精神科治疗的观察护理

1、 精神科治疗的观察护理1掌握抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药物的不良反应、用药时的护理要点。2.掌握心理护理的原则3熟悉各种常用药物和适应症、禁忌症、常见不良反应。4熟悉心理治疗及物理治疗的概念。5. 了解抗精神病药的药理机制6. 了解物理治疗方法概 述目前临床治疗精神障碍的主要方法包括：生物学治疗 药物治疗物理治疗 电痉挛治疗 经颅磁刺激等心理学治疗（如心理治疗、行为治疗等）社会学治疗（家庭治疗、康复治疗等）精神疾病的治疗方法精神疾病的治疗方法心理治疗心理治疗心理咨询躯体治疗药物治疗物理治疗其他治疗精神药物主要分类 1、抗精神病药 2、抗抑郁药 3、心境稳定剂/抗躁狂药 4、抗焦虑药 5、中枢

2、神经系统兴奋药 6、促智药、脑代谢促进药 一、抗精神病药的应用 抗精神病药亦称精神阻滞剂。用于治疗幻觉、妄想、思维形式障碍、情感行为障碍等严重的精神障碍，主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，控制躁狂发作，还可用于其他具有精神病性症状的各类精神障碍。其应用的原则是采用有效的剂量和充足的疗程。 目前精神病药物治疗任然是对症性、经验性的用药，对于急性发作、缓解迅速彻底的，维持治疗可短，但首发、缓慢起病的，维持治疗2-5年，反复发作，经常波动或缓解不全的，需终身治疗。用药时间长发生副反应概率大，由于精神疾病的特殊性护理工作非常重要 （一）分类典型抗精神病药物：阻断中枢多巴胺D2 受体,在治疗

3、中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高。代表药物为氯丙嗪、氟派啶醇等。非典型抗精神病药物：阻断5-HT2A和D2受体。治疗中较少产生锥体外系副反应和催乳素水平升高。代表药物为利培酮、奥氮平、齐拉西酮等。常用药物：氯丙嗪 （Chlorpromazine）利培酮 （Risperidone)喹硫平 （Quetiapine）奥氮平 （Olanzapine)氯氮平 （Clozapine）抗精神病药物作用机制（了解） 所有的抗精神病药物几乎都能阻断脑内多巴胺受体（尤其是多巴胺 D 2 受体）而具有抗精神病作用。由于某些精神药作用机理相同，可以引起个似的副反应。阻断作用特点1 、多巴胺受体阻断作用：主要是阻

4、断 D 2 受体, 激动交感神经（1、）.2 、5-羟色胺受体阻断作用：主要是阻断5-HT2受体。3、肾上腺素能受体阻断作用：主要是阻断1受体，4、胆碱能受体阻断作用：主要是阻断 M 1受体，5 、组胺受体阻断作用：主要是阻断H 1受体胆碱能神经的生理效应去甲肾上腺素能神经的生理效应精神科药物副作用及护理（掌握） 锥体外系反应 心血管系统其他神经系统不良反应自主神经的副作用消化道道系统血液系统内分泌系统体重增加皮疹1、锥体外系反应 锥体外系是人体运动系统的组成部分，其主要功能是调节肌张力、肌肉的协调运动与平衡。这种调节功能有赖于其调节中枢的神经递质多巴胺和乙酰胆碱的动态平衡，当多巴胺减少或乙酰

5、胆碱相对增多时，则可出现胆碱能神经亢进的症状，出现类帕金森综合征样症状；急性肌张力障碍；迟发性运动障碍，此即为锥体外系反应类帕金森症急性肌张力障碍静坐不能迟发性运动障碍椎体外系反应常见四种表现 -R （1）类帕金森症（震颤） 表现可归纳为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初始的形式是运动过缓，体征上主要为手足震颤和肌张力增高，严重者有协调运动的丧失、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。处理：服用抗胆碱能药物盐酸苯海索，抗精神病药物的使用应缓慢加药或使用最低有效剂量。（2）急性肌张力障碍（肌张力增高） 呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面

6、部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。处理：肌注东莨菪碱0.3mg可即时缓解。有时需减少药物剂量，加服抗胆碱能药如盐酸苯海索，或换服锥体外系反应低的药物。（3）静坐不能 表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步，时时向工作人员反应他的病情。处理：苯二氮类药和b受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）等有效，而抗胆碱能药通常无效。有时需减少抗精神病药剂量，或选用锥体外系反应低的药物。（4）迟发性运动障碍（TD） 表现以不自主的、有节律的刻板式运动为特征，最早体征常是舌或口唇周围的轻微震颤。处理：尚无有效治疗药物，关键在于预防、使用最低有效剂量或换用锥体外系反应低的药物。抗胆碱能

7、药物会促进和加重TD，应避免使用。早期发现、早期处理有可能逆转TD。护理观察要点 （1）出现肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等帕金森综合征样症状；急性肌张力障碍，出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难；静坐不能，出现坐立不安、反复徘徊；迟发性运动障碍，出现口舌颊三联征，如吸吮、舔舌、咀嚼等，此即为锥体外系反应 （2）可按嘱给拮抗剂对症处理，安坦、东莨菪碱、苯海拉明、雷尼替丁，必要时减药或停药。应加强精神科基础护理，特别是吞咽困难的护理，一旦发生噎食，可参照噎食的抢救处理。2、心血管系统（1）心动过速 心动过速是-肾上腺素能受体阻断作用，迷走神经松弛反射性心动过速。（2

8、）直立性低血压 直立性低血压多见于治疗初期、改换式物或药量骤增时，大多在迅速改变体位时发生，发生体位性低血压时病人突然出现眼前发黑、头晕、面色苍白、冷汗，直立晕倒以至于外伤。护理观察要点 （1）常表现为体位性低血压、心动过速、心动过缓和心电图改变。 （2）在治疗初期应密切观察血压，脉搏变化，特别是年老体弱伴有心血管疾病、进食不好的患者，注意观察有无发生体位性低血压的趋势，如头晕、心悸等。如果出现心动过速，应遵医嘱予拮抗剂阿替洛尔、普萘洛尔，并安慰病员嘱其多休息，严禁激怒病员。 （3）特别注射给药后嘱病人卧床休息，在改变体位如起床、赴厕站起时动作要慢，当感到头晕时立即坐下或躺下。3、其他神经系统

9、不良反应恶性综合征癫癎发作 （1）恶性综合征：是一种少见的、严重的不良反应。药物加量过快、用量过高、脱水、营养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素，可能与恶性综合征的发生、发展有关 （2）癫痫发作 ： 抗精神病药物能降低抽搐阈值而诱发癫癎，多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪治疗时。护理观察要点 （1）临床特征是：意识波动、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奋乃静等药物治疗时。 （2）护理措施遵医嘱是停用抗精神病药物，并给予支持性治疗。可以使用肌肉松弛剂硝苯呋海因和促进中枢多巴胺功能的溴隐亭治疗。 （3）观察护理参照癫痫发作护理及基础护理 4、自主神经的副作用 抗胆碱能

10、意识模糊 口干视力模糊意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。口干：作用阻断M受体使腺体分泌减少而致口干。视力模糊：视力是指分辨细小的或遥远的物体及细微部分的能力。视力低于1.0为视力减退，0.3以下为低视力，表现为视力模糊护理观察要点（1）表现有口干、视物模糊、便秘和尿潴留等。目前多是对症处理加强护理，给患者提供一个安全的环境。遵医支持治疗，并嘱其多饮水，必要时用肠道软化剂、泻药、补充含纤维较多的饮食或增加体液摄入等治疗便秘。（2）中枢抗胆碱能作用表现为意识障碍、谵妄、言语散漫、出汗、认知功能受损等，与药物的中枢

11、性抗胆碱能作用有关，多见于老年人、伴有脑器质性病变和躯体病患者。应立即减药或停药，并对症治疗。5、消化道道系统 多见于氯丙嗪等药物，尤其是与其他抗胆碱能药物(如三环类抗抑郁药物)合用时，可加重胃肠道不良反应。肝功能障碍多发生在用药后4-8周，这种药源性肝损害可能是一种过敏性反应，肝功能轻度异常不必停药， 护理观察要点（1）最常见的胃肠道不良反应包括恶心呕吐、口干、便秘、偶尔腹泻和尿潴留，有些抗精神病药可引起无黄疸性肝功能异常，病人无明显觉症状，仅有单项谷丙转胺酶增高。 （2）应给高碳水化合物、高蛋白、高维生素低脂肪饮食，鼓励病人多饮水，保证充分休息。便秘可用大便软化剂或缓泻剂处理便秘，如果处理

12、不当，可能会发展为麻痹性肠梗阻。肝功能异常可遵医嘱加服保肝药并密切观察。6、血液系统 可能出现轻度白细胞减少，不经治疗亦可恢复正常。粒细胞缺乏症罕见，发生率不到l10000，但后果严重，有致命危险。也可以发生血小板减少和全血细胞减少。护理观察要点 （1）主要表现为感染症状，如发热、咽喉炎、支气管炎、肺炎等，若粒细胞缺乏伴有药物性肝炎及剥脱性皮炎为三联症，提示预后不佳。 （2）发现粒细胞减少要立即停药，给上肾上腺皮质激素、抗生素、生血药对症处理。护理上的重点在于对病人施行保护性隔离，避免发生感染，将病人安置在单间病房，室内空气新鲜，定期消毒，注意病人冷暖、营养、休息，严格执行无菌技术操作，防止并

13、发感染。7、内分泌系统 传统抗精神疾病药物能增高血清泌乳素浓度，导致女性患者乳房增大、泌乳、月经不规律(包括无排卵周期和不孕)、月经的黄体期异常、闭经或低雌激素血症。在男性患者可能会抑制男性睾酮一降低药物剂量可缓解因泌乳素升高出现的症状。护理观察要点 （1） 女性患者乳房增大、泌乳、月经不规律，男性可呈现乳房发育，性功能改变，肥胖，心血管神经性水肿等等。 （2） 根据病情考虑停药或换药，必要时也可给予中药和性激素治疗8、体重增加 大部分抗精神病药可能是由于药源性高催乳素血症引起的胰岛素敏感性改变，以及性腺、肾上腺激素分泌失调而引起体重增加。非典型药是由于药物直接作用于进食有关的中枢神经受体而产

14、生。9、皮疹 少数病人可出现过敏性皮疹，多见于治疗初期，常见部位在颜面、四肢、躯干，其皮疹形态多为点状红色斑丘疹，严重时可有发热、皮肤及粘膜肿胀、糜烂、脱屑及渗出，个别病人可出现剥脱性皮炎。护理观察要点（1）为预防皮疹出现应嘱病人在服药期间要避免日光直接曝晒，对服用吩噻嗪类药物的病人尤应注意。（2）发现病人有散在皮疹出现时，即应报告医生，暂缓给药。要说服病人不要搔抓皮疹，以防止损伤皮肤并感染。（3）对出现剥性皮炎的病人，要实行保护性隔离，住单间病房，病室保持一定温度，定期空气消毒，防止合并感染，同时做好基础护理，保持皮肤及粘膜的清洁。 临床表现：口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、上腹饱满、腹泻、便秘

15、和麻痹性肠梗阻。 处理：多出现于服药初期，注意饮食，增加活动。必要时遵医嘱使用开塞露等通便药物 。周围血白细胞计数低于4109/L。氯氮平、氯丙嗪可引起白细胞减少症。多发生在治疗头两个月内。临表：乏力、倦怠、头昏、发热等全身症状。继发感染症状，如咽炎、肺炎、泌尿系感染。处理：监测血常规、预防感染、给予升高白细胞的药物 主要表现高热、意识障碍、震颤、肌强直和自主神经功能不稳定，如心悸、出汗等。患者可伴发感染、心衰、休克而死亡。 处理：立即停止使用抗精神病药物，给予支持治疗，给氧，物理降温，保持适当体位，防止发生压疮，预防感染，保证充足营养。早期发现，及时处理。二 、抗抑郁药的应用 抗抑郁药主要作

16、用于中枢神经系统的间脑，特别是下丘脑，其次是边缘系统。用于治疗抑郁状态和预防抑郁障碍反复发作。部分抗抑郁剂对强迫、焦虑、惊恐发作、躯体化症状有效。、三环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂（临床已较少使用）、选择性羟色胺再摄取抑制剂、其他递质机制的抗抑郁药（一）分类常用药物及主要特点氟西汀（Fluoxetine，又名百忧解 )帕罗西丁（paroxetine,又名赛乐特）舍曲林（sertraline，又名左洛复）氟伏沙明（fluvoxamine，又名兰释）西酞普兰（citalopram,又名喜普妙）适应证与禁忌症、适应证：适用于各类以抑郁症状为主的精神障碍。还可治疗焦虑症、惊恐发作、恐惧

17、症、创伤后应激障碍、神经性贪食等。氯米帕明可治疗强迫症。、禁忌证：严重心、肝、肾疾患禁用，孕妇尽量避免使用。 （三)不良反应及处理1、对中枢神经系统的影响 镇静作用 诱发癫痫 共济失调2、对消化系统的影响3、对自主神经系统的影响4、对心血管系统的影响5、对代谢和内分泌系统的影响心境稳定剂 心境稳定剂既往成为抗躁狂药，除抗躁狂作用外，对双相情感障碍尚有稳定病情和预防复发的作用。 主要包括锂盐（碳酸锂）和抗癫痫药(卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪等)。（一） 碳酸锂 1、适应证：主要治疗急性躁狂发作，精神分裂症的情感症状、冲动攻击行为。 2、禁忌证：肾衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收缩、重症肌无力

18、、妊娠头3个月以及低盐饮食患者禁用。 应用原则 小剂量开始，逐渐增加剂量，饭后口服。由于锂盐的中毒剂量与治疗剂量十分相近，在使用中要密切监测药物的副反应。急性期治疗血锂浓度0.81.2mmol/L，维持治0.40.8mmol/L，超过1.4mmol/L易产生中毒反应。 药物反应及处理1、早期：疲乏、无力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、手指震颤。 2、后期：多尿烦渴、呕吐腹泻、手指震颤、黏液性水肿、体重增加、甲状腺肿大。3、接近中毒：呕吐腹泻、构音不清、嗜睡呆滞、共济失调、肌张力高、意识障碍。4、重度中毒：呕吐腹泻、手粗颤、构音不清、嗜睡呆滞、共济失调、肌张力高、意识障碍、角弓反张、抽搐发作。处理：早

19、期反应较轻，一般无需处理；出现粗大震颤应立即停药；发现意识障碍时应立即停药，给予输液补充钠盐，加速锂盐的排泄，对症及支持治疗，严重者可做血液透析。护理观察要点（1）密切注意病人血锂浓度检查结果，一般血锂浓度不宜超过1.6mmol/L，如果超过2mmol/L，便容易产生中毒。锂盐治疗的病人应每半个月查血锂浓度1次，每月查肾廓清试验1次。（2）对有消化道反应的病人，要注意饮食情况，设法补充水份及钠盐，食盐摄入量每日不少于3g，以利锂盐的排出。必要时输液，保持水电解质平衡。 （3）注意观察有无锂中毒的前驱症状，及时报告医生，给予适当处理。一旦发生锂中毒反应时，要做好基础护理和各项对症护理，观察病情变

20、化，预防合并症的发生抗焦虑药 抗焦虑药又称弱安定剂，对精神障碍患者无效，但有消除焦虑及紧张、稳定情绪、改善睡眠的作用，此外，尚有中枢性肌肉松弛、抗惊厥作用。长期使用可产生药物依赖，突然停药时可出现戒断症状。药理作用 苯二氮卓类抗焦虑药可减轻或消除紧张恐惧和焦虑情绪，大剂量可催眠，并具有很强的抗惊厥作用，有骨骼肌松弛作用。大剂量静脉注射时，可使心收缩力减弱，心排出量减少，反射性地加快心率。适应证与禁忌症（1）适应证：临床用于各种神经症、失眠症，伴有焦虑、紧张、失眠、激越的其他精神障碍，还可用于轻度抑郁、癫痫治疗和酒精急性戒断症状的替代治疗。（2）禁忌证：老年人、肝/肾衰竭者慎用，阻塞性呼吸疾病者

21、、严重意识障碍者禁用。妊娠头三个月避免使用，哺乳期妇女避免哺乳。（1）不良反应：最常见的不良反应为嗜睡、头晕/眩晕、无力。（2）过量中毒：多引起嗜睡、血压降低、肌肉松弛、构音困难、心动过缓、兴奋躁动、昏迷等。（3）耐受性与依赖性：长期应用可产生依赖性，包括躯体依赖和精神依赖，突然中断药物，将引起戒断症状。 药物有肌肉松弛作用避免患者摔倒摔伤，要避免滥用药，避免长期、减少药物依赖，大量使用同一种药物，对长期、大量用药的患者，减药的速度应缓慢，突然停药会导致戒断症状。 药物反应的处理 物理治疗（了解） 电痉挛治疗（ECT）是使用短暂、适量的电流刺激大脑，降低痉挛阈值，引起患者意识丧失、皮质广泛性脑

22、电发放和全身性痉挛，以达到控制精神症状的一种物理治疗方法。 无抽搐电痉挛治疗（MECT）是在电痉挛治疗的基础上进行的改良，即在ECT治疗前使用静脉麻醉剂和肌肉松弛剂对骨骼肌的神经-肌肉接头进行选择性的阻断，使电痉挛治疗过程中的痉挛明显减轻或消失。MECT无抽电痉挛治疗适应证 1、严重抑郁，有强烈自伤、自杀和明显自责自罪的患者。 2、极度兴奋躁动、冲动伤人的患者。3、拒食、违拗和紧张性木僵患者。 4、精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受的患者。禁忌症禁忌证 1、大脑占位性病变及其他增加颅内压的病变 2、新发的颅内出血 3、导致心功能不稳定的各类心脏病 4、出血或不稳定的动脉瘤畸形 5、视网膜脱落

23、 6、嗜铬细胞瘤 7、各种导致麻醉危险的疾病不良反应 1、记忆障碍 2、骨折和骨关节脱臼 3、呼吸系统合并症：呼吸困难、迁延性窒息、吸入性肺炎 4、其他 头痛、眩晕、恶心、肌肉疼痛、震颤、血压升高 5、死亡治疗方法氯化钠注射液氯化琥珀胆碱注射液 阿托品注射液依托咪酯/丙泊酚注射液护理要点治疗中护理：患者呼吸,血氧饱和度恢复后停止给氧,严密监测生命体征治疗中护理：护理要点治疗后护理：护理要点注意事项：护理要点 二、心理治疗及其在护理中的应用 心理护理是护士在护理病人的过程中通过包括应用心理学的理论和技术在内的，通过各种方式和途径积极影响病人的心理活动，从而达到护理目标的心理治疗方法 目的：解决患

24、者所面对的心理困难、减少焦虑、忧郁、恐慌等精神症状。改善患者对人对事的看法和人际关系，促进人格成熟。心理治疗的定义 心理治疗（psychotherapy）又称精神治疗，是心理治疗师在 的理论体系指导下，以良好的医患关系为桥梁，应用心理学的方法影响或改变求助者的心理和行为的过程。一定66心理治疗的适用范围急性情感障碍慢性疾病病人的心理问题心身疾病精神疾病各类行为问题67心理护理的原则（掌握） 1、建立良好的治疗联盟 2、发掘患者的内在动力 3、保密 4、保持中立 心理治疗的过程初始阶段 建立关系，收集资料，心理诊断中期阶段 明确目标，制定对策，方法选择治疗巩固阶段 实施治疗，随访巩固，适时终止

25、69心理治疗过程设置的原则信任性原则针对性原则计划性原则综合性原则灵活性原则保密性原则70心理护理的注意事项建立良好的护患关系：与患者正式交谈前，要充分了解患者病情，交谈要有具体目的和具体内容。要善于应用沟通技巧。注意沟通的方式、方法及机会的把握。必要的告知：作任何治疗护理都要向病人解释治疗护理的目的及注意事项争取病人的合作。严格保守病人的秘密：涉及病人隐私的谈话应在没有其他患者的情况下进行。并向患者保证对患者保护“隐私权”的职业义务。尊重病人的人格，防止一切不良因素给患者躯体和精神带来痛苦。 心理治疗的分类 1、根据治疗的对象分（1）个别心理治疗 （2）团体心理治疗（3）家庭治疗 （4）婚姻

26、治疗或夫妻治疗 2、根据治疗理论分（1）精神分析疗法 （2）认知-行为治疗（3）人文主义治疗 （4）系统整合治疗 3、根据治疗类型分（1）支持性心理治疗 （2）重建性心理治疗（3）训练性心理治疗理论体系精神分析的心理治疗行为主义的心理治疗人本主义的心理治疗认知理论的心理治疗折中主义的心理治疗73心理治疗的理论构架和实施方法（了解）精神分析疗法（Psychoanalysis therapy)74精神分析治疗的理论潜意识理论意识前意识-潜意识人格结构理论本我自我超我性心理发展阶段理论口欲期肛欲期性器期潜伏期两性期心理防御机制潜抑、否认、合理化、抵消75精神分析治疗的方法自由联想梦的解析阻抗分析移情

27、分析767778行 为 疗 法（Behavior therapy）经典条件反射理论操作条件反射理论模仿学习理论79巴甫洛夫的经典条件反射实验80经典条件反射的形成过程第一阶段 CS(节拍器声)无反应 （建立前） UCS(食物)UCR(流唾液)第二阶段 CS(节拍器声) (建立中) + UCR(食物)UCR(流唾液)第三阶段 CS(节拍器声)UCR(流唾液) (建立后)81斯金纳的操作性条件反射82班杜拉的社会学习理论83行为治疗的常用方法系统脱敏法满灌疗法、厌恶疗法、模仿学习、标记奖励法、放松训练、生物反馈疗法85认 知 疗 法认知转变疗法合理情绪疗法86ABCDE模式87认知转变疗法人类的不合理认知任意推断（arbitrary inferences）选择概括（selective abstraction）过渡引申（overgeneralization）夸大和缩小（magnification or minimization）全或无思维（allornone th