代谢性疾病的营养治疗课件

1、第十章 代谢性疾病的营养治疗 第1页，共59页。1教学目的掌握糖尿病、高脂血症、痛风、肥胖症、骨质疏松症的营养治疗原则；掌握糖尿病的膳食计算，食谱制定与评价。熟悉糖尿病、高脂血症、痛风的营养代谢特点。第2页，共59页。2第一节 肥胖症一、概述肥胖是指人体脂肪的过量贮存，表现为脂肪细胞增多和（或）细胞体积增大，即全身脂肪组织块增大，与其他组织失去正常比例的一种状态。第3页，共59页。3体质指数=体重/身高2(kg/m2)我国的标准24为超重；28为肥胖第4页，共59页。4轻度肥胖症者无症状，中重度肥胖症者因体重负荷增大，可出现气急、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少等。通常男性肥胖患者脂肪主要分布在

2、腰部以上，集中在腹部，称为男性型、苹果型肥胖，俗称“将军肚”；女性肥胖患者脂肪主要分布在腰部以下，如下腹部、臀、大腿，称为女性型、梨型肥胖。苹果型比梨型肥胖患者更易发生代谢综合征。患者常因体型而有自卑感、焦虑、内向、抑郁、孤独等心理问题，此外，肥胖患者可伴发高血压、高脂血症、糖尿病、胆石症、胆囊炎等。 第5页，共59页。5二、营养代谢特点（一）能量：长期能量摄入大于能量消耗量，多余的能量均可转变为脂肪储存在体内，过量的体脂储备即可引起肥胖。（二）脂肪和碳水化合物：膳食脂肪的能量密度高，过多摄入易引起能量超标，且易发生酮症。饱和脂肪酸易转化为体脂，引起肥胖。（三）蛋白质：应提高低能量膳食中的蛋白

3、质。第6页，共59页。6三、营养治疗原则（一）营养治疗的目的肥胖是一种慢性病，因长期能量摄入超过能量消耗所引起。因此，应持之以恒，长期坚持控制能量摄入，和增加体能消耗，促进体脂分解，切不可急于求成。预防肥胖比治疗容易且更有意义。营养治疗的目的是通过长期摄入低能量的平衡膳食，结合增加运动，借以消耗体脂，从而减轻体重，同时又能维持身心健康。第7页，共59页。7（二）营养治疗原则 1. 限制总能量摄入量 能量供给量应低于能量消耗量。减少能量摄入量应循序渐进，切忌骤然降至最低水平以下。体重也不宜骤减，一般以每月减重0.51.0kg为宜。2. 限制脂肪摄入 脂肪应占总能量的20%25%，不宜超过30%；

4、膳食胆固醇供给量以少于300mg/d为宜。饮食中以控制肉、蛋、全脂乳等动物性脂肪为主，烹调用油控制在1020g/d，宜用植物油，以便提供脂溶性维生素和必需脂肪酸。食物宜以蒸、煮、炖、拌、卤等少油烹调方法制备为主，以减少用油量。第8页，共59页。83. 适当减少碳水化合物摄入 膳食碳水化合物占总能量45%60%为宜，过低易产生酮症，过高会影响蛋白质的摄入量。应以复合碳水化合物为主，如谷类，尽量少用或不用富含精制糖的食品，如甜的糕点。主食一般控制在150250g/d。4. 蛋白质供给要满足需要 低能量膳食主要是控制脂肪和碳水化合物摄入量，而蛋白质供给应充足，否则不利于健康。但过多蛋白质也不利于减重

5、。一般蛋白质占总能量的20%30%为宜，每公斤理想体重1g/d以上，其中至少有50%为优质蛋白质，来自肉、蛋、奶和豆制品。第9页，共59页。95. 充足的维生素、无机盐和膳食纤维 各种无机盐和维生素应供给充足，且比例要均衡。新鲜蔬菜和水果是无机盐和维生素的重要来源，且富含膳食纤维和水分，属低能量食物，有充饥作用，故应多选用。必要时可适量补充维生素和无机盐制剂，以防缺乏。因肥胖常伴高血压等，为了减少水在体内潴留，应限制食盐摄入量，每人不宜超过6g/d。6. 养成良好的饮食习惯和积极运动 宜一日三餐、定时定量，晚餐不应吃得过多过饱；少吃零食、甜食和含糖饮料；吃饭应细嚼慢咽，可延长用餐时间，这样即使

6、食量少也可达到饱腹感；可先吃些低能量的蔬菜类食物，借以充饥，然后再吃主食；酒不利于脂肪和糖代谢，应尽量少饮。积极并坚持运动，既可增加能量消耗，减少体脂，又可保持肌肉组织强健。因此，调节膳食减少能量摄入量和配合运动增加能量消耗，双管齐下是减肥的最佳方法。 第10页，共59页。10四、食物选择（一）宜用食物谷类、各种瘦肉、鱼、豆、奶、蛋类均可选择，但应限量。蔬菜和水果可多选用。 （二）忌（少）用的食物富含饱和脂肪酸的各类食物，如肥肉、猪牛羊油、椰子油、可可油等，以及各类油炸、煎的食品；富含精制糖的各种糕点、饮料，零食和酒类。第11页，共59页。11第二节 糖尿病一、概述糖尿病是常见病、多发病。发病

7、特点是中、老年人高于年轻人，脑力劳动者高于体力劳动者，超重和肥胖者发病率较高，富裕地区高于贫困地区，城市高于农村。糖尿病是由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。其基本病理生理为胰岛素分泌绝对或相对不足，或/和作用缺陷，引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质的代谢异常。临床表现为糖耐量减低、高血糖、糖尿，以及多尿、多饮、多食、消瘦乏力（即三多一少）等症状。第12页，共59页。12(一)糖尿病分类以病因为依据的糖尿病新分类法: 1型糖尿病2型糖尿病其他类型糖尿病妊娠期糖尿病第13页，共59页。13（二）危险因素1. 遗传因素糖尿病是多基因疾病，因其遗传易感性和广泛的遗传异质性，临

8、床表现差别很大。“节约基因（thrifty genotype）”学说：有了这种基因的人群，当食物摄入充足或消耗减少时，易产生肥胖，致胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗，成为诱发糖尿病的潜在危险因素之一。第14页，共59页。142. 环境因素饮食因素生理因素病理因素社会因素第15页，共59页。15（三）主要临床表现典型症状：三多一少，即多尿、多饮、多食、消瘦乏力。 1型病人大多起病较快，病情较重，症状明显和严重。2型病人多数发病缓慢，病情相对较轻，常在出现并发症时才被发现。第16页，共59页。16（四）诊断标准WHO糖尿病专家委员会于1999年提出的糖尿病诊断标准为：糖尿病症状（指多尿、烦渴多饮和难于解

9、释的体重减轻）加任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG（fasting plasma glucose, 空腹血浆葡萄糖）7.0mmol/L（126mg/dl），或OGTT 2h PG（oral glucose tolerance test 2h plasma glucose, 口服葡萄糖耐量试验中2小时血浆血糖）11.1mmol/L（200mg/dl）。需重复一次确认，诊断才能成立。第17页，共59页。17二、营养代谢特点胰岛素的主要生理功能是促进合成代谢、抑制分解代谢，它是体内唯一促进能源贮备和降低血糖的激素。一旦胰岛素不足或缺乏，或组织对胰岛素的生物反应性减低

10、，可引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水与电解质等物质代谢紊乱。长期的代谢紊乱可导致糖尿病并发症，出现酮症酸中毒，甚至昏迷和死亡。第18页，共59页。18（一）能量代谢能量摄入过低 酮血症能量摄入过高 加重病情故应根据糖尿病病人的年龄、性别、活动状况和体重来确定合适的能量供给量。第19页，共59页。19（二）碳水化合物代谢糖代谢紊乱的结果是血糖增高、尿糖排出增多，引起多尿、多饮和多食。糖尿病病人过高摄入碳水化合物时，因调节血糖的机制失控，极易出现高血糖；但碳水化合物摄入不足时，体内需动员脂肪和蛋白质分解供能，易引起酮血症。第20页，共59页。20（三）脂类代谢胰岛素促进脂肪合成，抑制脂肪分解糖尿病

11、胰岛素 脂肪分解 甘油三酯及游离脂肪酸 脂肪酸经氧化 乙酰辅酶A ；糖代谢障碍草酰乙酸生成 乙酰辅酶A+草酰乙酸(不能生成柠檬酸) 酮体 酮症。胆固醇合成 高胆固醇血症，高甘油三酯为防止酮血症和酮症酸中毒，需要适量地供给碳水化合物，减少体脂的过多动员氧化。为防止和延缓心脑血管并发症，必须限制饱和脂肪酸的摄入量。第21页，共59页。21（四）蛋白质代谢胰岛素能促进氨基酸通过细胞膜及蛋白质合成糖尿病时蛋白质分解，肌肉组织消耗，糖元异生作用，成酮氨基酸转化为酮体负氮平衡 第22页，共59页。22（五）维生素代谢B族维生素（维生素B1、B2、PP）参与糖类代谢。糖尿病病人糖异生作用旺盛，B族维生素消耗

12、增多，如果供给不足，加重糖代谢紊乱。糖尿病病人葡萄糖和糖基化蛋白质易氧化而产生大量自由基，而体内具有抗氧化作用的维生素E、维生素C、-胡萝卜素和微量元素硒能帮助消除积聚的自由基，防止生物膜的脂质过氧化，维生素C是谷胱甘肽过氧化物酶的辅酶，还有清除过氧化脂质的作用。因此，充足的维生素对调节机体的物质代谢有重要作用。第23页，共59页。23（六）矿物质代谢糖尿病病人的多尿引发锌、镁、钠、钾等从尿中丢失增加，可出现低血锌和低血镁。缺锌会引起胰岛素分泌减少，组织对胰岛素作用的抵抗性增强，但锌过多也会损害胰岛素分泌，导致葡萄糖耐量降低，并可加速老年糖尿病病人的下肢溃疡。低镁血症会引起2型糖尿病病人组织对

13、胰岛素不敏感，并与并发视网膜病变和缺血性心脏病有关。三价铬是葡萄糖耐量因子的组成成分，是胰岛素的辅助因素，有增强葡萄糖利用和促进葡萄糖转变为脂肪的作用。锰是羧化酶的激活剂，参与碳水化合物和脂肪的代谢，锰缺乏可加重糖尿病病人的葡萄糖不耐受。第24页，共59页。24三、营养治疗原则临床强调早期治疗、综合长期治疗和治疗措施个体化。综合治疗措施包括：营养治疗（饮食治疗、健康教育）；运动治疗；药物治疗，包括口服降糖药、注射胰岛素；心理治疗；手术治疗（胰腺移植，基因治疗）；自我监测。其中营养治疗是最基本的措施，无论采用上述哪一种方法都必须长期坚持营养治疗。部分轻型病人（空腹血糖11.1mmol/L）单纯采

14、用营养治疗即可。第25页，共59页。25（一）营养治疗的目的1. 保护胰腺功能，帮助病人达到并保持较好的代谢控制，以改善血糖、尿糖和血脂水平达到或接近正常，减少急、慢性并发症发生的危险。2. 维持或达到理想体重，使儿童和胎儿能正常生长发育。3. 供给适合病人的平衡膳食，以维持健康和从事正常活动，提高生活质量。第26页，共59页。26（二）营养治疗原则历史上糖尿病营养治疗原则大约有3种模式的变化：第一种为1921年前未应用胰岛素的饥饿饮食；第二种是低能量、低碳水化合物、高脂肪膳食；第三种是合理控制能量，适当提高碳水化合物和膳食钎维，减少脂肪的膳食。现在又进一步提出个体化、因人因病情而异的膳食模式

15、。第27页，共59页。271. 合理控制能量摄入量能量的供给根据病情、血糖、尿糖、年龄、性别、身高、体重、活动量大小以及有无并发症确定。能量摄入量以维持或略低于理想体重（又称为标准体重）为宜。根据病人的体型和理想体重，参见表10-3估计每日能量供给量。 2. 保证碳水化合物的摄入碳水化合物供给量占总能量的50%60%为宜食物碳水化合物对血糖影响程度可用血糖指数（GI）来衡量。血糖指数越低的食物对血糖升高的反应越小。一般规律是粗粮的血糖指数低于细粮，复合碳水化合物低于精制糖，多种食物混合低于单一食物。 第28页，共59页。28（3）限制脂肪和胆固醇能量的20%30%，饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、

16、多不饱和脂肪酸的比值为111胆固醇摄入量应低于300mg/d，同时患高血脂者应低于200mg/d。（4）适量的蛋白质占总能量的10%20%第29页，共59页。29（5）充足的维生素供给足够量的维生素也是糖尿病营养治疗的原则之一。（6）合适的矿物质在保证矿物质基本供给量的基础上，还可以适当增加钙、镁、钾、铬、锌等元素的供给。应限制钠盐的摄入以防止和减轻高血压、高血脂、动脉硬化和肾功能不全等并发症。第30页，共59页。30（7）丰富的膳食纤维建议膳食纤维供给量为2035g/d，或1525g /1000kcal。（8）合理的餐次与营养分型治疗根据血糖、尿糖升高时间、用药时间和病情是否稳定等情况，并给

17、患者的饮食习惯合理分配餐次。第31页，共59页。31糖尿病膳食应因人而异，强调个体化，根据病情特点、血糖尿糖的变化，结合血脂水平和合并症等因素确定和调整能源物质的比例，即进行膳食分型，见表；在不违背营养原则的条件下，选择的食物与烹调方法应尽量顾及病人的饮食习惯。第32页，共59页。32四、治疗方案设计（一）膳食计算1. 确定全天的能量供给量(1) 求出理想体重理想体重（公斤）=身高（厘米）- 105(2)体型评价 ：百分比法：（实际体重-理想体重）理想体重 100 身体质量指数BMI体重（kg）身高（m）2 (3)计算全日的能量需要第33页，共59页。332. 确定全日碳水化合物、蛋白质、脂肪

18、供给量3. 餐次分配4. 膳食医嘱第34页，共59页。34（二）食谱内容与用量计算食物成分表计算法食品交换份法统一菜肴法第35页，共59页。35（三）食物选择宜用食物1. 粗杂粮，如荞麦面、筱麦面、燕麦面、玉米等，富含矿物质、维生素和膳食纤维,有助于改善葡萄糖耐量。2. 大豆及其制品，富含蛋白质和多不饱和脂肪酸，有降血脂作用。3. 蔬菜，新鲜蔬菜富含维生素、膳食纤维及矿物质。第36页，共59页。36（二）忌（少）用食物1. 精制糖，如白糖、红塘、甜点心、蜜饯、雪糕、甜饮料等（当出现低血糖时例外）。2. 高碳水化合物低蛋白质的食物，如马铃薯、芋头、藕、山药等，食用时应减少主食摄入量。3. 动物油

19、脂，如猪油、牛油、奶油等，鱼油除外。4. 甜的水果。含果糖和葡萄糖高的水果应限量，如食用应相应减少主食摄入量。5. 酒。酒是纯能量食物，无其它营养素，长期饮酒会损害肝脏，易引起高甘油三酯血症，故少饮为宜。第37页，共59页。37五、特殊情况与并发症处理（一）糖尿病低血糖反应温开水冲服葡萄糖或蔗糖进食馒头、饼干静脉推注高糖液（二）糖尿病肾病保证能量，控制蛋白质，优质蛋白质，限制钠盐，适当补钾。蛋白质：占总能量8%左右或0.6-1g/kg.d食盐：2g/d左右第38页，共59页。38第三节 血脂异常和脂蛋白异常血症一、概述血浆中的脂类包括胆固醇、胆固醇酯、甘油三酯、磷脂和游离脂肪酸等。高脂血症（h

20、yperlipidemia）是指机体血浆中胆固醇或/和甘油三酯水平升高。可表现为高胆固醇血症（hypercholesterolemia）、高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia），或两者兼有（混合型高脂血症）。胆固醇和甘油三酯在血浆中都是以脂蛋白的形式存在，严格地说，高脂血症应称为高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia）。另外，血浆中高密度脂蛋白水平降低也是一种血脂代谢紊乱，并多与胆固醇和甘油三酯水平升高同时存在，故称为血脂异常（dyslipidermia）能更准确、全面反映血脂代谢紊乱状态。第39页，共59页。39血脂异常是一类较常见的疾病，其发病原因除了人

21、类自身遗传基因缺陷外，主要与饮食因素有关，肥胖、年龄、性别等也是重要因素。主要临床表现：高脂血症病人，由于血浆中脂蛋白水平升高，血液黏稠度增加，血流速度缓慢，血氧饱合度降低。表现为倦怠、易困，肢体末端麻木、感觉障碍，记忆力减退，反应迟钝等。出现动脉硬化或原有动脉硬化加重，细小动脉阻塞时，出现相应靶器官功能障碍。第40页，共59页。40二、营养代谢特点（一）脂类1. 饱和脂肪酸 高脂肪膳食易导致血浆胆固醇水平升高。短链的饱和脂肪酸（610个碳原子）和硬脂酸（18个碳原子）对血胆固醇影响较小。豆蔻酸（C14:0）、月桂酸（C12:0）和棕榈酸（C16:0）有升高血胆固醇作用。2. 单不饱和脂肪酸

22、单不饱和脂肪酸能降低血总胆固醇和低密度脂蛋白，而且不降低高密度脂蛋白。此外，单不饱和脂肪酸由于不饱和双键较少，对氧化作用的敏感性低于多不饱和脂肪酸，不易引起LDL氧化。第41页，共59页。413. 多不饱和脂肪酸 n-6系列的多不饱和脂肪酸能降低血液总胆固醇、LDL和HDL水平。n-3系列可降低血总胆固醇、甘油三酯和LDL，增加HDL。4. 胆固醇 膳食胆固醇可影响血中胆固醇水平，升高LDL。但个体内对膳食胆固醇摄入量的反应差异大。人体除从食物中获取胆固醇外，也可内源性合成。当大量摄入胆固醇时，仍可使血胆固醇升高。5. 磷脂 磷脂具有乳化作用，使血液中的胆固醇颗粒保持悬浮状态，从而降低胆固醇在

23、血管壁的沉积，并具有降血胆固醇作用。第42页，共59页。42（二）蛋白质蛋白质的构型和氨基酸组成均可影响血脂代谢。L-精氨酸是体内合成NO的原料，补充足量的L-精氨酸，能对抗因高胆固醇血症引起的内皮NO活性降低的作用。 （三）碳水化合物碳水化合物摄入过多，尤其是单糖和双糖类，除了引起肥胖外，会促进肝脏利用多余的碳水化合物合成甘油三酯，引起血浆VLDL和甘油三酯含量升高，且降低HDL 。第43页，共59页。43（四）维生素维生素E能降低血浆LDL和阻止LDL氧化，增加HDL水平。维生素C参与胆固醇代谢，促进肝脏胆固醇转化为胆汁酸排出，从而降低血胆固醇水平。 （五）矿物质镁能改善脂质代谢。缺钙会引

24、起血胆固醇和甘油三酯升高。铬是葡萄糖耐量因子的组成成分。缺铬可引起糖代谢和脂类代谢紊乱。补铬可降低血甘油三酯、胆固醇和LDL，并提高HDL的含量。碘可减少胆固醇在动脉壁的沉积，钒有利于脂质代谢。第44页，共59页。44三、营养治疗原则（一）营养治疗目的以平衡膳食为基础，维持正常的体重。控制总能量摄入，限制膳食脂肪尤其是饱和脂肪和胆固醇，缓解血脂异常，预防并发症。第45页，共59页。45（二） 营养治疗原则1. 控制总能量的摄入2. 限制脂肪和胆固醇摄入3. 适量的蛋白质和碳水化合物4. 充足的维生素、矿物质和膳食纤维5. 饮食宜清淡、少盐6. 少饮酒，多喝茶第46页，共59页。46四、食物选择

25、（一）宜用食物1. 富含膳食纤维的蔬菜（如芹菜、韭菜、油菜）、粗粮等。2. 富含多不饱合脂肪酸的深海鱼类。3. 乳及乳制品、豆类及豆制品。4. 食用油易选用植物油，如豆油。5. 若单独补充深海鱼油，应同时加服维生素E，以防止脂质过氧化。6. 茶叶，尤其是绿茶，具有明显的降血脂作用，可常食用。第47页，共59页。47（二）忌（少）用食物1. 动物性油脂（鱼油除外）。2. 胆固醇含量高的动物内脏（尤其是脑）、蛋黄、鱼籽、蟹籽、蛤贝类等。第48页，共59页。48第四节 痛风一、概述痛风（gout）是嘌呤合成代谢紊乱和(或)尿酸（uric acid）排泄减少、血尿酸增高所致的一组疾病。其临床特点为高尿

26、酸血症（hyperuricemia）及尿酸盐结晶、沉积所引起的特征性关节炎、痛风石、间质性肾炎和尿酸肾结石形成，严重者可致关节活动功能障碍和畸形。根据导致血尿酸升高的原因，痛风可分为原发性和继发性两大类。 第49页，共59页。49表现：高尿酸血症、反复发作急性单关节炎、痛风石(关节内及关节周围)、畸形或残疾，及痛风性肾实质病变。第50页，共59页。50二、营养代谢特点（一）嘌呤代谢人体尿酸来源有两个途径。从食物摄取或体内合成的嘌呤最终代谢产物是尿酸。高尿酸血症主要是内源性嘌呤代谢紊乱、尿酸排出减少与生成增多所致。在原发性痛风中，80%90%的发病直接机制是肾小管对尿酸的清除率下降。因尿酸易溶于碱性液中，多食用成碱性食物，可使尿液偏碱性，促进尿酸的排泄。