三甲医院放射科感染控制管理持续改进措施记录

1、主要问题：部分感染控制制度落实不严格 # 原因分析：存在质量监控缺失问题。整改措施：（1）以定期与不定期相结合的方式，检查感染制度执行情况以及无菌操作技术、消毒隔离制度等，及时发现工作中的隐患。（2）层层把关，每月对各室消毒效果及环境卫生学采样监测，包括空气灭菌物品、医务人员手、物体表面、灭菌剂、消毒液、消毒后医疗用品、一次性医疗用品等，每6个月对紫外线灯管强度警醒监测1次。往期效果评价:对于感染控制，作为辅诊科室的放射科没能充分意识到其重要意义和作用，存在部分监管缺失，部分技术操作过程中感染控制流程不严密的问题，所以，放射科感染控制小组决定对于各种感染控制制度的落实和监控进行一次往期和集中的

2、学习和检测，以提高全放射科医务人员的感染控制意识和感染控制操作技主要问题：物流、人流管理不严，各环节极易出现缺失和漏洞主要问题：物流、人流管理不严，各环节极易出现缺失和漏洞 #原因分析：物流、人流管理不严整改措施:(1)导管室要分清三通道，工作人员通道、病员通道、污物通道。无菌区、清洁区、污染区标示要明确清晰。(2)规范医疗废物管理:现在一次性医疗用品适用广泛，如果处理不当，将会给社会及人民健康造成潜在的巨大威胁，因此手术后医疗污物要进行分类，集中收集，经专用通道主要问题：导管室一次性使用无菌用品的使用不规范和严密 # 运出,由专人统一进行无害化处理。（3）加强门户管理,把好人员出入观:进入导

3、管室病员、工作人员各行其道。进入导管室人员严格按手术通知单人员进入，每台手术参观人员不得超过3人。（4）为了保证导管室内的空气洁净，必须严格着装管理。进入导管室人员必须更换导管室专用拖鞋，工作人员必须更换无菌洗手衣，戴一次性口罩、帽子；手术患者一律穿洁净的病员服，戴一次性帽子；家属进入必须穿导管室专用鞋套。往期效果评价：由于对于感染监控制度层层监管，每月对各室消毒效果及环境卫生学采样监测，包括空气、灭菌物品、医务人员手、物体表面、灭菌剂、消毒液、消毒后医疗用品、一次性医疗用品等，每6个月对紫外线灯管强度警醒监测1次。感染监控制度得到很好的落实与监控。主要问题：导管室一次性使用无菌用品的使用不规

4、范和严密 #原因分析：对于导管室一次性使用无菌用品使用的制度掌握不够规范，没有充分认识在介入手术中感染控制的重要性。整改措施:（1）采用一次性使用无菌医疗用品、卫生用品是预防、控制医院感染的主要措施之一，可有效地控制医源性感染。（2）一次性使用无菌医疗用品必须由医院器械部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。（3）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门主要问题：导管室一次性使用无菌用品的使用不规范和严密 # 颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进

5、口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。效果评价：对于感染控制中的物流、人流问题进行了集中的学习和控制，部分效果初见成效，其余更待观察往期效果。主要问题：导管室一次性使用无菌用品的使用不规范和严密 #原因分析：对于导管室一次性使用无菌用品使用的制度掌握不够规范，没有充分认识在介入手术中感染控制的重要性。整改措施：（4）次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口主要问题：导管室一次性使用无菌用品的使用不规范和严密 #

6、的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。（5）医院保管部门应专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。（6）次性使用无菌医疗用品应放于阴凉干燥、通风良好的货物架上，距地面三20cm，距墙壁三5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。往期效果评价:导管室中一次性无菌物品的使用包含了很多方面和内容，因此感染控制小组决定对于一次性无菌物品的使用分几次进行学习和整改。在上次一次性无菌物品的使用的学习中以取得较为明显的改善。主要问题：导管

7、室一次性使用无菌用品的使用不规范和严密 #原因分析：对于导管室一次性使用无菌用品使用的制度掌握不够规范，没有充分认识在介入手术中感染控制的重要性。整改措施：（7）科室使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等，如遇有过期、不合格、不酉B套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用。（8）发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和器械科。（9）发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。主要问题：导管室一次性使用无菌用品的使用不规范和严密主要问题：导管室一次性使用无菌用品的

8、使用不规范和严密 #原因分析：对于导管室一次性使用无菌用品使用的制度掌握不够规范，没有充分认识在介入手术中感染控制的重要性。整改措施：（10）次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。（11）医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。一次性使用导管不得重复使用。主要问题：导管室一次性使用无菌用品的使用不规范和严密主要问题：导管室一次性使用无菌用品的使用不规范和严密 #原因分析：对于导管室一次性使用无菌用品使用的制度掌握不够规范，没有充分认识在介入手术中感染控制的重要性。整改措施：（12）国

9、家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。导管应编号、记录使用情况。用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。检查 # 导管的长度，表面是否光滑、打折，管腔有无阻塞。用含酶清洗液浸泡清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。用密封袋密封，用环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。电极导管要检查测试导电性，并记录结果。传染病人用过的导管不得重复使用。（13）次性物品回收管理：一次性物品使用后浸泡在1：200的84液30min后，回收后全部送供应室进行无害化处理。往期效果评价:导管室中一次性无菌物品的使用包含了很多方面和内容，因此感染

10、控制小组决定对于一次性无菌物品的使用分几次进行学习和整改。在上次一次性无菌物品的使用的学习中以取得较为明显的改善。 #主要问题：对于全科医护人员的感染知识进行考核和培训发现部分人员感染知识掌握不够充分。原因分析：作为辅诊科室放射科的医务人员对于感染知识的重要性认识不够充分。整改措施：采取本科组织学习，邀请感染科主任来科讲座等多种形式，分期分批地给放射科医护人员讲述有关医院感染的专业知识加强职业道德教育，要求医护人员必须要有高度的责任感,严格遵守诊疗过程中的操作规程，使他们认识到严格执行各种操作规程及消毒隔离制度对预防医院感染的重要性。主要问题：放射科部分医务人员无菌技术操作规程执行不严格主要问

11、题：放射科部分医务人员无菌技术操作规程执行不严格 #原因分析：对于无菌技术操作规程的重要性认识不充分。整改措施：1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。对物品进行消毒灭菌时要根据物品的性质和具体情况合理选择消毒方法和消毒剂，2、了解化学消毒剂的性能、作用、使用方法、有效浓度以及影响因素。 #主要问题：消毒和灭菌工作控制不严格，部分流程没有按照要求去做。原因分析：消毒和灭菌工作是感染监控工作中非常重要的一环，做好消毒灭菌工作对于手术中感染率、CT增强、MRI增强感染率的控制起到至关重要的作用，此次感染控制小组对于放射科各护士进行了严格的培训和控制。整改措施

12、:空气的消毒最好采用层流式空气过滤装置以保持导管室空气洁净。每次手术前30min开机净化空气，晨晚间不用过滤装置时常规进行紫外线照射消毒。注意定期清洗层流机空气过滤装置。 #主要问题：消毒和灭菌工作控制不严格，部分流程没有按照要求去做。原因分析：消毒和灭菌工作是感染监控工作中非常重要的一环，做好消毒灭菌工作对于手术中感染率、CT增强、MRI增强感染率的控制起到至关重要的作用，此次感染控制小组对于放射科各护士进行了严格的培训和控制。整改措施：物体表面、地面、墙面的消毒导管室的一切清洁工作必须采取湿式清扫，机器设备、手术床、器械车等术后用消毒液擦净，导管手术间每周彻底清扫一次。 #主要问题：消毒和

13、灭菌工作控制不严格，部分流程没有按照要求去做。原因分析：消毒和灭菌工作是感染监控工作中非常重要的一环，做好消毒灭菌工作对于手术中感染率、CT增强、MRI增强感染率的控制起到至关重要的作用，此次感染控制小组对于放射科各护士进行了严格的培训和控制。整改措施:手的消毒手术人员的手部必须严格刷洗，用高压灭菌毛巾擦拭，消毒范围包括手、上臂及肘上10cm。使用无触摸感应水龙头。 #主要问题：消毒和灭菌工作控制不严格，部分流程没有按照要求去做。原因分析：消毒和灭菌工作是感染监控工作中非常重要的一环，做好消毒灭菌工作对于手术中感染率、CT增强、MRI增强感染率的控制起到至关重要的作用，此次感染控制小组对于放射

14、科各护士进行了严格的培训和控制。整改措施:皮肤黏膜的消毒选择合适的皮肤或黏膜消毒剂涂擦二遍，清洁皮肤消毒应自中央向周围皮肤均匀涂擦。 #主要问题：消毒和灭菌工作控制不严格，部分流程没有按照要求去做。原因分析：消毒和灭菌工作是感染监控工作中非常重要的一环，做好消毒灭菌工作对于手术中感染率、CT增强、MRI增强感染率的控制起到至关重要的作用，此次感染控制小组对于放射科各护士进行了严格的培训和控制。整改措施:手术器具和材料的灭菌耐高温的物品充分清洗消毒后采用压力蒸汽灭菌；不耐高温物品如可复用导管、电极线等采用环氧乙烷气体低温灭菌。 #主要问题：消毒和灭菌工作控制不严格，部分流程没有按照要求去做。原因

15、分析：消毒和灭菌工作是感染监控工作中非常重要的一环，做好消毒灭菌工作对于手术中感染率、CT增强、MRI增强感染率的控制起到至关重要的作用，此次感染控制小组对于放射科各护士进行了严格的培训和控制。整改措施：术后器械及物品的处理：手术病人用过的器械要彻底清洗擦干，再经消毒灭菌处理。一次用导管要经清洗消毒然后毁形等处理。医用垃圾要分类用垃圾袋密封，经专用通道运出，由专人集中处理。做好对消毒工作的检测，保证消毒工作的质量。 #主要问题：在导管室的空气监测中出现不达标的状况原因分析：在导管室的空气监测中出现不达标的状况整改措施：为使手术空气保洁，除采取空气净化措施外，还应注意下面问1)手术中，应控制人员

16、流动。手术间要加强门户管理，通朝走廊的门保持封闭，严防污染空气进入。(3)禁止患病医务人员参与手术,尤其是患呼吸道感染、疖肿、或手部有破溃者。(4)医务人员进入手术室前应戴好口罩、帽子、头发要全部塞入灭菌帽内，手术衣要遮盖全身皮肤。(5)做好经常性的清洁消毒工作。 #主要问题：导管室内出现一例疑似梅毒感染的病人，事后发现手术中存在消毒不彻底等问题。原因分析：对于特殊感染性病人的消毒认知不够充分整改措施:(1)特殊感染性疾病的病人手术，在开具手术通知时应注明“感染”字样。手术室应将其安排在感染手术间进行手术。(2)术后进行严格终末消毒:紫外线照射消毒30分钟，地面、手术床等用1000mg/L含氯

17、消毒剂或过氧乙酸抹拭消毒，手术器械应先消毒灭菌后再常规清洗。 # #主要问题：导管室手术中出现一例术后置管感染的病人原因分析：术后置管病人出现例次较少，对于控制感染的指证把握不够严禁。整改措施：（1）选择手术者尽量缩短术前住院时间，选择手术者术前的感染应得到诊断和控制。（2）术前有潜在疾病应给予正确处理，如糖尿病应以控制，营养不良者应予以改善，以提高病人的抵抗力。（3）做好病人术前皮肤的清洁准备，避免皮肤破损。（4）手术室严格无菌操作。（5）规范围术期预防用药。（6）保持伤口引流通畅，注意对伤口的观察。 # 往期效果评价：本月未出现特殊感染病例，旦是特殊感染病人的消毒和灭菌指证已完全掌握，长期

18、效果有待观察。 #主要问题：一位病人由于手术时间较长，憋尿不能耐受，在术中进行了导尿管植入术，由于各种原因，术后出现了泌尿道感染。原因分析：放射科作为辅诊科室，导尿管植入术的操作技能掌握不全面，术中进行导尿管植入时由于视野等条件的限制，出现了泌尿道感染。整改措施：（1）严格掌握导尿指征，减少不必要的导尿。导尿时无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。保持尿液引流通畅，尽量缩短尿管留置的时间。对长期卧床、慢性疾病、脊髓 # 疾患及免疫功能低下的病人，要提高机体抵抗力，以减少泌尿道感染。做好会阴部护理。往期效果评价：由于严格掌握了术后留置导管的感染指证，本月术后置管病人未出现感染。 #主要问题：操

19、作技师由于不慎/将手撞伤出现了职业暴露伤的潜在感染可能。原因分析：在进行投照时，由于X线防护门非常沉重，一旦关闭时将手夹破，潜在的感染可能非常严重。整改措施：针刺是职业暴露伤的最主要方式。作为辅诊科室的技师和医生，在关闭X线防护门时如果出现破损，则可能出现类似的潜在感染可能。所以，（1）在进行投照等工作时，医务人员尽可能的戴手套。操作完毕脱去手套后立即洗手必要时进行手消毒。（2）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴双层手套。主要问题：潜在的乙肝病人血液污染可能。 # 效果评价：在本月的导管手术中，进行的导尿管植入术病人无一例出现感染。主要问题：潜在

20、的乙肝病人血液污染可能。 #原因分析：在导管手术中，由于操作不慎,导管室医生,不慎被乙肝病人血液污染的利器刺伤后。整改措施：立即提高全介入室医务人员对于职业曝露伤的认识。并按以下常识普及：应立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒伤口，并检测HBSAg、抗-HBS,若均为阴性，应立即注射乙肝高价免疫球蛋白200-400IU,并同时于不同部位接种一针乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分别接种第2第3针各20ug，第3针疫苗接种后1个月复查。主要问题：潜在的乙肝病人血液污染可能。 # 往期效果评价:由于全科同志提高了对于职业暴露伤的潜在感染可能的认识本月未发生工作人员在投照、透视时出现手损伤的行为。主要问题：在全科范围内进行了手卫生的检查和关于手卫生的考试，发现全科同志普遍对于手卫生的认知不够全面在平时的医务工作中执行手卫生操作不够谨慎。为此医疗感