某医疗集团医院业务管理制度

1、集团）医院业务管理制度文件编号：-2005-001版本号：A/O状态： 受控发布日期:年 月日实施时间:年 月日XX集团医院管理规章制度医疗工作制度部分 TOC o 1-5 h z 医务部工作制度1门诊部工作制度1急诊工作制度 2首诊负责制 3处方制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一一 3疾病证明书制度4查房制度 5转科、转院制度5重危病人抢救、报告制度6十、会诊制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一一 6十一、医嘱制度 6十二、查对制度 7十三、医师值班、交接制度8十四、病历书写基本规范8十五、病例讨论制度14十六、手术审批制度14十七、病情告知、手术和创伤性检查制度15十八、临床用血

2、管理制度15十九、手术前讨论制度16三十九、麻醉科工作制度28二十、 新技术新项目申报审批制度16二十一、医务人员外出管理制度 16二十二、进修医师管理制度 17二十三、受聘外院医务技术顾问管理制度17二十四、申请外籍教师来院行医管理制度i8二十五、贵重药品和麻醉药、毒药、精神药使用管理制度19二十六、药物不良反应报告制度19二十七、影E内感染报告制度20二十八、医疗意外和突发事件报告制度20二十九、传染病、性病报告制度20三十、消毒隔离制度21三十一、恶性肿瘤登记报告制度22三十二、医疗事故防范、处理预案22三十三、保护性医疗制度和保护病人隐私制度23三十四、住院医师培养、管理制度24三十五

3、、环节医疗质量管理制度24三十六、一次性用品管理制度26三十七、检验科工作制度 26附：血库工作制度27三：十八、放射科工作制度27四十、功能检查科工作制度28四十一、病理科工作制度29四十二、理疗科工作制度29四十三、医技检查申请报告制度30四十四、药剂科工作制度30四十五、护理部工作制度31四十六、护理工作制度31四十七、分级护理制度32四十八、护理文件书写制度33四十九、注射室、输液室工作制度33五十、换药室工作制度34五H-、手术室工作制度34.五十二、供应室工作制度34五十三、病房管理制度35五十四、差错事故登记报告制度36五十五、岗前培训制度36五十六、住院处工作制度37五十七、病

4、人出入院管理制度37五十八、探视陪护制度38五十九、病案室管理制度38六十、体检中心工作制度39六十一、设备科工作制度39六十二、医疗质量管理委员会工作制度41六十三、专家（学术）委员会工作制度41六十四、药事委员会工作制度41工作岗位职责部分医务部主任岗位职责42门诊部主任岗位职责42护理部主任岗位职责43四、临床科主任岗位职责43五、临床主任（副主任）医师岗位职责43六、 临床主治医师岗位职责44七、临床住院医师岗位职责44八、临床三级医师责任制45九、 药剂科主任岗位职责45十、主任、副主任（中西）药师岗位职责46十一、主管（中、西）药师岗位职责46十二、药剂师（中药师）岗位职责46十三

5、、药剂士（中药技士）岗位职责46十四、检验科主任岗位职责47十五、主管检验师岗位职责4748十六. 检验师岗位职责47十七、检验士岗位职责 TOC o 1-5 h z 十八、检验员岗位职责48十九、 放射科主任岗位职责48二十、放射科主任（副主任）医师岗位职责48二十一、放射科主治医师岗位职责49二十二、放射科医师岗位职责49二十三、放射科技师岗位职责49二十四、放射科技士、技术员岗位职责50二十五、功能检查科主任岗位职责50二十六、功能检查科主治医师岗位职责50二十七、功能检查科医师（士）岗位职责50二十八、麻醉科主任岗位职责51二十九、麻醉科主任医师岗位职责51三十、麻醉科副主任医师岗位职

6、责51三十一、麻醉科主治医师岗位职责52三十二、麻醉科医师岗位职责52三十三、临床科护士长岗位职责52三十四、临床主任（副）护师岗位职责53三十五、临床主管护师岗位职责53三十六、临床护士岗位职责54三十七、急诊室护士岗位职责54三十八、手术室器械护士岗位职责54三十九、手术室巡回护士岗位职责55四十、手术室洗手护士岗位职责55四十一、预检服务台护士岗位职责56四十二、导诊员岗位责任及要求56四十三、巡回导诊员岗位职量56四十四、挂号员岗位职责57四十五、收款员岗位职责57四十六、药品采购员岗位职责58四十七、药品仓库管理员岗位职责58四十八、医疗器械采购员岗位职责58四十九、医疗器械管理岗位

7、职责59XX集团医院管理规章制度医疗工作制度部分一、医务部工作制度.根据院长工作计划要求，定期拟订医疗、教学、科研培训等专项业务计划, 经院长、或业务分管副院批准后，具体组织实施。. 组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的 工作联系，组织重大手术和危害病人的会诊抢救，督促和检查药品、医疗 器械的质量、采购、供应及管理。.具体实施技术管理，定期分析医疗质量和工作效率，不断研究改进措施,二、门诊部工作制度抓好重点专科技术建设，搞好协作，加强技术培训，大力开展新的诊疗技 术，保证专科技术建设的不断发展。.加强基础医疗工作的管理，不断提高基础医疗工作量，尤其对医疗文书书 写和

8、无菌技术操作等要严格督促检查。.督促检查业务工作方面的规章制度，医疗技术操作常规和各级各类业务人 员职责的贯彻执行；.组织全员认真学习相关法律、法规，积极做好医疗事故与医疗纠纷的防范 工作，负责接待和处理医疗投诉，纠纷，对已发生的医疗事故、纠纷及时 调查，组织讨论，并向院长提出处理意见。.组织实施医疗技术人员的培训，制订长远和短期的培训计划，采取有效措 施，提高业务技术水平，定期进行医疗业务干部的业务考核，并建立好卫 生技术干部的技术档案。具体负责管理进修和实习医生的教学工作。.组织管理医院科研工作，督促检查科研计划落实，组织科研项目设计，人 员安排，条件的提供，成果的鉴定和应用推广，开展各种

9、学术活动，提高 学术氛围。.经常深入医疗业务科室及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改进医 疗业务活动的建议。.负责处理院内、外，医务行政工作的联系，邀请专家会诊，协助分管院长 派谴的医疗公出业务。.接待医疗业务方面的来信来访和参观访问事宜。.贯彻执行医保有关政策，及时检查执行情况，发现问题及时协调和处理。.医院门诊工作在业务院长的领导下，由门诊部具体负责组织实施，各科主 任、副主任应加强对本科门诊的业务技术管理。各科（特别内、外、妇产、 小儿科等）应确定以主治医师或高年住院医师（担任门诊组长）协助科主 任做好本科门诊管理工作。各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊部统一领导下进行工作，人员调

10、 换时与门诊部共同商量。.门诊医护人员应该有一定经验的医师、护士担任。.门诊部负责专家门诊，特需门诊、特色门诊工作，提供满意的服务，良好 的就诊环境，保证医疗质量。.对疑难重病员不能确诊者，应请上级医师诊视。.科主任、主任医师每周至少出一次门诊，副主任医师以上职称人员每周1一 2次门诊，解决疑难病例。对病人要进行认真检查，简明扼要准确地记载门 诊病历卡，主治医师或副主任医师定期检查门诊医疗质量。.门诊检验、放射、心电图等各种检查结果，必须做到准确及时，门诊手术 应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必 要时亲自操作。.加强检诊、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交

11、叉感染。.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育宣传、卫生、防 病、计划生育优生学知识。.门诊工作须要做到关心体贴病人，态度和蔼有礼貌，耐心地解答问题，及 时处理门诊发生的投诉和纠纷，尽量简化门诊手续，有计划地安排病员就 诊。.门诊医师应科学用药，合理用药，尽可能减轻病人负担。.对基层或外地转诊病人，要认真诊治，在转回基层或原地时要提出诊治意 见。.对青年医师和进修医师来门诊工作时，门诊组长应负责对其介绍一般情况 和有关门诊工作的规章制度，并在业务技术上负责把关。三、急诊工作制度.急诊2 4小时连续应诊，并提供接诊、检查、挂号、收费、取药、抢救、 手术等一条龙服务，急诊医师实行首诊

12、负责制，坚守岗位、认真履行职责， 保证急诊抢救病人到院后立即开始处理。.急诊应配备一定数量的从事急救专业服务的技术骨干，并至少配备一名副 高或副高以上职称医师担任科主任，各临床科室应选派具有三年以上临床 经验、和有较熟练技术水平的医师、护士担任急诊工作；实习医师和实习 护士不得单独值急诊班；进修医师要根据技术水平，由科主任批准后方可 参加急诊值班。.急诊工作人员必须严格执行各项急诊规章制度和技术操作规程。对急诊病 人应有高度的责任感和同情心，迅速敏捷地进行抢救，严密观察病情变化， 做好记录。对危重、疑难病人应立即请上级医师诊视和紧急会诊，不宜搬 动的病人，应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再

13、做进一步检查或送 重病房或送手术室实旋手术。.急诊科各类抢救药品及器材要准备完备，由专人管理，放置固定位置，定期检查并一律不得外借。.凡急诊备用药品、卫生器材，用后应及时补还，更新和消毒。.凡需留观的急诊病人，急诊值班医师应开具留观通知单，办理留观手续， 由留观护士统一安排。.急诊留观病人一般不得超过48小时，留观病人需住院治疗者，必须于24小时内收入院，若病人取消留观，医师应通知当班护士办理离院手续。.当科室间对急诊病人住院处理有分歧意见时，急诊科或医务科有权做出处 理决定，有关科室必须坚决服从。.遇重大抢救（多人车祸、外伤、食物中毒、外国友人等）要立即报告医务 科及有关部门，有关领导要亲临

14、参加，指挥抢救，凡涉及法律纠纷的病员， 在积极抢救的同时，要积极向有关部门报告。四、首诊负责制.凡第一个接诊病人的科室和医师成为首诊科室和首诊医师。.首诊科室和首诊医师负责接诊病人的诊断检查和治疗。.首诊医师发现涉及他科或确系他科的病员时，应写好病历，并进行必要的 处理后，再请有关科室会诊或转科，直至会诊科室医师接诊后，方可办理 转科和转诊手续。不准私自涂改科别，或让病员去预检处改科别，不得随 意推委病人。.凡遇多发伤或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任,并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。.如患者确需转科，且病情允许搬动时，由首诊科

15、室和首诊医师负责联系按 排。若需转院，由首诊科室和首诊医师向医务科或总值班报告，落实好接 受医院后方可转院。.首诊医师必须认真书写首诊病历。五、处方制度.已注册的执业医师（助理执业医师）处方权，由科主任提出意见，经医务 科审查，报业务院长批准，办理手续，并将本人签字留样于药剂科及门诊 部，进修医师（士）一般工作经工作考核后，根据实际情况，亦可照此办 理。.药剂人员不得擅自修改药品处方，若处方有错误应通知医师更改后配发， 凡不合规定处方，药剂人员拒绝调配及发药。.有关毒、麻、限剧药品处方，遵照麻醉、限剧药品管理制度及国家有关管 理麻醉药品的规定执行，具有主治医师以上职称或从事临床工作57年以 上

16、的医师（士），经院长批准，可授予麻醉处方权。.处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名 或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。.急诊处方药品以三日用量为限，普通门诊处方一般不超过七日用量，对某 些慢性病或特殊情况可根据就有关规定执行，处方当日有效，过期须经医 师更改日期，重新调配。.处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类，分级权限对照签字留样卡片 严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒绝发药并予登记。.药房每月对全院处方进行抽查并做分析，对重大错方和大方及伪方及时汇 报，及时解决。.医师(士)不得为自己及直系亲属开处

17、方。.处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，若 涂改处签字，一般用中文或拉丁书文写，急诊处方须在左上角盖“急”图 章。.药品和制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的约品标 准为准，若因医疗需要必须超剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调 配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。1 1.处访上药品数量，一律用阿拉伯字码书写，药品用量以克他)、毫克(mg)、 亳升(ml)、国际单位(lu)计算；片丸、胶囊、以片、丸、粒为单位，注射剂 以支、瓶为单位，并注明容量和(或)剂量，合剂要标名数量和单位，溶 液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。12. 一般处方保

18、存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期 请示院长批准销毁。1 3.医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给处方权者使用，一经发现即予严肃处理。.药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报医务科检查处 理。.药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况请业务院 长批准后方有处方权。.处方内容应该包括以下几项：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月 日、医保卡号、科别、病员姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及 数量、用药方法、临床诊断、医师签字、检查发药人签字、药价。1 7

19、.医保人员要按照医保有关规定开具处方。六、疾病证明书制度.门诊医务人员不能单凭患者简单主诉，而不以科学检查为依据或因人情关 系，利用职权滥开疾病证明书，更不允许出具假证明。.凡出具疾病证明要仔细检查，并获得一定科学依据方可填写。.对诊断难度大或诊断有分歧的疾病不可出具疾病证明，更不能出具双重疾 病诊断证明，必须进一步检查得出准确的结论，方可出具疾病证明。.属于公伤、交通事故、医疗纠纷，打架斗殴致伤者，其疾病证明一律经过 会诊后，由主治医师以上职称医师签字，方可盖章。.对过期的疾病证明或先休后补的疾病证明，一律不予盖章，凡有疑问的疾 病证明要核实，查对患者。.凡利用工作之便，开假疾病证明书者，要

20、严肃查处：造成重大后果者，医 院有权吊销本人处方权，并按卫生部有关法规处理。.门急诊病假证明期间，应根据疾病性质决定，最长不应超过一个月，一般应控制在一周以内。七、查房制度.科主任、主任医师查房，应有住院医师、主治医师护士长和有关人员参加, 科主任、主任医师奇房每周1 一一 2次，主治医师查房每日一次，查房一 nrt.板在上午进行，住院医师对所管病员每日至少奇房两次。.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治 医师、科主任、主任医师临时检查病员。.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及 所需用的检查器材等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责

21、。经治 的住院医师要报告简要病例、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主 治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。.护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解 决疑难问题，结合实际教学。.查房的内容：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查新入院、重危病员的诊断、 治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗：抽查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房C尤其对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反 映，倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中的

22、错误记录；了解病员病情变化 并征求对饮食、生活的意见：检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出转院问 题。住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病 员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治 疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查 的医嘱；检查病员饮食情况：主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意 见。.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检 查了解对病员的治疗情况和各方面存在的问题并及时研究解决。八、转科、转院制度1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任 提出，经医

23、务科报请院长或业务副院长批准后，方可转院。2,各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应 由所在医院科主任提出，经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区 卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转外 省市治疗。.病员转院，若估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，危重病人转院时应向病人及家属告知，转院途中可能出现的危险，在征得家属同意签字的情况下派医护人员护送，病员转院时，应将病例摘要随病员转去C转入疗养院的病员只带病历摘要。.病员转科须经科主任同意并请转入科室会诊同意后才能转科，转科前，由 经治医师开转科医嘱，并写好

24、转科记录，通知住院处登记，按联系的时间 转科，转出科须派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况，转入科写 转入记录.并通知住院处和营养室。九、重危病人抢救、报告制度.抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应有科主任或 院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。.抢救工作遇有会诊、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示迅速予 以解决，一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准 确记录执行时间。.医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。.各种急救药品的安瓶，输液输血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。.抢救药品使用后要及时归还原

25、处，清理补充并保持整洁。.新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班及病人家 属，并签写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴 在病历上。.危重病人抢救结果应电话报告医务科。.发生集体中毒、重大车祸、工伤等重大抢救，要及时报告上级卫生部门。 十、会诊制度.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。.科内会诊由经治医师提出，科主任召集本科有关人员参加。.科间会诊，有经治医师提出，上级医师同意并签名，填写会诊申请单。应 邀科应派主治医师以上人员在24小时内前去会诊，急会诊应随请随到，会 诊后均需填写会诊记录单，申请科室有关医师应陪同参加会诊并事先做好 准备，若需专科会诊的轻病员，

26、可到专科检查。.院内会诊，由科主任（科负责医师）提出经医务科同意并确定会诊时间， 地点，通知有关医师参加，一般由申请科主任主持会诊，医务科要有人参 力口。.院外会诊，本院不能解决的疑难病例，由科主任提出书面申请，经医务科 同意，详细填写会诊申请单寄往有关上级医院，医务处（科）并与有关医 院联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持，必要时携带病例陪同病 员去院外会诊。.门诊会诊，由经治医师提出，上级医师同意签名，接受会诊科室亦应由门 诊医师，组长或高年制医师进行诊治。.急诊会诊，由急诊班医师提出，应邀科急诊值班医师必须随叫随到，如病情复杂，应及时请示有关上级医师。十一、医嘱制度.医嘱一般要求住上

27、午10点半以前开出，医嘱书写要认真、清楚、正确（药 名写全名），不得涂改，若须更换或撤消时，应用红笔填写“取消”字样并 签名，说明时间。.医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，每次 医嘱一般只能包含一个内容，严禁不诊察病人就开医嘱的草率作风。.除抢救或手术中，医生不得下达口头医嘱，否则护士有权拒绝口头医嘱， 下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补 记医嘱。.护士每班要查对医嘱，每天由护士长或主班护士核对当日医嘱。.术前或产前自动停止医嘱，医生应在术后及时开医嘱。.凡需下一班执行的医嘱要交代清楚，并在医嘱单上说明。. 医师无医嘱时，护士一般不得给病

28、人作对症处理，但遇抢救危重病人的紧 急情况下，医师不在，护士可针对病情及时给予必要处理，但应做好记录 并及时向住院医师报告。.实习医师医嘱必须经上级医师签字后方可执行。十二、查对制度. 医嘱查对制度转抄医嘱后，经查对无误方可执行，医嘱不全，未注明时间、剂量、用法，无医生签名不予执行。(2)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者必须复诵一次，然后执行，使 用急救药、毒剧麻醉药时，需经二人核对。(3)每天查对医嘱两次(查当天医嘱一次，总对医嘱一次)，护士长每天总对医嘱两次，下一班查对上一班新开的医嘱。.服药、注射、输液等查对制度(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、

29、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。(2)使用药品前要检查质量、标签、无效日期、如安瓶有裂痕或瓶口松动不 能使用。 (3)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。给各种药物时应注意有无配 伍禁O(4)发药、注射时，病人若提出疑问，应及时查清方可执行。.输血查对制度(1)输血前查病人姓名、床号、住院号、血型、血量、血瓶(袋)号及供血者姓名、血型、血量、交叉配血结果、采血日期，无误后方可执行。输血前查血液质量，有无溶血及凝血块、血瓶(袋)有无裂痕。输血前需经二人核对无误方可执行。输血完毕，短期内保留血瓶(袋)以备必要检查。.手术室查对制度(1)接病

30、人时要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、术前用药、 病历、X线片等。(2)术前必须查对病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方式及麻醉用药。(3)凡进行体腔手术或深部组织手术，要在术前、缝合前、及缝合后，经二 人清点所有的敷料和器械数，并登记签名。(4)手术应用的一切无菌物品需查对灭菌效果指示剂，证明己达到无菌效果 者方可使用。.供应室查对制度(1)准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量、及清洁度。(2)发器械包时，要查对名称、数量、及灭菌日期。(3)收器械包时，要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。灭菌时查温度、压力、时间、灭菌后查灭菌效果、指示剂有无湿包情况,到要求后方可发出

31、。.药剂科查对制度(1)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符j查对标签(药 袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期：查对姓名、 年龄、并交代用法及注意事项。十三、医师值班、交接制度.各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的 多少，单独或联合值班。.值班医师每日下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时应 巡视病室，了解危重病员的情况，并做好床前交接。.各科室医师在下班前应将新入院病员和危重病员的病情和处理事项记入交 班簿，并做好交班工作，值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施

32、 记录，并扼要记入值班日志。.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病 员及时检查填写病史，给予必要的医疗处置。.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。.值班医师夜间必须在值班室留守，不得擅自离岗，护理人员邀请时应立即 前往视诊，若有事离开时，必须向值班护士说明去向。.值班医师一般不脱离日常岗位，若因抢救病员未能休息时，应根据情况给 予适当补休。. 每日晨会，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代危重病员情况及尚待处理的工作。十四、病历书写基本规范第一章、基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、

33、切片等资料的总和，包括（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治、疗护理等 医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的 资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体症、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，=5写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来

34、的字迹。第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院医疗机构 法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情 况认定后书写病历。第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员的书写的病历的责任。修改时， 应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚可辩。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束 后6个小时内据实补记，并加以说明。第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意

35、书。患 者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字；患者因病无法 签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救者，在法定代理人、近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗构的负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患 者近亲属，由患者亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者 近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。第二章门（念）诊病历书写要求及内容第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容

36、应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。第十三条门诊手册封面内容应当包括姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药 物过敏史等项目。第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊的时间、科别、主诉、现病史、 既往史、阳性体症、必要的阴性体症和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师 签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊的时间、科别、主诉、病史、必要的体 格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。急诊病例书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者肄诊时及时完成。第十六条抢

37、救危重患者，应当书写抢救记录，对收入急诊观察的患者，应当 书写留观期间的观察记录。第三章住院病历书写要求及内容第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单 （检查报告）、医学影象检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病历讨论记录等。第十八条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得 有关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入

38、出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时记录应 第十九条 出生地、应当按伴 及与后另起内入出院记录应当于患者出院后24内小时完成；24小时内入院死亡 当于患者死亡后24小时内完成。入院记录的要求几内容（一）患者一般情况内容包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体症）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况, 时间顺序书写，内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、 随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况

39、的变化，以 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。（五）个人史、婚育史、女性患者的月经史，家族史。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官，颈部、胸部、（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部（肝脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱,四肢，神经系统等。化）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所做的与

40、本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所作的诊断，如初步诊断多项时应当主次分明。（十）书写入院记录的医师签名第二十条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间：现病史中要求首先对本次住院前历次有关的住院诊疗进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十一条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入院记录，内 容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、

41、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入出院死亡记录, 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名 等。第二十三条病程记录是指继住院之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记 录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级 医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、向患者及其近亲亲属告知的重要事项等c第二十四条病程记录的要求及内容(-)首次病程记录是

42、指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程 记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特 点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。(-)日常病程记录是指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师 书写，也可以由实习医务人员书写书写日常病程记录时。首先表明记录 日期。另起一行记录具体内容，对病危患者应当根据病情变化情况随时记 录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少两天记 录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对 病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者的病情、诊断、鉴别诊断、 当前

43、治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（四）主治医师首次查房记录应当于入院48小时内完成。内容包括查房医师的 姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、对患情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有 关义务人员对确诊困难或疗效疗效不确切病历讨论记录。内容包括查房医 师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊断意见等。科主任或具有副 主任医师以上专业技术职务任职资格医师的记录，内容包括医师的姓名、 专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（五）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任 职资格的医师主持、召集有关义务人员对确诊困难

44、或疗效不确切病例讨论 的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨 论意见等。（六）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分 别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由 交班医师完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成交（接） 班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院情况、入院诊断、治疗经过、目前情况、目前诊断交接班注意 事项或接班诊疗计划、医师签名等。（七）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收 后，自转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转

45、入记录。转出记录有转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除 外;）转入记录有转入科室医师于患者转入24小时内完成，转科记录内 容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、姓名、年龄、主诉、入院 情况、入院经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗 计划、医师签名等。（八）阶段下结是指患者住院时间较长，由经治医师每月做病情及诊疗情况总 结。阶段小节的内容的包括入院日期、小节日期、患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、诊疗计划、医师签名 等。（九）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。内容包括病情变 化情况、抢救时间及措施、参加抢救的义

46、务人员姓名及专业技术职务等。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机 构协助诊疗时，分别申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊 记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、 申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科 别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊意识签名等。（十一） 术前小节是指在患者手术前，由经治医师患者的病情所做的总结。 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称和方式、拟施 麻醉方式、注意事项等。（十二） 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级 医师主持下，对拟实施手术方式

47、和术中可能出现的问题及应对应对措施作 的讨论记录，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外以及防范措施、参加讨论者姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。（十三） 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的 记录，麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术 前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理，手术起止时间、麻 醉医师签名等。（十四） 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发 现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由 第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般 项目（

48、患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、 手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方 法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十五） 手术护理记录是指巡回护士对手术患者中护理情况及所用器械、敷 料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内 容包括患者姓名、住院病例号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中 护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士河手术器械护 士签名等。（十六）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程 记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经 过，术后处理措施、术后应

49、当特别注意观察的事项等。第二十五条手术同意书是指手术前，经治医向患者告知拟施手术的相关情况， 并由患者签署同意手术的医学文书，内容包括术前诊断、手术名称、术中 或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经 治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况。并由患者签署同意检 查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗的项目名称、目的， 可能出现的并发症及风险、患者姓名、医师签名等。第二十七条出院纪录是指经治医师对患者此次住院期间治疗情况的总结，应当 在患者出院二十四小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入 院

50、情况、入院诊断、治疔经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师 签名等。第二十八条死亡纪录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的纪 录，应当在患者死亡后24内完成。内容主要包括入院日期、死亡时间、 入院情况、入院诊断、治疗经过、（重点纪录病情演变、抢救经过）、死亡 原因、死亡诊断等。纪录死亡时间应当具体到分钟。第二十九条死亡病历讨论纪录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任 意思以上专业技术职务资格的经治医师主持，对死亡病历进行讨论、分析 的纪录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、 讨论意见的登。第三十条医嘱是指在医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、

51、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当包含一个内容，并注明时间，应 当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，医师应当立即据实补记医嘱, 医嘱单位分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单位单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页 码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行 时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医 师签名、执行时间、执行护士签名等。第三十一条辅助检查报告单是指患者住院期间

52、所做各项检验、检查结果的纪 录，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项 目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十二条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括：患者姓名、科室、 床号、入院日期、住院病历号（或病案号），日期手术天数、体温、脉搏、 呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第三十三条护理记录分为一般护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间 护理过程的可客观记录，内容包括：患者姓名、科室、住院病历号（或病 案号）、床位好、页码、纪录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效 果、护士签名等。危重患者

53、还礼记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护 理过程的客观记录。危重患者纪录应当根据相应专科的护理特点书写。内 容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录 日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察情况、护理 措施和效果、护士签名等，记录时间应当具体到分钟。第四章 其他第三十四条 住院病案首页应当按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通 知）（卫医发2001286号）的规定书写第三十五条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第 35号 医疗机构管理条例实施细则 第88页第三十六条 中医病历书写基本规范另行制定。第三十七条 本规范自200

54、2年9月1日起施行。十五、病例讨论制度.疑难病历讨论：各病区疑难病例，由病区经治医师应向科主任提出，由科主任决定组织 全科人员进行讨论会，星期五上午召开，每月两次，讨论会上由病区医 师汇报病史，提出病组意见及讨论目的，要求全科人员发扬学术民主， 认真进行讨论，并由科主任总结。.术前讨论：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任主持，外 科医师、麻醉人员、护士长及有关人员参加，定出手术方案，指定手术 者，麻醉选择，术前术后处理、护理等要求，讨论情况记入病历。.死亡病例讨论凡死亡病例，一般在死亡之后三天内进行四病例讨论会，由科主任主持, 医护和有关人员参加，认真总结经验，讨论情况记入

55、病历，必要时请医 务科参加，尸检病例，待病理报告后进行讨论。.遇医疗纠纷，由科主任及时组织全科人员进行讨论，经治医师详细如实汇报 诊治经过，事实求实进行分析讨论，总结经验，必要时请医务科及其他科室 或上级医院参加。十六、手术审批制度.术前根据手术性质与范围的大小，分别由各级有关医师对手术指征/术前准 备情况等进行审批，并在手术通知单上签字方能生效。.门诊小手术或一般急诊扩创，由年轻医师（包括医师及低年资住院医师）或 进修医师即可决定，但特殊病例，术前请主治医师检诊。.中小腹部手术、大隐静脉高位结扎剥脱术、前列腺增生的睾丸切除术、膀胱 造痿 术，单纯乳房切除术，甲状腺囊肿切除术，睾丸切开挂弦术，

56、睾丸反 转术，腹股沟病修补术、痔切除术及相应手术等有住院期已满的住院医师审 批；.上腹部手术由主治医师审批。.重大、复杂手术及开展新手术由科主任审批。.破坏性手术（如截肢）需经科主任审批后报告医务科或院长批准.重大复杂手术或开展新手术，必须在科内进行术前讨论并安排有关医师担任 手术。十七、病情告知、手术和创伤性检查制度病情告知、手术和创伤性检查告知制度是沟通医患关系、病员配合治疗，避 免矛盾，有利于开展工作的重要措施，病情告知内容应详细记录在病程记录上， 并需病人及家属同意，当病情危重或无法签字时可委托一人签委托书。凡需签署 医疗告知书，其中一份交给病员或家属，另一份粘贴在病程记录上，医生应主

57、动 与每位病员或家属进行沟通，包括疾病情况、诊断治疗措施、手术或创伤性检查、 住院费用、可能发生并发症及预后情况等。下列情况应及时告知患者本人或家属、单位：.并重、病危通知、难以治愈的疾病。.化疗药物使用，输血或特殊血液制品。.各类手术及麻醉。.贵重药物应用，昂贵费用的检查。.脏器摘除，截肢手术及创伤性检查。十八、临床用血管理制度.临床医师必须严格掌握输血指征，做到能不输血者坚决不输：能少输血者绝 不多输；如有输血指征要开展成分输血，尽可能不全输。若患者符合自身数 学条件则应积极开展自身输血，不输或少输同种异体血C.临床医师要熟悉采供血机构所提供的血液及其成分的规格、性质、适应症、 剂量及用法

58、。.输血治疗时，临床医师须向家属或病人说明输血目的，及可能产生不良反应 和经血液传播的疾病，争得家属或病人同意并签订同意书。输血同意书必须 与病历同时存档，同时给病人或家属用血同意书。.在输血治疗过程中，临床医师必须严密观察病人的病情变化，如有异常反应, 严重者要立即停止输血，迅速查明原因并作相应处理。所有输血不良反应及 处理经过均在病历中作详细记录。严重输血不良反应要及时向输血科（血库） 及医务科报告。.病人在输血前后均应化验各型肝炎、梅毒、爱滋病、疾病等化验。四十六、护理工作制度四十五、护理部工作制度.根据院长工作计划，结合临床护理实际，定期拟定医院护理工作专项计划， 经院长批准后具体组织

59、实施。.经常督促检查护理工作制度和护理技术操作和护理人员工作职责夫人贯彻 执行情况，提高基础护理和疾病护理的质量。.合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护 士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科诊室 之间定期交叉检查等。.负责全院护理人员的业务技术培训，定期进行护理业务技术的考核和操作技 术的考核。开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。.做好病房管理，达到温馨、整洁、干净、安全、舒适的要求，指导护理人员 对病人进行全程服务，积极创造条件，搞好病房规范化管理。.定期对各种药品，器具备品的请领、保管和使用情况进行检查。.经常深入

60、科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，组织护理人员法律 法规学习，认真执行各项规章制度，预防护理事故，检查医疗纠纷发生，分 析工作质量，发现问题及时进行解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作 措施。.新病员入院每天测提问、脉搏、呼吸三次连续三天：体温在37.5度以上及 危重病员每隔4小时测一次，一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸 各一次。每天间大小便一次，新入院病员测血压及体重各一次（七岁以下 小儿酌情免测血压），其他按常规和医嘱执行。.病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。.特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员，派专人昼夜进行守护，严密 观察病情变化，备齐急救器材、药