肺系病证第三节哮病概念、特征和要求

1、【目的要求】 1了解哮病的概念和特征。2熟悉哮病的发生是痰伏于肺，因外感、饮食、情志、劳倦等因素而诱发。3掌握哮病病理因素以痰为主，发作期的病理关键是痰阻气道，肺失宣降。4熟悉病理性质有虚实之不同，而实多虚少，邪实正虚。5掌握发时当治标顾本，平时当治本顾标的治疗原则。6掌握发作时区别寒、热、寒包热、风痰、虚哮，平时着眼肺脾气虚、肺肾两虚的具体辨证及治法方药。概述病因病机诊查要点 辨证论治预防调护结语临证备要一、定义 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。 （哮：豚惊声也。“喘促喉中如水鸡声者，谓之哮”。 喘：疾息也。）【概 述】二、源流 内经无哮病

2、之名，但有哮病症状、病因病机记载。 “阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”。【概 述】金匮要略明确指出哮病发作时的特征及治疗。并提出“伏饮”致喘咳的概念，为后世哮病“宿痰”理论奠定了基础。 “咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之” 。 “膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身（润）剧，必有伏饮”。诸病源候论在呷嗽候指出发作时呼呷有声，与胸膈痰饮有关。 “其胸膈痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏喉咽之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声” 。 三因极一病证方论论述了清肺汤治上气，喉中如鸡声。 “治上气脉浮，咳逆，喉中如鸡声，喘息不通，呼吸欲绝” 。丹溪心法首见

3、哮喘之名。 “哮喘必用薄滋味，专主于痰”。 “治哮治积方：用鸡子一个，略敲壳损，膜不损，浸尿缸内三四日夜，煮熟吃之，效。”景岳全书喘有夙根者亦名哮喘 。 “喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主”。明虞抟医学正传哮喘始把哮证与喘证区分为二证。 “哮以声响言，喘以气息言”。 “夫喘促喉中如水鸡声者，谓之哮；气促而连续不能以息者，谓之喘”。 三、西医相关疾病 西医的支气管哮喘、喘息性支气管炎均可参考本节辨证论治。 【概 述】概述病因病机诊查要点 辨证论治预防调护结语临证备要一、病因1、主因2、诱因【病因病机】宿痰内伏于肺。1、外邪侵袭2、饮食不当3、体虚

4、劳倦二、病机 1、宿痰的产生 （1）外邪侵肺肺不布津聚液成痰 （2）饮食不当 （3）思虑过度 （4）先天不足肾虚不能蒸化水液 聚液成痰 【病因病机】脾不健运聚液成痰宿痰内伏于肺 2、发病机理 痰随气升 “诱因” “伏痰” 相互搏结， 气因痰阻壅塞气道 气管狭窄 痰鸣如吼 痰从寒化 冷哮 痰从热化 热哮 痰热内郁，风寒外束 寒包热哮 风邪触发 风痰哮 正气亏耗 虚哮 严重者，心阳欲脱 喘脱 预后缠绵难愈。 喘脱。肺胀。概述病因病机诊查要点 辨证论治预防调护结语临证备要一、诊断依据 【诊查要点 】1临床表现：2病史：3诱因及先兆：发作时喉中有哮鸣音，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇、指甲发

5、绀。常有过敏史，家族史，发作史。多有诱因或先兆。 二、病证鉴别【诊查要点 】1、哮病与喘证哮 病喘 证相同呼吸困难，难于平卧呼吸困难，难于平卧不同点病因：宿痰内伏于肺症状：发作时有哮鸣音，发作时必兼喘。 反复发作有夙根是一个反复发作性独立疾病。病因：肺气不降症状：发作时喘不一定兼哮。 反复发作无夙根是多种肺系疾病的一个症状。肺系病证第三节哮病概念、特征和要求 2、哮病与支饮哮病支饮反复发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳或表现痰鸣气喘，多由慢性咳嗽经久不愈逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主肺系病证第三节哮病概念、特征和要求三、 相关检查 血

6、常规、肺功能、胸片、血气分析等。 【诊查要点 】概述病因病机诊查要点 辨证论治预防调护结语临证备要一、辨证要点 发作期：实证，但有寒热之别。 寒证内外皆寒，谓之寒哮； 热证痰火壅盛，谓之热哮。 尚有寒包热哮、风痰哮、虚哮等。 未发时：正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、 肾三脏之所属。若发生喘脱，脱证表现。【辨证论治 】肺系病证第三节哮病概念、特征和要求二、 治疗原则、治法 治则：发作时攻邪治标，缓解时扶正固本。 （发时治标，平时治本。） 治法：温化宣肺 清化肃肺 温清并施 祛风涤痰 扶正固本【辨证论治 】三、 证治分类 （一）发作期 1、冷哮证 2、热哮证 3、寒包热哮证 4、风痰哮证 5、虚

7、哮证（二）缓解期 1、肺脾气虚证 2、肺肾两虚证【辨证论治 】（一）发作期 1、冷哮证症状： 舌脉： 喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，冷天或受寒后易发，形寒怕冷，口不渴或渴喜热饮，面色清晦。舌苔白滑，脉弦紧。【辨证论治 】证候分析： 寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻 喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，咯痰色白而多泡沫； 肺气郁闭，不得宣泄 胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽； 阴盛于内，阳气不得宣达 形寒怕冷，面色清晦； 病因于寒，内无郁热 口不渴或渴喜热饮； 外寒每易引动内饮 冷天或受寒后易发； 舌、脉 寒盛之象。 病机概要：治 法： 代 表 方

8、： 寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。温肺散寒，化痰平喘。射干麻黄汤、小青龙汤加减。 射干麻黄汤 麻黄、射干、生姜、细辛、半夏、紫菀、款冬花、五味子、甘草 小青龙汤 桂枝、芍药、麻黄、干姜、细辛、甘草、半夏、五味子 加减：痰多，加葶苈子、苏子、白芥子。2、热哮证症状： 舌脉： 喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者。舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦数。【辨证论治 】证候分析 痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆 喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作； 热蒸液聚成痰 咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐

9、不利； 痰火郁蒸 口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热； 痰热内伏，每易因热引动 好发于夏季； 舌、脉 痰热内盛之象。病机概要： 治 法： 代 表 方：痰热蕴肺 ，壅阻气道，肺失清肃。清热宣肺，化痰定喘。定喘汤或越婢加半夏汤加减。 定喘汤 麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬花、苏子、白果、甘草。 越婢加半夏汤 麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣、半夏。 加减：肺热盛，加鱼腥草、知母；便秘，加虎杖。3、寒包热哮证症状： 舌脉： 喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身疼，口干欲饮，大便偏干。舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。【辨证论治 】证

10、候分析 痰热内郁，肺失肃降，外感风寒，肺失宣发，肺气上逆 喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆； 痰热内郁，热蒸液聚 咳痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，口干欲饮，烦躁； 风寒外束肌表，正邪相争 发热，恶寒，无汗，身疼； 舌、脉 外寒内热之象。病机概要： 治 法： 代 表 方：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。解表散寒，清化痰热。小青龙汤加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。 小青龙汤加石膏汤 桂枝、芍药、麻黄、干姜、细辛、甘草、半夏、五味子、石膏。 厚朴麻黄汤 厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、五味子、干姜、细辛。 加减：4、风痰哮证症状： 舌脉： 喉中痰涎壅盛，声如拉锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，

11、但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作。舌苔厚浊，脉滑实。【辨证论治 】证候分析 痰浊伏肺，肺气壅实，外感风邪，诱动伏痰，痰搏气道 喉中痰涎壅盛，声如拉锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液； 肺气郁闭，升降失司 面色青黯，胸部憋塞； 风性善变 起病多急，常倏忽来去； 外感风邪，肺失宣肃 鼻痒鼻塞，流涕，喷嚏； 舌、脉 痰浊内盛之象。病机概要： 治 法： 代 表 方：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。祛风涤痰，降气平喘。三子养亲汤加味

12、。 三子养亲汤 白芥子、苏子、莱菔子 加减：脾胃虚弱，加党参、白术；痰稀量多呈泡沫，加干姜、细辛。痰涎壅盛，加葶苈子；因风邪发作，加荆芥、防风、苏叶。5、虚哮证症状： 舌脉： 喉中哮鸣如鼾、声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。 【辨证论治 】证候分析 哮病日久，肺肾两虚，摄纳失常 喉中哮鸣如鼾、声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮； 气虚不能行血，血脉瘀阻 口唇、爪甲青紫； 肺肾两虚，水液代谢失常 咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫； 肺肾

13、阴虚，虚火内生 烦热，咽干口渴；舌红，脉细数； 肾阳不足，失于温煦 口不渴形寒肢冷，舌淡，脉沉细，为肾阳不足之象。病机概要： 治 法： 代 表 方：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。补肺纳肾，降气化痰。平喘固本汤加减。 平喘固本汤 党参、胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬花、橘红、磁石。 加减：气虚，加黄芪；阳虚，加附子、鹿角片、补骨脂；紫绀，加丹参。 附：喘脱危证 症状：哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。 证机概要：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰。 治法：补

14、肺纳肾，扶正固脱。 代表方：回阳救急汤合生脉饮加减。 （二）缓解期1、肺脾气虚证症状： 舌脉： 气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏。舌质淡，苔白，脉细弱。【辨证论治 】证候分析 哮病日久，肺脾气虚，卫气虚弱，卫表不固，常因外感而诱发 喉中时有轻度哮鸣，自汗，怕风，常易感冒； 脾虚不能运化 痰多质稀，色白，倦怠无力，食少便溏； 气短声低，舌质淡，苔白，脉细弱 肺脾气虚之象。病机概要： 治 法： 代 表 方：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。健脾益气，补土生金。六君子汤加减。 六君子汤 党参、白术、茯苓、法半夏、橘皮、甘草。 加减：加黄芪、杏仁、五味子。2、肺肾两虚证症状： 舌脉： 短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白。舌苔淡白，质胖，脉沉细。 【辨证论治 】证候分析 哮病日久，肺肾亏虚，摄纳失常，气不归元 短气息促，动则为甚，吸气不利； 精气亏乏，不能充养 脑转耳鸣，腰酸腿软，不耐劳累； 阳虚则见虚寒之象； 阴虚则见内热之候。病机概要： 治 法： 代 表 方：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰。补肺益肾。生脉地黄汤合金