肾脏疾病患者的围术期处理课件

1、浙大附属杭州市人民医院麻醉科目 录肾脏生理药理学与肾脏衰竭肾功能衰竭麻醉管理概述药理学与肾脏概 述01概 述肾脏疾病的发病率约为5%，并随着年龄的增加而增加。围术期肾功能障碍使病人的管理更加复杂，并增加了病人的 并发症发生率和病死率。目前，除了优化血管内容量，对于如何预防急性肾功能衰竭（ARF）的发生、发展尚未形成共识，全面了解肾脏疾病的 相关问题，可以降低围手术期的并发症发生率和死亡率。4肾脏生理02肾 脏 生 理肾血流通过内在的自动调节机制而保持稳定，以维持体液量及 其组成成分的恒定，协助机体排泄代谢产物和毒性物质，保留 营养物质。肾脏生理功能包括调节血管内血容量、渗透浓度和酸碱、电解 质

2、的平衡，分泌激素以及排泄代谢产物和药物。6肾 脏 生 理血 流 量 调 节肾血流量占心排出量的20%，其中94%流经肾皮质。肾髓质获总肾血流量的6%，但其摄氧量占肾脏总摄氧量的80%，因此，肾髓质对缺血相当敏感，尤其在髓袢（Henle 袢）升支粗段。平均动脉压在60150mmHg范围内，肾血流量通过内在机制（出、入球小动脉张力 变化）进行自体调节而保持平衡。交感缩血管神经、多巴胺能受体和肾素-血管紧张素 系统等外在因素也可改变肾血流量。肾脏自身调节机制在严重脓毒血症、急性肾衰竭 和心肺流转时减弱。肾脏内无2受体。7肾 脏 生 理 体 液 调 节1 体液总量 （TBW）约占体重的60%。肥胖病人

3、应根据理想体重计算体液总量。a 细胞内液占TBW的2/3b 细胞外液占TBW的1/3（1）细胞外液的2/3为组织间液，1/3在血管内（2）估算血容量 = 70 ml/kg, 估算血浆容量 = 50 ml/kg2 髓袢升支粗段上的致密斑细胞为化学感受器，可感受肾小管内钠浓度变化，有助 于调节容量变化。8肾 脏 生 理 体 液 调 节3 低血容量 时机体可通过激活血管收缩神经及贮盐神经内分泌系统进行调节a 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（1）近球细胞器（2）血管紧张素II（3）醛固酮（4）利尿药b 血管升压素（AVP），又称抗利尿激素（ADH）在血浆渗透浓度升高、细胞外液减 少、正压通气、手术刺激及

4、疼痛情况下，由垂体后叶释放。AVP通过作用于想起在集合管 腔膜上的“水通道蛋白”（auaporin），增加集合管对水的通透性，从而回吸收水分和浓 缩尿液。4 高血容量a 心房利钠肽（ANP)，是一种神经肽，主要是促进盐的排出。 b 激肽，受盐摄入、肾素释放和激素水平调节。9肾 脏 生 理 体 液 调 节5 渗透平衡a 通过Henle袢的逆流倍增作用，可维持肾髓质的高渗状态b 渗透浓度计算公式 (正常值为 290 mmol/kg)渗透浓度值 （mmol/kg） = 2Na+ + BUN(mg/dl）/2.8 + Glu(mg/dl）/18c 渗透浓度差值 = 渗透浓度实测值 - 渗透浓度计算值，

5、 正常情况下，渗透压差值小于 10。6 成人每天水摄入量 大约为2600ml。其中饮水1400ml，固体食物含800ml，内生水400ml。 其中每天最少摄入水量约为600ml。以保证排泄溶质负荷。10维持电解质平衡 钠平衡失调a 低钠血症血清钠浓度134 mmol/LTBW 可以是增多、减少或正常（通常表明明“自由水”过量）。低钠血症常导致血浆渗透浓度降低。假性低钠血症：高糖血症（未控制的糖尿病）、高脂血症或高蛋白血症（多发性骨髓 瘤）可引起假性低钠血症，临床上应加以除外，以免误治。临床表现：可因低钠程度和进展快慢而异，若血钠浓度125mmol/L,一般无明显症 状。中度或缓慢发展的低钠血症

6、：表现为意识模糊、肌肉痉挛、嗜睡、厌食和恶心。重度或快速发展的低钠血症：表现为惊厥和昏迷。11维持电解质平衡 钠平衡失调治疗每小时0.5mmol/L 逐渐纠正至120mmmol/L，防止快速纠正低钠血症所致的并 发症（如脑水肿、脑桥中央髓鞘溶解和惊厥）。血Na+达120mmol/L，病人即可脱离危险。高血容量性低钠血症：病因为肾功能衰竭，充血性心力衰竭，肝硬化或肾病综合征 。治疗原则为限制钠和水的摄入，必要时应用利尿药。低血容量性低钠血症：诱因为利尿、呕吐或肠道准备，可输入生理盐水纠正。严重的 低血容量性低钠血症可输注3.5%高渗盐水，经68小时将血Na+提高到125mmol/L或血浆 渗透浓

7、度调整至250mmol/L。水、钠潴留（如充血性心力衰竭）病人输注高渗盐水具有危险 性。等血容量性低钠血症：病因为抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）、甲状腺功能低 下、使用抑制肾排水的药物或水中毒。治疗以限制液体入量为主。12维持电解质平衡 钠平衡失调b 高钠血症 血清钠浓度144mmol/L。通常是由于口渴感觉或摄水能力受损所致。TWB可增加、减少或正常（通常表明自由水的缺失）。临床表现：因高钠程度和进展快慢而异，可表现为震颤、无力、易激动、精神错乱，甚 至惊厥和昏迷。治疗：应根据病人血容量状况加以纠正。过快纠正可能诱发脑水肿、惊厥、永久性脑神 经损害甚至死亡。纠正血Na+时，速度不应超

8、过每小时0.5mmol/L。若存在水分缺失，缺水 量可按下列共识计算：应补充的缺水量（L） = 0.6 体重（kg） 血Na+ 140）/14013维持电解质平衡 钠平衡失调高血容量性高钠血症继发于盐皮质激素过量、高渗溶液透析以及输注高渗盐水或碳酸氢钠（NaHCO3）所致的钠潴留。体内钠总量（即容量）过多，可通过透析或使用利尿药治 疗。缺失的水分采用5%葡萄糖溶液（D5W）补充。低血容量性高钠血症 继发于失水多于失钠（如腹泻、呕吐、渗透性利尿）或水摄入不足（例如口渴感觉受损、意识障碍）。若并存血流动力学不稳或低灌注表现，治疗上应首先输 注0.45%NaCl，甚至输注0.9%NaCl。补充容量后

9、，采用D5W补充余下的自由水缺失量直至 血Na+下降，之后再输注0.45%NaCl。正常血容量性高钠血症 常见于有正常口渴反应的尿崩症病人。治疗包括病因治疗及输注 D5W纠正自由水缺失，对中枢性尿崩应同时给予外源性血管加压素。14维持电解质平衡钾平衡失调a 低钾血症 血清K+3.3mmol/L.由于人体内98%的钾存在于细胞内，血清钾不能反应总体钾水平。因此，当血清K+减 少时，已有大量K+丢失。一个体重70kg、pH正常的成年男性，血清K+由4mmol/L降至 3mmol/L时，表示体内总体钾缺失100200mmol。当低于3mmol/L时，血清K+每下降 1mmol/L，则表示总体钾再丢失

10、200300mmol。病因总体钾含量欠缺。钾分布异常（细胞外钾向细胞内转移）。(3）钾丢失原因胃肠道（如呕吐、腹泻、鼻胃吸引、慢性营养不良或回肠梗阻）。肾脏（如使用利尿药、盐皮质激素和糖皮质激素过多、某些类型肾小管酸中毒。）15维持电解质平衡钾平衡失调碱中毒是可发生钾分布改变（H+转移到细胞外而K+进入细胞内），故当采用过度通 气或NaHCO3快速输注纠正酸中毒时，可引起低钾血症。临床表现 只有当血清K+3mmol/L或快速降低时，才出现临床表现。体征为软弱无力、神经肌肉阻滞加重、肠梗阻以及心肌收缩力减弱。低钾血症增加心肌兴奋性，使病人更易出现各种心律失常，此类心律失常较难 控制，需先纠正低钾

11、血症。心电图改变包括：T波低平，出现U波、PR和QT间期延长、ST 段下移以及房性和室性心律失常。应用洋地黄治疗者更易发生室性心律失常。血清K+2mmol/L，可出现血管收缩和横纹肌溶解。治疗：快速补钾可引发比低钾血症本身更多的问题，故麻醉诱导前不必纠正慢性低钾 血症（K+2.5mmol/L)。若低钾血症导致心肌传导障碍或收缩力减弱，则需补钾，每 35分钟，静脉注射K+0.51.0mmol/L直至纠正。补钾期间必需密切监测血清K+。16维持电解质平衡钾平衡失调b 高钾血症血清K+4.9mmol/L。可加重高钾血症的情况和药物：分解代谢状态、酸中毒、非甾体抗炎药、ACEI、保钾 利尿药、受体阻滞

12、药。病因排除减少（如肾功能衰减、醛固酮减少症）。细胞内钾转移到细胞外（如酸中毒、阻滞缺血）横纹肌溶解症、肿瘤溶解综合征及 给予琥珀胆碱等药物）。酸中毒时pH每降低0.1单位，血清K+升高0.5mmol。肾功能衰竭病人接受数学、青霉素钾盐以及盐替代等治疗。血样本溶血引起的假性高钾血症。17维持电解质平衡钾平衡失调临床表现：急性高钾血症较慢性高钾血症更多见。症状和体征：包括肌无力、感觉异常和心脏传导异常（当血清K+接近 7mmol/L时可发生危险），可引起心动过缓、心室颤动甚至心脏停搏。高钾血症可抑制电传导。心电图（ECG）表现包括T波高耸、ST段下降、PR间期 延长、P波消失、R波变低、QRS波

13、增宽及QT间期延长。18维持电解质平衡钾平衡失调治疗：应根据ECG改变的性质及血清钾水平来确定治疗方案。ECG 改变者，可缓慢静脉注射氯化钙（CaCl2）0.51.0g；未改善者，间隔5分钟可 重复一次。过度通气和静脉注射NaHCO3溶液可促进K+向细胞内转移。NaHCO3 50100mmol（经5分钟静脉注射），间隔1015分钟可重复一次。胰岛素也可促进K+向细胞内转移。一般采用葡萄糖25g（50%葡萄糖溶液）+正规胰 岛素（10U），在5分钟内静脉注射。30分钟后检测血糖，避免出现低糖血症。上述治疗是通过促进K+向细胞内转移而降低血K+，均是临时措施。有条件者，应 尽早口服或直肠给予阳离子

14、交换树脂聚丙乙烯磺胺钠（kayexalate）2050g+加山梨醇以 促进钾从体内缓慢排除体外，应用透析治疗也可降低血K+。19肾外调节和代谢功能1 红细胞生成素：红细胞生成素（促红素）可刺激红细胞生成。应用外源性重组促红素，可防止慢性肾功能衰竭及其后遗症导致的贫血。2 维生素D：维生素D在肾脏可转化为最具生物活性的形式：1,25-二羟维生素D3。3 甲状旁腺激素：促进肾脏重吸收钙和抑制磷酸盐的重吸收，增加维生素D生物转化。4 多肽及蛋白类激素：如胰岛素在肾脏代谢，故随着肾功能衰竭的进展，机体对胰 岛素的需要量减少。20肾功能衰竭03肾功能 衰竭肾功能衰竭 定义血清肌酐增加0.5mg/dl，或

15、血清肌酐增加50%，或血清肌酐2 mg/dl。22肾功能衰竭急性肾功能衰竭A 急性肾功能衰竭（AKI）：发病率为4%24 %，根据病因、定义和手术类型而不同。急性肾功能衰竭病死率很高，达60%90%。术后肾功能不全伴有胃肠道出血、呼吸道感染、脓 毒症的发生率高。ICU停留时间和住院时间延长。1 流行病学：住院病人发生率为2%5%，并且随着年龄增长而增加。23肾功能衰竭急性肾功能衰竭2 病因a 肾前性：如血容量不足、心排血量减少或低血压。早期纠正潜在病因可迅速恢复肾功能， 但肾脏低灌注若持续存在，则可导致肾脏实质性损害。b 肾性：最常见原因是缺血导致的急性肾小管坏死(ATN)。其他肾性原因包括肾

16、毒素、急性 肾小球肾炎和间质性肾炎。c 肾后性：如尿路梗阻，可导致排空受阻。常源于肾结石、神经源性膀胱、前列腺疾病或占 位性肿瘤。一侧梗阻很少导致AKI 。d 血压正常的AKI： 血压正常的病人在缺乏明显低血压表现的情况下也会出现低灌注状态。 这些病人通常具有肾损伤的潜在危险因素，如脓毒症早期，应用静脉造影剂或NSAIDs。另外， 慢性高血压病人，血压正常时亦可提示其处于低灌注状态。24肾功能衰竭急性肾功能衰竭3 分级 AKI有3种分级方法a RIFLE标准 依据累积7d以上的血肌酐增长率和尿量（urine output，UOP）减少量，将 肾脏损伤分为危险期、损伤期和衰竭期。按肾功能转归分为

17、功能丧失期和终末肾病期（end- stage renal disease, ESRD)。b AKIN标准 是对RIFLE标准的改进。依据的是血肌酐增长的绝对值，并且将损伤的时间窗 限制为48h。c KDIGO标准 是将RIFLE标准和AKIN标准结合。25肾功能衰竭急性肾功能衰竭诊断：临床症状出现较晚。肾脏排水、排钠能力受损导致高血容量，病人可表现为高血压和外周水肿；由于尿浓缩功能减低，病人有潜在的低血压，亦可表现为体内钾潴留，排出药 物和毒素的功能减弱，可能发展为CKD。尿液和血清的化验指标有助于鉴别病因（肾前性、 肾性和肾后性）。预防 主要根据传统、个案或动物模型推论。目的是维持尿量（UP

18、O）0.5ml(kgh)，并 且避免低血容量、缺氧或供氧减少，肾源性血管收缩，肾需氧量增加，应当注意维持肾血管 舒张功能和肾小管血流量，以减少肾缺血再灌注损伤。治疗a 药物：利尿药、多巴胺和非诺多巴可增加尿量，治疗高血压，纠正水、电解质、酸碱平衡 紊乱，但尚未证实可预防或治疗AKI。26肾功能 衰竭项目肾前性肾性肾后性尿Na+(mmol/L)102020尿Cl-(mmol/L)1020FENa1%2%2%尿渗(mOsm/kg)500350350尿Cr/血清Cr402020肾衰指标1%2%2%尿中尿素/血清尿素833血清BUN/Cr201010尿及血清诊断指标27肾功能衰竭急性肾功能衰竭b 血液

19、透析：AKI病人需要透析的概率取决于所施行的手术（如冠脉搭桥手术为1.1%，而一 般手术为0.6%）。原理及并发症：血液透析使用人工半透膜将病人的血液与透析液隔开，通过弥散作用进 行溶质交换。血液透析需要通过中心静脉插管或手术建立动静脉瘘，并且要求全身或局部抗 凝。血液透析一般每周3次。通过调整透析液组成成分以纠正容量与电解质异常。由于液体和 电解质的再分布约需6小时，故透析后立即采血化验的结果不准确。亦可进行经动静脉或静脉 持续血液透析。血液透析并发症包括动静脉瘘感染或血栓形成、透析失衡综合征或痴呆、低 血压、心包炎和低氧血症。低血压：透析过程中由于前负荷和电解质改变、酸碱异常、缓冲药物对血

20、流动力学的作 用，以及交感神经反应削弱，可引起低血压。28肾功能衰竭急性肾功能衰竭透析指征：ARF及CRF病人出现高钾血症、酸中毒、容量超负荷、尿毒症并发症（心包炎、 心脏压塞、脑病）及严重氮质血症时，应进行透析治疗。超滤和血滤：可滤除多余的水分，而排除废物极少此技术可用于容量超负荷的病人，与 标准血液透析一样需用抗凝。超滤是利用血透机产生一个跨半透膜的液体静水压驱动力，而不需要在另一侧充填透析液。 因此，超滤的水分可除去，这部分容量不予补充。如超滤排出水分过多过快，则可发生低血压。血滤与超滤的机制相同，但在血滤膜前（或血滤膜后）需补充替代液，通过对流移除 溶质电解质，而容量转移极少故病人可耐

21、受更长时间的透析。c 持续肾脏替代治疗（CRRT） 是指任何持续体外滤除溶质和体液的模型。应用的指征除ARF外还 包括体液清除、电解质失衡和纠正代谢性酸中毒。与常规血液透析相比，CRRT血流更慢，血流动 力学更稳定。29肾功能衰竭慢性肾脏疾病B 慢性肾脏疾病（CKD）是指肾脏结构或功能受损，并持续3个月，表现为血和尿成分异常，影像学检查异常或者肾小球滤过率（GRF)60ml/min （体表面积按1.73m2），并持续3个月。流行病学：在美国，大约有2000万成年人患有CKD。病因常见病因有高血压、糖尿病、慢性肾小球肾炎、间质小管病变、肾血管疾病及多囊肾。临床表现a 高血容量和高血压 有时导致充

22、血性心力衰竭和水肿。b加速动脉粥样硬化，可增加合并冠心病的危险性。c 尿毒症性心包炎和心包积液，可引起心脏压塞。d高钾血症、高镁血症和低钠血症。30肾功能 衰竭分级类型GFR（美国）患病率（%）I 级正常903.3II 级轻度60893.0III级中度30594.3IV级重度15290.2V级衰竭150.1慢性肾疾病的肾功能分级31肾功能衰竭慢性肾脏疾病e 低钙血症和高磷酸盐血症，归因于甲状旁腺素分泌增加，可导致肾病性骨营养不良。f代谢性酸中毒，由于硫酸盐和磷酸盐的潴留和代谢终产物不能排出所导致。g 慢性贫血，由于红细胞生成素生成减少和红细胞寿命缩短所致。h 血小板功能障碍，可暂时使用去氮加压

23、素乙酸盐治疗。i 胃肠道功能障碍：尿素在体内堆积常引起消化道炎症反应，胃液量和胃酸产生增加，胃排空 延迟，导致消化性溃疡，恶心呕吐发生率增加，麻醉后反流误吸风险增加。j极易继发感染。因尿毒症、营养不良及透析炎症反应，导致白细胞和免疫功能障碍所致。k 中枢神经系统改变，从轻度神志改变至严重脑病和昏迷。常有周围神经系统和自主神经系统 病变。l 糖耐量异常和高三酰甘油血症。32肾功能衰竭慢性肾脏疾病4 治疗 85%病人需行血液透析，15%病人需行腹膜透析。肾移植是大多数CKD病人的最佳治疗方法。a 血液透析。b 腹膜透析：通过一根置人的腹腔管灌人透析液，利用腹膜毛细血管作为半透膜进行透析。与 血液透

24、析相比，腹膜透析很少发生低血压或失衡综合征，也不需要肝素化，但效果欠佳，只限用 于分解代谢状态。并发症包括感染、高血糖（因透析液中含有右糖酐）及蛋白质丢失增加。33肾功能衰竭肾功能衰竭的特异病因急性肾小管坏死（ATN）可由缺血或肾毒素损伤所致，是急性肾衰蝎的主要形式。ATN是 围手术期肾功能衰竭的最常见原因，且病死率高。ANT主要危险因素为术前肾功能不全病史， 使用造影剂或氮基糖昔类抗生素和高龄。对可能发生ATN的病人，麻醉中需进行细致的液体 管理、维持血流动力学稳定，以期维持正常的体液容量、肾灌注和尿量。目前尚无有效的方 法预防和治疗围手术期ATN。肾小球性肾病是一类可隐匿发展或急性发作成暴

25、发性肾功能衰竭的疾病。最初起病可表现 为肾病综合征，伴严重蛋白尿（3.5g/d）、低蛋白血症、高脂血症和水肿。麻醉的顾虑在 于低血容量和低蛋白，进展性动脉粥样硬化，感染危险增加。肾小球性肾病可继发于自身免 疫性疾病（如系统性红斑狼疮）和血管炎性病变（如Wegener肉芽肿），常用糖皮质激素和 细胞毒性药物治疗。34肾功能衰竭肾功能衰竭的特异病因高血压性肾硬化是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因，在开始透析病人中占30%之 多治疗舒张期高血压可减慢本病进展，降低相关并发症的发生率和病死率。糖尿病性肾病：在美国，本病是ESRD最常见病因。在最初确诊后的1030年间发展为肾病， 表现为蛋白尿和肾功

26、能进行性减退。糖尿性肾病常表现为IV型肾小管性酸中毒（低肾素性醛固 酮减少症）或肾乳头坏死。肾功能不全与糖尿病性视网膜病变有很大相关性。积极控制血搪和 血压可阻止肾病进展。间质性肾小管病变最初累及肾小管和肾间质，包括急性和慢性间质性肾炎。a急性间质性肾炎：在成年人中，间质性肾炎最常由药物（青霉素、头孢菌素、磺胺类药物、 利福平、NSAIDs）引起。在儿童，全身感染为最常见病因。急性间质性肾炎通常表现为伴不同程度蛋白尿的少尿性肾功能衰竭。炎症反应症状（如发热、皮疹、嗜酸细胞增多症及嗜酸细 胞尿）可提示急性间质性肾炎的诊断。治疗采取支持治疗并停用可疑的药物。35肾功能衰竭肾功能衰竭的特异病因b慢性

27、间质性肾炎：常由尿路梗阻、反流，滥用镇痛药或重金属中毒所致。慢性间质性肾炎早期，病人丧失尿浓缩能力，表现为多尿和夜尿增多。后期表现与损伤特定解剖部位相关。 慢性间质性肾炎唯一特异治疗为病因治疗。多囊肾病 本病是显性遗传性疾病，成人ESRD 中5%8%源于此类肾病。约25%和50%的 病人分别在50岁和70岁时演变为ESRD。囊性病变可侵袭肝脏，且同颅内动脉瘤和主动脉瘤 存在联系。结节性硬化症和Hippel-Lindau病也表现为囊性肾病。肥胖 与肾小球超滤，蛋白尿，局灶节段性肾小球硬化及其肾小球疾病密切相关，并且会增 加患者高血压，糖尿病的风险，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进CKD的进

28、展。对肥 胖病人围术期应关注其药代动力学变化，腹内压的增加，少尿症及难以评估容量状态。36药理学与肾脏04药理学与肾脏A 利尿药可用于增加尿量，治疗高血压和调节水、电解质和酸碱平衡。利尿药（如呋塞米）的应用可缩短少尿期并减少血液透析的需要性，但不能降低ARF病死率和促进其康复。B 多巴胺和菲诺多巴 可扩张肾小动脉，增加肾血流量，增加尿钠排泄和GFR。小剂量多巴 胺0.53g/(kgmin）曾主张用于预防和治疗ARF，但其疗效从未证实。菲诺多巴为特异 的多巴胺-1受体激动药，低剂量的菲诺多巴可保护肾功能，无多巴胺毒性。38药理学与肾脏非渗透性利尿药主要作用部位主要作用副作用注意事项袢利尿药Hen

29、le袢升支粗段， 激活Na+/K+/Cl-泵中-强度排钠 和氯低钾血症、碱中毒、低血容 量干扰尿的浓缩和稀释 功能噻嗪类利尿药选曲小管Na+/Cl-泵轻-中度排钠低钠血症、低钾血症、碱中 毒、低血容量干扰尿的稀释功能， 肾功能衰竭和充血性 衰竭时可能无效碳酸肝酶抑制剂近曲小管（Na+/H+ 交换）轻度排钠高氯血症、低钾血症、和代 谢性酸中毒主要用于眼科，利尿 效应呈自限性保钾利尿药集合管Na+-K+,Na+- H+交换轻-中度排钠高钾血症常与排钾利尿药合用 或用于醛固酮增高状 态渗透性利尿药甘露醇近端小管，Henle袢 降支，集合管中-强度利尿早期：血管扩张高血容量 晚期：高渗状态低血容量使细

30、胞内液进入血管 内利 尿 药39药理学与肾脏麻醉药对肾脏的影响C 麻醉药对肾脏的影响 肾功能正常的病人即使血压和心排血量没有明显变化，也会出现麻醉后短暂的肾功能改变，提示这种改变系血流在肾内分布不均所致。短时间的麻醉，肾功能 改变是可逆的（肾血流和GRF在几小时内恢复正常）。大手术和长时间的麻醉后，肾脏排泄 水负荷和浓缩尿液功能受损，可持续数日。1间接作用所有吸人麻醉药和许多诱导药均可引起心肌抑制，低血压和轻至中度肾血管阻 力增加，导致肾血流量减少和GRF减低。代偿性儿茶酚胺分泌可引起肾皮质血流的重新分布。 氟烷和吗啡麻醉不影响AVP水平，但手术刺激使AVP升高。麻醉诱导前补液，可减轻疼痛刺

31、激引起的AVP升高。脊麻和硬膜外腔麻醉可降低肾血流、GRF和尿量。40药理学与肾脏麻醉药对肾脏的影响2直接作用含氟类麻醉药的直接毒性作用与氟化物（F-）抑制代谢过程、影响尿浓缩能力有关，并能导致近曲小管肿胀和坏死。体内F-增高的程度取决于麻醉药的浓度和持续应用 时间。异氟烷和地氟烷不引起F-明显释放。七氟烷也可代谢产生F-。有充足证据显示，低流量吸入麻醉时七氟烷可在二氧化碳吸附 剂内蓄积并被降解为肾毒性产物，其肾毒性已在大鼠动物实验中发现。美国食品和药物管理 局警告禁止低流量吸人七氟烷，有学者明确反对用于术前已存在肾脏疾病的病人。41药理学与肾脏衰竭05药理学与肾脏衰竭肾功能衰竭影响许多常用麻

32、醉药的作用，其原因为：分布容积、电解质和pH（酸血症使非解离型药物的浓度增高）的改变；血清蛋白减少，导致与蛋白质结合的药物生物利用 度增加；药物生物转化受损；药物经肾脏排出减少。在CRF病人中，药物快速输注后起 效时间取决于其再分配而不是其消除率，故不需要显著改变其负荷量。药物重复给予或 长期愉注时。其作用持续时间取决于药物的消除，对肾脏排泄明显增加的药物，其维持 剂量应减少。43药理学与肾脏衰竭脂溶性药物A脂溶性药物：一般而言，此类药物在体内很少解离，需经肝脏代谢为水溶性形式，再经肾脏排出。除少数外，其代谢产物几无生物活性。1 苯二氮类和丁酰苯类此类药物均先经肝脏代谢成有活性和无活性两部分，

33、再由肾脏 清除。苯二氮类90%95%与蛋白质结合。地西泮半衰期长且代谢产物具有活性，故 需慎用。对于严重肾功能衰竭病人，苯二氮类药物和其代谢产物出现蓄积。苯二氮 类药不易经透析清除。44药理学与肾脏衰竭脂溶性药物巴比妥类、依托咪酯和丙泊酚此类药物蛋白结合率高，在低白蛋白血症病人中，药物到达受体部位比例大为增加。酸中毒和血脑屏障改变更进一步减少其诱导需要量，故在 肾功能衰竭病人应减少这些药物的初始剂量。阿片类药此类药物经肝脏代谢，但在肾功能衰竭病人（尤其伴低白蛋白血症者），因 阿片类药与蛋白质结合减少，故其作用增强，时间延长。吗啡和呱替啶活性代谢产物可 延长其作用时间；并且去甲哌替啶蓄积可引起惊

34、厥。肾功能衰竭病人中芬太尼、舒芬太 尼、阿芬太尼和瑞芬太尼的药代动力学无改变。45药理学与肾脏衰竭解离型药物B解离型药物解离度高的药物在生理pH正常时以原形经肾排出，肾功能不全时其作用时间可延长。肌肉松弛药因米库氯铵、顺式阿曲库铵和罗库溴铵作用时间可预知，更适用于存在肾 功能损害的病人。胆碱酯酶抑制药由于肾功能受损，胆碱酯酶抑制药清除减少，半衰期延长。延长时间 与泮库溴铵或氯筒箭毒碱的肌肉阻滞时限相似或更长，故给予足最胆碱酯酶抑制药后，罕 见再出现肌肉松弛（再箭毒化）。地高辛经尿排出，肾功能衰竭病人发生洋地黄中毒的危险增加。46药理学与肾脏衰竭血管活性药物B解离型药物解离度高的药物在生理pH正

35、常时以原形经肾排出，肾功能不全时其作用时间可延长。肌肉松弛药因米库氯铵、顺式阿曲库铵和罗库溴铵作用时间可预知，更适用于存在肾 功能损害的病人。胆碱酯酶抑制药由于肾功能受损，胆碱酯酶抑制药清除减少，半衰期延长。延长时间 与泮库溴铵或氯筒箭毒碱的肌肉阻滞时限相似或更长，故给予足最胆碱酯酶抑制药后，罕 见再出现肌肉松弛（再箭毒化）。地高辛经尿排出，肾功能衰竭病人发生洋地黄中毒的危险增加。47药理学与肾脏衰竭血管活性药物C血管活性药物在肾脏疾病病人，应用血管活性药物具有某些值得关注的特性。儿茶酚胺类药物具有肾上腺素能效应的儿茶酚胺类药物（如去甲肾上腺素、肾上腺素、 去氧肾上腺素、麻黄碱），可收缩肾血管

36、，减少肾血流量。异丙肾上腺素 也可减少肾血流量，但程度较轻。硝普钠含有氰化物，经肾脏代谢后以硫氢酸盐排出。肾功能衰竭的病人，因硫氢酸盐 积聚过多。更易产生以神经系统为主的毒性。48麻醉 管理06麻醉 管理术前评估A 术前评估应查明肾脏疾病的原因（如糖尿病、肾小球肾炎、多囊肾）。肾病病人择期手术应推迟至急性病程消退。残余肾功能最好根据肌醉清除率来评估，这是此类病人麻 醉管理的重点。术前应系统全面地了解病史并进行体格检查。1 病史症状和体征查明病人有无多尿、烦渴、排尿困难、水肿及呼吸困难的症状和体征。病人用药情况特别是应用利尿药、抗高血压药、K+制剂、洋地黄类及肾毒性物质（NSAID 、氨基糖苷类

37、、接触重金属及近期使用造影剂）。血液透析病人应详细记录其方案，以及与择期手术的关联。50麻醉 管理术前评估体格检查根据临床特征，对肾功能衰竭病人进行全面体检。根据存在震颤或杂音，明确动静脉瘘是否通畅。建立静脉通路和测量血压应在对侧 肢体。实验室检查a尿液分析有助于对一般肾功能情况进行定性评估。提示肾疾病的结果为：pH异常、蛋自尿、脓尿和管型尿。肾脏的尿浓缩能力丧失常出现在其他改变前。前晚空腹后晨尿比重1.018，提示 肾脏的尿浓缩功能良好。但放射性造影剂及渗透性物质将提高尿比重而影响此试验。51麻醉 管理术前评估尿电解质、渗透浓度及尿肌醉检查 有助于了解机体容量状态和浓缩功能，并用于鉴 别肾前

38、和肾性病变。血尿素氮（BUN） 因受机体容量状态、心排血量、饮食及体型的影响，BUN并不是 一个反映GRF的敏感指标。BUN与肌酐正常比例为（1020)：1。低血容量、低心排血 量、胃肠道出血或使用类固醉时，BUN异常增高。血肌酐浓度Cr 正常值为0.61.2mg/dl, Cr受病人的骨骼肌重量及活动度影响。血 肌酐浓度与GRF呈负相关，一般情况下血肌酐浓度增加l倍，相当于GRF降低50%。肌研清除率（Ccr）是推测肾储备功能的最佳指标。其正常值为80120ml/min，可 由下式推算：Ccr =(140 年龄）体重（kg） / 72Cr（mg/dl)，女性还应乘以 0.85。对于肥胖病人，应

39、采用理想体重估算Ccr。若存在严重肾功能不全或肾功能改变， 上述公式不适用。由于三甲苄氨嘧啶、H2受体阻滞药和水杨酸盐阻止肌酐分泌，可能导 致血清肌酐升高，肌醉清除率减少。52麻醉 管理术前评估肾功能衰竭进展到晚期前，血清Na+、K+、Cl-及HCO3-通常正常。如血Na+131或150mmol/L；或血K+2.5或5.9mmol/L，均可加重心律失常或抑制心功能， 择期手术评估时应仔细权衡利弊。血清Ca2、PO43-、Mg2+浓度有改变。血液学检查：可证实贫血和凝血功能异常。ECG可显示心肌缺血或梗死、心包炎和电解质异常。胸部X线检查可发现体液超负荷、心包积液、感染、尿毒症性肺炎或心脏肥大。

40、53麻醉 管理术前评估4风险评估 术后术后肾功能衰竭的危险因素包括：a 术前存在肾功能不全。糖尿病1型和2型。年龄65岁，因随着年龄增加肾功能储备和GRF降低。充血性心力衰竭。高危手术：肾动脉手术，胸和腹主动脉手术、长时间心肺转流（3小时）。 f近期接触有毒物质（1）造影剂。（2）胆色素。（3）内毒素血症。（4）氮基糖苷类抗生素。（5）非甾体抗炎药。g长时间肾脏灌注不足由于休克、脓毒症、肾病综合征和肝硬化所致。54麻醉 管理术前评估5 术前优化a透析血液透析的病人术前应进行透析，透析到手术的时间以能够维持机体水、电解 质平衡为准。由于透析后体液和电解质的再分配，透析后即刻测定的血标本指标不准确

41、， 指标一般在透析后6小时达到平衡。b 肾脏替代治疗如果病人接受持续肾脏替代治疗(CRRT)，手术期间是否继续使用 CRRT，取决于病人行CRRT的根本原因、手术持续时间以及手术类型。大多数病人能耐 受术前CRRT的中断和术后重建。但某些病人由于K的增高和酸中毒，甚至不能耐受短 时间的CRRT中断，对于此类病人必须决定是推迟手术还是在手术室（即使是在去手术室 的途中）安排CRRT。大手术和长时间手术，手术期间需行CRRT。55麻醉 管理术前评估c造影剂在应用造影剂后择期血管大手术，最好延期几天。此外，在注射放射造影剂前应用N-乙酰半胱氨酸（NAC）和碳酸氢钠注射液（SBI）可预防造影剂导致的肾病。NAC 在应用造影剂前一天和当天，每12小时口服20%NAC (200 mg/ml ) 1200 mg，共应用两天。SBI 将SBI碳酸氢钠150mmol/L + D5W（或蒸馏水）IL分别以3ml/（kg h） 的速率，在给予造影剂前l小时内注射；及以lml/(kgh）的速率，在给予造影剂之后6小 时内注射。56麻醉 管理术中管理B术中管理全身麻醉和区域阻滞麻醉均需进行常规监测。采用区域阻滞麻醉前，应查 明是否存在尿毒症性神经病变，并应测定目前凝血状态。术前用药要慎用，因为肾功能衰竭病人，特别是存在明