归档住院病历质量管理与持续改进等级医院评审PDCA参考模版

1、1归档住院病历质量管理与持续改进（等级医院PDCA参考模版发现问题：入院记录中诊断不规范成立改进小组：组长：a组员：b、c、d、e现行的病历质控流程：病人出院主管医生完成病历书写主治医师审签1科主任审签科室质控医生和护士审签J送病案室医务科专职人员抽查发现问题T整改T无问题一归档匸作忙人员讲珅盘UM、场不無悉ICD编糾白fit保护倉识腮分科匸任铃理验不足I作忙他科状的以诊断丸紂不郃分人關辰仔心不诀从础如识不扎实书写K师质控员科主任诊断不规范PDCA制定改进计划（Plan）1、收集2013年1月1日一2013年4月30日归档病历关于诊断的记份月11份月2份月3份月4周平次每期均数计分累百比HHR

2、H不规范内容3296O3570%37.153982O71711O11465110%97O6OO6511%468211O2552112911O2O357O%597.O3OO3570.0%O87521A3n8520.22、改善诊断规范书写要因及对策分析1月份2月份3月份4月份合计累计百分比抽查归档病历数3072393122951153不規范内容缺补充诊新32916307.537.0%诊斷名称不规范15139287.071.6%紈修正诊断101461.579.0%诊断依据不足060061.586.4%210251.2592.6%诊斷符合情况错填102030.7597.5%诊断顺斤不规范030030.

3、75100%合计81725318120.25问原因分析对策方案分数采纳负贵人对策编号为何基础妙识不扎实加强“三三严堆训52XF1紋励在职催续教育46X対2010版育历书写荃本规范不熟由科教科与医务科俎织培训.并进行考核737X2工作緊忙雯求科室尽量安排休息40X增加人员27X齐强虛仔心的K竹卄46X87.5-1120.00%ioi%oo.oo%行对策选定。评价方式：优5分，可3分.差1分，共：5人，总分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策.针对病历书写中诊断不规范问题提出4个对策。3、设定改善目标目标：入院记录诊断规范性改善前，每周期不规范20

4、.25例目标值：10.125例改善幅度50%目标值二现况值-改善值二现况值-(现况值x圈能力)=20.25-(20.25x50%)二10.125例改善前柏拉图每周期半均次数T一累汁灯分比实施计划（Do）1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段.提高业务技能。2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行病历书写基本规范培训，并进行考核.对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订人民医院病历书写与管理规范，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理.每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。3、医务科成立质量管理办

5、公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。0监测指标及结果3.53395.50%2.5221.510.500.3300047.70%268.20%100%100%100%120.00%100%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%每周期平均次数累计百分比断足符断范填诊不断不诊况错规补充据修正不依诊称情缺断主缺名合诊与断符诉诊断主876543210不断诊与主7.5诊7诊31.250.331.5000.7501.520.750断顺序不规范断符断范填足范主计划的实施并持续改进（Act：效果确认目标达标率二（改善后-改善前/（目标值-改善前xlOO%=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）xlOO%=13.92/10.125x100%=137.5%诊改善前数量改善后数量诊诊规错不充正不况据断依补修称情缺缺断名符合诉诊断诊断顺诊序不规继续改善对策：（时间2011年8月1日一12月31日，监测时间段）1、坚持