CRRT的适应症-时机与计量

1、 CRRT治疗的模式、时机与剂量Mkt LBS 20131血液净化的模式Mkt LBS 20132TextTextTextIHD间断血透SLED长时低效透析PD腹膜透析HP血液灌流PE血浆置换Hybrid杂合式CRRT连续性肾脏替代治疗Acute Renal Failure in Critically Ill Patients. JAMA 2005; 294: 813-818.接受肾脏替代治疗的危重AKI患者起始的血液净化模式：连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）间断血液透析（ Intermittent Hemodialys

2、is, IHD ）腹透（Peritoneal Dialysis, PD）及长时低效透析（Sustained Low Efficiency Dialysis, SLED）80.0%16.9%3.2%血液净化是治疗AKI的重要方式Mkt LBS 20133CRRT血流动力学稳定炎症介质的清除水电解质的精确控制营养支持的保证价格昂贵出血倾向血液及营养丢失对诊断及总体治疗的影响操作较繁琐IHD价格便宜出血风险小快速纠正电解质紊乱对总体治疗影响小操作简单血流动力学不稳定不能有效清除炎症介质不能精确控制水电解质平衡营养支持不充分血液净化模式选择Mkt LBS 20134CRRT 的临床适应证 急性坏死性胰

3、腺炎合并ARF：非梗阻性少尿（尿量200ml/12h）或无尿严重代谢性酸中毒（pH30mmol/l）高分解代谢状态临床显著的器官水肿高钾血症（K6.5 mmol/l）Mkt LBS 20135分子量“小分子”“中分子”“大分子”溶质转运机理扩散/弥散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption液体转运机理超滤作用 Ultrafiltration弥散作用红细胞Red Blood cell碳酸氢盐Bicarbonate肌肝Cratinine氯Chlorure钾Potassium尿素UreaBlood Membrane FiltrateAssociated w

4、ith Dialysate溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 Mkt LBS 20138 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质BLOOD 血Dialysate透析液血液透析弥散清除Haemodialysis - diffusive clearance晶体渗透压改变Mkt LBS 20139血透是通过弥散原理清除毒素 当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。 Mkt LBS 201310影响弥散作用的因素1. 血流速 QB2. 透析

5、液流速 QD3. 血液与透析液之间的 浓度梯度4. 透析器特性 Mkt LBS 201311对流作用Red Blood CellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositive PressureBloodMembraneFiltrate溶质隨水流移动, “溶剂拖移”Mkt LBS 201312 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液BLOOD 血Replace-ment补充液Replace-ment补充液血液滤过对流清除Haemofiltratio

6、n - convective clearance晶体渗透压不受影响Mkt LBS 201313Replacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMA血滤治疗更接近人体生理弥散 vs. 对流Mkt LBS 201314影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。2. 增加超滤出来的容量。 Mkt LBS 201315不同CRRT治疗方式清除能力 流量(ml/h) K2-M 500 2000 (CVVH) 3.19 0.58 11.912.26 (CVVHD) 2.23 0.23 6.6

7、80.74不同CRRT方式对大分子溶质的清除率(ml/min)Mkt LBS 201316透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。其对小分子溶质清除率明显增加。目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。CVVHDF基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。不同CRRT治疗方式清除能力中华内科杂志 2001;3:183Mkt LBS 201317病例1：急性坏死性胰腺炎急性坏死性

8、胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗炎治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT。在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。Mkt LBS 201318重症胰腺炎CRRT目的减轻临床危险症状

9、（高血钾，高分解代谢状态）CVVHDF维持水、电酸碱平衡稳定CVVHDF清除Cr、BUN、2-微球蛋白等中小分子CVVHDF降低体温、降低代谢及氧耗减轻组织水肿稳定血流动力学，减少血管活性药物用量CVVH清除炎症介质CVVHMkt LBS 201319重症胰腺炎CRRT实施 开始阶段： CVVHDF 透析液：20003000ml、Hr 置换液：10002000ml、Hr 后稀释 视临床情况更改： CVVH（或CVVHDF） 置换液：45ml、kg、HrMkt LBS 201320病例2：横纹肌溶解肌肉纤维的分解有毒的细胞成分, 肌红蛋白释放到循环中结果导致:低血容量血钾过高代谢性酸中毒急性肾功

10、能衰竭弥散性血管内凝血 DIC肌细胞 “肌肉” 坏死肌肉细胞溶解Mkt LBS 201321横纹肌溶解: 病理生理学释放促凝血酶原激酶DIC把肌红蛋白释放到循环中摧毁肾脏急性肾衰竭增加嘌呤代谢 高尿酸血症 代谢性酸中毒把细胞内的钾释放到循环中高钾血症细胞内的钠浓度增加钠损耗低血容量DIC*急性肾衰竭代谢性酸中毒血钾过高血容量过低*DIC: Disseminated Intravascular Coagulation弥散性血管内凝血终于还会出现:血磷酸盐过多低血钙症Mkt LBS 201322横纹肌溶解的CRRT治疗目的控制高钾血症维持电解质及酸碱平衡维持液体平衡通过CRRT清除肌红蛋白（170

11、00D），减少对肾脏的进一步损害Mkt LBS 201323横纹肌溶解症CRRT实施 开始阶段： CVVHDF 透析液：20003000ml、Hr 置换液：10002000ml、Hr 后稀释 视临床情况更改： CVVH（或CVVHDF） 置换液：45ml、kg、HrMkt LBS 201324CRRT在横纹肌溶解时的作用维持液体、电解质、酸/碱平衡防止对肾脏组织的进一步损伤通过对流清除小分子到中分子溶质 - 17,000道尔顿以内案例: 在3天的治疗中可以看到滤出液中的颜色一天一天的变淡Mkt LBS 201325LPSIL-6PAFIL-1RaIL-1aIL-10TNFsTNFRIIIL-8

12、sTNFRIFactor DC3adesArgC5adesArgCRRT“CRRT也许是我们需要的魔盾，在没有魔弹的情况下。”图片肾心肝肺图片脏器4四个Mkt LBS 201326AKI血液净化的时机Mkt LBS 201327如何界定CRRT干预AKI的“早”与“晚”？Which one is the best？BUN/CrRIFLE标准尿 量ICU住院时间Mkt LBS 201328BUN、Cr能否界定CRRT的介入时机？无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率 When Should Rena

13、l Replacement Therapy for AKI Be Initiated and Discontinued? Blood Purif. 2008;26:473484.Mkt LBS 201329“肌酐正常范围”A. Jrres, U. Frei; Internist 2001, 42: 379-403肾小球滤过率vs血清肌酐含量尿量能否界定CRRT的介入时机？Early groupLate groupA Randomized Controlled study 28例冠脉搭桥术后AKI患者Early group 尿量30ml/h 持续3h Late group 尿量20ml/h 持续

14、2h Souichi. Hemodialysis International. 2004; 8: 320-32586%14%Mkt LBS 201331100清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。“Paganini et al, AJKD, 1996, Cleveland Clinic Foundation”病人结局/存活率BUN 25%UO 50%UO 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dlUO 4 周终末期肾病 (3 个月)ESRD早期开始肾小球滤过率 GFR准则尿输出量准则R (I)I (II)F (III)肌酐增加 x1.5或 0.3mg/dlU

15、O .3ml/kg/hx 24 hr or 无尿 x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 85%生存率41%/57%/58%治疗模式CVVH/CVVHDF预设剂量25/43ml/h/kg实际完成剂量87%/83%生存率39%/59%治疗模式CVVHDF预设剂量22/36ml/h/kg实际完成剂量95%/89%生存率 49%/52%治疗模式CVVHDF预设剂量25/40ml/h/kg实际完成剂量88%/84%生存率 62%/63%Mkt LBS 201347治疗剂量1ATN及RENAL研究缺陷 目前普遍认为35ml/h/kg为治疗标准剂量，而两研究的大剂量组实际完成剂量均小于

16、35ml/h/kg，距离大剂量甚远（50ml/h/kg)2治疗模式 ATN研究混杂了SLED及IHD模式；两研究均采用CVVHDF作为治疗模式，置换量仅占50%，因此高剂量组与低剂量组的置换量差别并不明显3预后因素 两研究低剂量组的生存率达到50%及60%，高于文献报道水平（40%），纳入患者病情较轻可能是导致阴性结果原因之一。Mkt LBS 201348CRRT 的剂量“什么剂量对于ARF病人是足够的？”Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000 共研究了

17、492例病人除去67例病人 随机抽取425例病人 取146人接受 20ml/kg/hr的超滤 取139人接受 35ml/kg/hr的超滤 取140人接受 45ml/kg/hr的超滤 146人以85处方的超滤完成了研究 139人以85处方的超滤完成了研究 140人以85处方的超滤完成了研究Mkt LBS 201349Ronco. Lancet 2000; 355: 263041%57%58%At least 35ml/kg/h!Mkt LBS 201350CVVH 剂量 结局组别剂量(ml/kg/hr)存活率12041%23557%34558%Ronco, Bellomo, et. al. Ef

18、fects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000Mkt LBS 201351试验组无脓毒症 (%)脓毒症 (%)p-值第1组55/126 (44%)5/20 (25 %)0.90第2组76/122 (62 %)3/17 (18 %)0.001第3组74/125 (59 %)7/15 (47 %)0.256Ronco：脓毒血症Mkt LBS 201352剂量依赖45ml/kg/h非剂量依赖20ml/kg/h 80%Palevsky235, 2075%Bellomo1 40, 2585% Mkt LBS 201355C

19、laure et al, Clin J Am Soc Nephrol 2011CRRT剂量的丢失原因Mkt LBS 201356 重症AKI患者肾替代治疗推荐剂量 IHD Kt/V 1.2-1.4 CRRT 25ml/kg/h（处方剂量30ml/kg/h，如采用前稀释可适当增加剂量约10%)目前研究尚存在的问题：没有对中大分子的清除效率进行评价；没有对容量清除进行评价；没有对酸碱电解质平衡进行评价；没有个体化的分析患者的治疗剂量； Mkt LBS 201357 KDIGO的AKI指南的剂量推荐对于CRRT的剂量，推荐使用20-25ml/kg/h（1A）,但实际操作中常需适当加大剂量才能完成治疗

20、剂量（Not Graded）对于IHD或SLED的治疗强度，我们推荐每周Kt/V达3.9（1A）在CRRT治疗过程中我们需经常评估实际完成剂量，用以调整处方剂量（2B）RRT治疗靶目标包括电解质、酸碱、溶质及容量四项平衡（1A）Mkt LBS 201358影响 CRRT 剂量的因素模式 目标溶质的类型 (小分子-中分子-大分子)流速血液、废液、置换液和/或透析液稀释模式 后稀释或前稀释, 后稀释+前稀释体外环路过滤器特性膜的类型和表面积抗凝剂选择抗血栓形成源输入通路的性能 (导管性能表现影响真实血流速度)真实治疗时间Mkt LBS 201359举例：总置换液： 2400 ml/h后稀释： 800 ml/h (100% K 清除率)