完整版护士手册

1、剑阁县人民医院2015年下半年新聘护士岗前培训理论资料护理部制第一章护理核心制度一、护士注册、执业管理制度（一）严格按照中华人民共和国护士管理办法执行护士注册执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。（五）护士注册管理：1、护士首次注册每年一次：（1） 临床试用期护士、中等职业学校、高等院校完成教育部和卫生部规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上的临床实习，取得相应学历证书。（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。（3）工作

2、表现好，身体健康，符合护士执业注册管理办法第六条的规定 ，单位聘用。2、护士再注册每五年一次：（1）从事护理工作的注册护理人员。（2）自觉遵守中华人民共和国护士管理办法有关规定。（3）年度考核及继续教育学分合格者。（六）护理部要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。二、护理质量管理制度（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量进行指导、检查、考核、监督和协调职责。（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评 价。护理质量检查结果列为护士长考核重点,并与科室绩效挂钩。（四）每

3、年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录。1、 实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90%。2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。3、 危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率90%。4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备，完好率 100%。5、按照卫生部病历书写基本规范、四川省护理文件书写规范（试行）、卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率90 %。6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）

4、、“三严”（严格要求、严密组织、严 谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、 手术室、供应室等。（七）建立和规范护理不良事件管理制度，包括护理不良事件管理与报告制度、投诉管理制度等。（八）建立和完善护理会诊、护理病例讨论和护理查房制度。（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对 护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。三

5、、查对制度 查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中严格执行“三 查八对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。（一）医嘱查对制度1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。2、执行医嘱“五不执行” ：口头、电话医嘱不执行（抢救除外）；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药 时间剂量不准确不执行；自备药无医嘱且无业务院长签字不执行。3、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一次，经双方核对无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安 甑，经两人核对后再弃去。抢救结束后，6小时内医生据实补齐医嘱并签字。5、整理、转抄长期医嘱

6、执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经两人查对。6、医嘱必须每班查对，总务护士每日与当班护士查对白班医嘱并双签名，上夜班与下夜班查对上夜 班医嘱并双 签名，下夜班与总务护士查对下夜班医嘱并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并 签名。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真核对后方可执行。（二）服药、注射、处置查对制度1、 服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注 射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一注意：用药过程中，应严 密观察药效及副作用，做好记录。2、备药前要检查药品质量，

7、注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求 或标签不清者，则不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安甑； 静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。（三）输血查对制度1、检验科必须检查血液采血日期、血液有无凝块、溶血及血袋有无破裂；查对输血单与血袋标签上的血袋号、血 型及血量是否相符，交叉配血报告结果。血液质量合格，所有项目正确无误方可发出。2、 病区医护人员到

8、检验科取血时与检验科必须共同做好“三查八对”。“三查”：即查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、查对血袋有无破损渗漏、查血液颜色及质量 是否正常； “八对”：即对病人姓名、性别、病案号（住院号）、门急诊/病室、床号、血液有效期及交叉配血试验结果。3、 输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并 两 人签名。4、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋保存于规定回收桶内，由输血 科统一回收，至少保存一天，统一处理。（四）手术查对制度1、择期手术：认真查对手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志等，在各项准备工作皆已

9、完成后 方可手术。2、认真核对每例手术患者“腕带”标识信息，严格按照病房与手术室之间的交接程序交接病人，麻醉科医师、手 术室护士与病房医师、护士严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。3、认真执行手术安全核查制度：手术安全核查概念：是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方，分别在麻醉实 施前、手术 开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻 醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。手术安全核查内容及流程：麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方

10、式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者 过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护 士对照病历逐项核对并回答。手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉 医师报告。患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实 际手术名称，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本

11、，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认 患者去向等内容。三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认；手术安全核查 必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。4、确保手术前预防性抗生素规范的使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室 护士负责核对实施。5、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师 共同核查。6、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告，把好“四关” :（1）接

12、病人之前，与病房护士查对。（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。（4）麻醉之前，与手术医生查对。7、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。8、手术物品查对：（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准 确记录。9、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。10、临床科室、麻醉科与手术室负责

13、人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。11、 住院患者手术安全核查表归入病历保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。（五）供应室查对制度1、准备包装器械包时，查对物品品名、数量是否齐全、配套，性能是否良好，质量、清洁度是否符 合要求。2、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及灭菌日期、失效期。3、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的数量、质量及清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物品，要检查化学指示卡是否达标，查对是否注明失效期，并固定位置放置。（六）饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食

14、的种类。2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。4、就餐前在病人床前再查对一次。四、分级护理制度应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记，病危用红色”标记，病重用红色”标记，特级护理用黄色条形卡标记，一级护理用红色条形卡标记，二级护理用蓝色条形卡标记，三级护理用粉红色条 形卡标记，禁食用绿色条形卡标记。分级护理制度区别区另U特级护理一级护理二级护理三级护理适应，对象1、病情危重，随时可发生病情 变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或大手术后的患 者；4严重创伤或大面积烧伤 的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需 要

15、严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗 （CRRT）,需要严密监护生命 体征的患者；7、其它有生命危险，需要严密1、病情趋向稳 定的重症患者；2、手术后或治疗 期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能 自理的患者；4、生活部分自 理，病情随时可 能发生变化的患者。1、病情稳定， 仍需卧床的患者2、生活部分自理的患者3、行动不便的老年患者1、生活完全自理 且病情稳定 的患者；2、生活完全自 理且处于康复期的患者护理 要求巡视 次数监护生命体征的患者。1、24小时专人守护1、每小时巡视患 者，观察患者病 情变化；1、每2小时巡视 患者，观察患者 病情变化；1、每3小时巡视 患者，观察患者

16、病情变化；生命 体征2、严密观察病情变化，监 测生 命体征2、根据患者病 情，测量生命体 征；2、根据患者病 情，测量生命体 征；2、根据患者病 情，测量生命体 征；执行 医嘱3、根据医嘱，正确实施治 疗、 给药措施；4、准确测量24小时出入量；3、根据医嘱，正 确实施治疗、给 药措施；3、根据医嘱，正 确实施治疗、给 药措施；3、根据医嘱，正 确实施治疗、给 药措施；专科 护理 基础 护理5、根据患者病情，正确实 施基 础护理和专科护理，如口腔护 理、压疮护理、气道护理及管 路护理等，实施安全措施。4、根据患者病 情，正确实施基 础护理和专科护 理，如口腔护 理、压疮护理、 气道护理及管路

17、护理等，实施安 全措施。4、根据患者身体 状况，正确实施 护理措施和安全 措施。健康 指导6、保持患者的舒适和功能体位5、提供适宜的照 顾和康复、健康 指导5、提供适宜的照 顾和康复、健康 指导4、提供适宜的照 顾和康复、健康 指导床旁 交班7、实施床旁交接班6、实施床旁交接 班6、实施床旁交接 班5、实施床旁交接 班五、抢救工作制度（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护 士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠 纷要报告有关部门。（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定

18、种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“ 一专（专人管理）。抢救物品一般不 外借，以保证应急使用。（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。（四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执 行医嘱，用药、处置正确无误。（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸 痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察

19、病情变化，根据病情实施特别 护理，及时评价护理计划的完成情况。（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可 执行， 抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安甑须经二人核对后方可弃去。（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关 部门。（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。六、护理安全管理制度（一）建立健全安全管理制度、重点

20、环节的应急预案和病人的告知程序，实施监督、检查、评价和整改。（二）将安全管理纳入二级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。（三）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。（六）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。（八）严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。（九）急救器材、药品齐

21、备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无 过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、”一专”（专人管理）。（十）落实“四防”（防自杀、防伤人、防毁物、防外逃）措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防 范措施。（十一）采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。七、值班、交接班制度（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。（二）值班护土应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病 情变化，若 发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，

22、及时向上级请示汇报。（四）白班交班报告由专业组长（单日1组、双日2组）书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯 性，医学术语运用规范。进修护士或实习生书写时须由带教老师或护士长负责审签。（五）交班的种类1、集体交接班：（1）早晨集体交接班应认真听取夜班交班内容，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容 描述清楚。（2）护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。（六）交接班内容:1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。2、重点病人交接：抢救、危重、手术病人

23、护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人 护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血、带管、吸氧、次日手术及情绪异常等病人重点交接并记录。3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒、麻、限、剧药品交接清楚并签名。5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。（七）交接班的要求1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境 以及治疗室 的清洁、消毒工作，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。2、接班者提前15分钟到科

24、室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前， 交班者不得离开岗位。3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后 发现问题，则由接班者负责。4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。八、护理文件书写与医疗文件管理制度（一）护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范、关于在医疗机构推行表格式护理文件的通 知、四川省护理文件书写规范、四川省护理文件书写质量评分标准等规定执行。（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成，未取得执业资格的护士或进修护士及实习生书 写时须由专业组长、带教老师或护士长负责审签。（

25、三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。（四）体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。（医嘱执行单不归入病历保管，单独存放在病历科，保存时间为三年）。（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由总务护士负责管理。各班人员均须按照管 理要求严格 执行。（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由总务护士管理，中班、夜班由当班 护土加锁保管，防止丢失。（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人

26、员携带病历。（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病历科保管，总务护士做好审签和登记， 护士长审核后在病历封面签名。（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。（十一）病人及家属提出封存病历 时，医护人员应严格执行相关规定，不可直接将病历交予病人或家属。九、医嘱执行制度（一）基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。2、每日查房后医嘱一般在上班后 2小时内开出，要求层次分明、内容清楚。转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填写“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在

27、长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应当向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开立、执行和取消医嘱必须签 名并注明时间。3、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医 嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后。方可执行，并保留安甑以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小 时内据实补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率行为。4、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得 盲目执行。 因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。5、拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如果

28、发现有违反法律、法规、规章和临床技术 操作规范、 常规，怀疑医嘱存在错误时，护士有权利拒绝执行，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向医师所在 科室的负责人（科主任、护士长）或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员（医务科、护理部）报告。6、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。7、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。8、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士 可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。9、通过医院HIS系统下达的医嘱，要有严格的授权体系

29、与具体执行时间记录。（二）长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。2、长期备用医嘱（PRN：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执 行时间并签名。（三）临时医嘱1、有效时间在24小时以内护士应在限定的时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执 行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间 并签全名。2、临时备用医嘱（SOS）： 12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护 士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。3、 药物

30、敏试结果记录：阳性以红色钢笔作“ +”标记；阴性以蓝黑钢笔作“一”标记，并签名。十、护理查房 制度各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。（一）护理查房种类：包括管理查房、业务查房、教学查房。1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜 班岗位职责的落实等。2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。（二）护理查房的时间：护理部组织全院每月/每季度1次、护士长组织病房每月1次，节假日查房每日一

31、次，护士长夜查房每周抽查2次以上。（三）护理查房的要求查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。1、管理查房：护理部每月组织一次护理管理查房；科室每周组织护理质控人员进行一次护理管理查房；护士长 每天进行“护士长每日五查房”（具体时间：7:45,9:30,11:30,14:00,17:00）；护士长夜查房 每周至少2次。管 理查房主要查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的护理质量、重点病人护理措施落实 情况及节假日、夜班岗位职责的落实情况，发现问题及时纠正，以达到零缺 陷护理服务和持续质量改进的目的。2、教

32、学查房：科室每月组织一次护理教学查房，主要选择病区主要病种、病情相对复杂、非急性期的病人为查 房对象，通过责任护士的病情报告，责任护士的补充，总带教教师的护理查体，与病人家属的交流，对所查病人的护 理方案、护理措施、护理效果进行评价分析指导，对疾病涉及的相关知识、前沿信息进行讨论讲解指导的过程。由护 士长主持，全科护士及进修、实习护士参加，并做好详细护理查房记录并存档。护理部每季度组织一次护理教学查 房，由护理部主任或副高以上技术职称并有一定教学经验的护 理专家主持，事先由主持者选择典型病例，相关科室做 好准备，全院护士长和承担带教或教学任务的护理骨干参加。3、业务查房：护理业务查房包括临床护

33、理查房、护理个案查房等，属护理部、科室常规业务活动，以提高本科 护理业务为主。临床护理查房是指护士长在护理质量管理中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为 目标的实用性较强、时间较短的简捷实用的查房形式。主要针对危重、新入、病情复杂、特殊治疗等病人，查房时间 一般安排在床头交接班时或治疗护理措施基本完成后，主要通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报， 护士长对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程，以解决、督检病人现存 问题及护理质量；护理个案查房 是指病区护士长根据复杂疑难病

34、人病情及医疗护理特殊状况的需要有计划安排的，由护士长主 持，各级护士参加，也可邀请管床医生及其它相关专业的人员参加，根据责任护士的病情报告，查房者对病人的护理 查体，与病人及家属的交流，对病人的护理方案、护理问题、护理措施、护理难点进行 检查、讨论、修正，制定新的 护理措施的过程，是以解决复杂疑难问题为主要目标的护理查房形式。科室每月组织一次护理个案务查房，护理部每季度组织一次护理个案务查房，临床护理查房属科室常规业务活 动。（四）管理查房、业务查房、教学查房资料归类保存。十一、护理会诊制度（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理 会诊

35、，共同分析、研究，提出解决措施。（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织 实施会诊意见；参加会诊的相关专业技术人员应按护理部通知准时到申请会诊科室熟悉会诊病例的病情，并发表个人 意见及建议。各科室认真记录护理会诊记录本，“护理会诊申请单”交由护理部存档。（三）护理会诊种类1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）或责任护士书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由 等，经护士长签字后送护理部，护理部确定会诊时间、会诊地点并通知参加会诊的相关护理专业技术人员（主管护师及 以上），会诊一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急

36、会诊”字样，被邀请人员随请随到。2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，护理部确 定会诊时间、会诊地点并通知参加会诊的相关护理专业技术人员（主管护师及以上），会诊一般于24小时内完成， 急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携 带病历或陪同病人到院外会诊或远程会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。十二、护理病例讨论制度（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。（二）护理病例讨论方法：各科室每季度至

37、少组织一次护理病例讨论，死亡病例均须讨论，护理病例 讨论由科室 护士长主持，全科护士参加，也可邀请具有高级职称的相关护理专家参加，形式科采用科内和几个相关科室联合举 行。（三）护理病例讨论要求1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人有关病情、护理评估、护理诊断、存在的护理问题、护 理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。3、凡遇疑难病例，科室可上报护理部，由护理部安排相关护理专家指导病例讨论。4、各科室认真记录护理病例讨论记录本，规范存

38、档。（四）护理病例讨论重点1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问 题，提高护理技术水平。2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。十三、消毒灭菌隔离制度（一）严格执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管理法等法规，并达到以下要 求：1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。2、凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。4、用过的医疗器材和物品，应当先去污染，彻底清洗干净，

39、再消毒或灭菌；特殊感染症患者用过的医疗器材和 物品，应当先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应当先经消毒或灭菌处理。5、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌方法；手 术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等应当选择干热灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器 等选用化学灭菌法；内窥镜等可选用2%浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。6、化学消毒或灭菌，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒 剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配置

40、时注意有效浓度，并按要求 进行监测。更换灭菌剂 时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。7、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一 次性物品按医疗废物管理条例处理。（二）加强医院感染重点部门的管理，包括感染科、口腔科、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管 室、层流室、手术室、供应室、重症监护室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：1、按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。（三）护理人员严格执

41、行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病 人按传染病 房刷手法。（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化吸入器管道、呼吸机管道及面罩等），由供应室统一处理。吸氧装置、婴儿温箱由科室处理：吸氧装置每日清洁、终末消毒处理，氧气导

42、管用后终末消毒处置、干燥 保存；婴儿温箱日常清洁消毒及用毕终末消毒处置；湿化瓶应当每日消毒更换灭菌水。呼吸机的螺纹 管、湿化器、接 头、活瓣通气阀等可拆卸部分应当定期更换消毒。2、院感管理科对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测有原始资料与记录。3、 医疗器械的消毒灭菌合格率达100 %。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专 柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包（保存7 天-14天）一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4 小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。4、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。（五）协助院感管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、

43、整改，并有记录。（六）护理人员要加强自身防护，上班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标 准预防”原则，当接触血液、体液或损伤的皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。（七）病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排 放的原则进 行处理。（八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。（九）治疗室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期 消毒。（十）地面的清洁

44、与消毒：地面应当湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应当即 时以含氯 消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。（十一）医疗废弃物分类收集处理，置于专用的黄色容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。 特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。十四、护理不良事件管理制度（一）护理不良事件管理和报告制度1、建立预防护理不良事件的防范措施，完善专项护理质量管理制度，预防各种导管脱落、跌伤、压疮、坠床等， 严格遵守医疗卫生法律法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职 业道德。2、各护理单元认真执行防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3、各科室认真填写护理不良事件登记本，对护理不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需