胞刺激素（MSH） 促进黑色细胞合成黑色素 神经垂体激素抗利尿激素（ADH） 促进集合管、远曲小管对水重吸收，收缩血管催产素（OT） 促进子宫收缩，乳腺泌乳98下丘脑分泌的激素 下丘脑可分泌不同的调节腺垂体分泌功能有关的调节激素（因子），这些激素（因子）都是多肽。下丘脑分泌的调节激素 激 素 名 称 调节的腺垂体激素促甲状腺激素释放激素（TRH） TSH（主要），GH，PRL

41、，FSH促性腺激素释放激素（GnRH） LH，FSH促肾上腺皮质激素释放激素（CRH） ACTH生长激素释放激素（GHRH） GH生长激素抑制激素（GHIH） GH（主要），TSH，ACTH，PRL催乳素释放激素（PRH） PRL黑色细胞刺激素释放激素（MRH） MSH黑色细胞刺激素抑制激素（MIH） MSH99 生长激素功能紊乱（pp274） 生化基础与功能：生长激素（GH）是由腺垂体嗜酸性细胞分泌的由191个氨基酸残基组织的直链多肽类激素。每日GH分泌存在昼夜节律性波动，分泌主要在熟睡后1小时左右，呈脉冲式进行。释放入血液中的GH不与血浆蛋白结合，以游离形式运送到全身各靶组织发挥作用。GH

42、的生理作用最主要的是对成年前长骨生长的促进，也参与代谢调节。100 生长激素功能紊乱 调控： GH的分泌主要受下丘脑GHRH和GHIH的控制。除GH和SM（生长调节素）可反馈性调节GHRH和GHIH释放外，剧烈运动、多巴胺、中枢2肾上腺素受体激动剂等，可通过作用于下丘脑、垂体或下丘脑以外的中枢神经系统，促进GH的分泌。101 生长激素功能紊乱 （pp285）临床病症： 1. 生长激素缺乏症 又称垂体性侏儒症是由于下丘脑-垂体-GH-SM中任一过程受损而产生的儿童及青少年生长发育障碍。可分为原发性和继发性两种。102原发性 可能是在胚胎发育或围产期下丘脑损伤，致GHRH合成、分泌不足，或垂体损伤产生的特发性GH缺乏症，约占70%。继发性