医保管理和科学应用高效培训

1、医保管理和科学应用高效培训第一部分 门诊管理一 明确患者身份1.市医保（沈阳市医疗保险管理局） 市职工医保 市居民医保2.省医保（辽宁省社会保险事业管理局） 省职工医保 省工伤保险 省企离休3.铁路医保（沈阳铁路医保中心） 铁路职工医保 铁路家属医保 4.异地医保5.新型农村合作医疗各类别的参保范围不同、保障方式不同、医疗待遇不同。二 门诊就医管理要求1.病人持卡挂号就医。2.门诊医生核对人、卡、证、册是否相符。3.如需退门诊费用，先退费再入院。4.按照医生权限接诊，凡越权限开具处方或冒名开药者按每次违规处罚500元处理。 5.省企离休患者由专职医生管理，其他科室会诊。如有需要只能开具节假日期

2、间所需药量。三 明确门诊医生所需填表格及注意事项（收入院）1.住院首页（身份证号、医保编号、ICD主码）2.住院患者保险类别确认书 沈阳市医疗保险患者住院告知书3.及时完整在就医手册上书写入院记录。4.填写ICD类码住院备案表、沈阳市城镇职工医保门诊统筹手术病种备案表及沈阳市尿毒症透析门诊规定病种备案表，如为本院职工住院需填写辽宁省省直医疗保险参保人员入院审批表以上情况持表经医保办审批后方可收入院治疗。5.患者出院后15日内不能以同一病种再次入院。第二部分 住院管理一 办理入院常遇到的问题？1.患者医保IC卡丢失、损坏? 患者先自费入院，患者或家属立即持住院首页、患者身份证原件、复印件（代办者

3、身份证原件、复印件）到医保局办理挂失补卡手续后转医保待遇。2.患者医保欠费封锁? 患者未按时交纳保险费用不享受住院待遇，需将欠缴金额足额存入盛京医疗保险缴费卡内，沈阳市医保局系统于每月20日后统一扣款，自缴费到帐次月起，享受医疗保险待遇。 3.身份证上的名字与医保卡不符？ 自费住院，持住院首页、医保卡、就医手册、身份证原件到沈阳市医保局办理个人信息变更业务后转医保待遇。 4.如果办理住院，医院是否把医保卡里的钱扣除？ 住院医疗费用的结算和报销，和卡内是否有余额及余额的多少并没有直接的关系。参保人持医保IC卡住院，只要IC卡可以正常使用，即可获得统筹基金的报销待遇。如卡内有余额，可以替代现金支付

4、应由个人负担的自负比例费用。5.什么是“门槛费”？ 统筹基金的“起付标准”，即通常所说的住院的“门槛费”，指在统筹基金支付参保人员住院医疗费用之前，按规定必须由个人负担医疗费用的一定额度。三级定点医疗机构为市医保、铁路医保800元、省医保600元。（一年内多次住院，起付标准每次递减15%，但最多不超过2次。）6.恶性肿瘤患者入院要求？ 对于以恶性肿瘤诊断入院的市医保患者，医生须告知患者持首页到医保办审核登记后，再到住院处办理入院手续，否则将影响恶性肿瘤二次住院的患者免起付线政策的执行。省医保以上次出院识别码10528的录入来判定是否减免此次门槛费。7.什么样的患者不能以医保身份入院？ 因违法犯

5、罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、故意自伤自残等造成伤残及有责任主体的其它意外伤害不能以医保身份住院。8.同一病种十五日内二次入院？ 患者出院十五日内因同一疾病需要再次入院，费用由医院自行负担，医保局不在担负。9.医保管理依据1）医保药品目录2）医保诊疗项目和医疗服务设施项目目录3）医保ICD病种编码目录 包含:医保ICD病种目录类码用于住院；类码为限制住院病种，需要填写备案表方可住院。 医保ICD识别码病种目录 医保ICD手术码病种目录二 病房接诊注意事项1.经治医生需核对住院患者保险类别确认书患者住院告知书医保就医手册入院记录是否完整。2.省市医保就医手册、铁保医疗保险证在医生办公室统一管理

6、。3.经治医生需检查医保就医手册上身份证复印件是否粘贴完整。4.护士按医保标识要求填写床头卡、一览表。（省保“兰卡”，市保“绿卡”） ，市医保病房需悬挂公示板。5.核对本院职工在本院住院和省直无卡人员（如省安全厅人员等），是否填写辽宁省省直医疗保险人员入院审批表，并已送医保办备案。医保办需在三日内传真至省社保局。 附表：8辽宁省省直医疗保险参保人员入院审批表姓名性别身份证号单位名称在职退休住院号住院诊断科别床号门诊检查记录： 门诊医师（签）章 年 月 日门诊部主任意见（签）章 年 月 日 医保科（处）意见（签）章 年 月 日 注：此表在省直参保人员发生住院时，由门诊医师填写后，交门诊部主任审核

7、并（签）章，再报本院医保科（处）审批并盖章后方可入院，由医保科在当日（电传：22839373）报省社会保险事业管理局备案，未按上诉手续办理上报的省直定点医院，省社保局将处以500元处罚。 三 参保人员的医疗待遇医保种类统筹基金类别市职工医保市居民医保省直医保在职退休在校学生及未成年居民成年及老年居民在职退休统筹基金“起付标准”（门槛费）800元800元300元600元600元公务员补助30%600元公务员补助30%基本医疗保险“支付比例”88%91%78%75%90%92%个人“自付比例”12%9%22%25%10%公务员补助75%8%公务员补助75%统筹基金“结算标准”5000元4755元4

8、350元5000元 基本医疗保险“年内最高支付限额”10万元12.5万元8万元10万元大额补助“年内最高支付限额”30万元10万元30万元“床位费”统筹支付标准20元/天20元/天20元/天20元/天“预交金”交付标准3000元3000元3000元3000元四 诊治过程中需填写的相关表格 1.患者使用部分支付（乙类）或不予支付（丙类）的药品时，应告知患者、争得患者同意并签字认同，填写基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费药品认同书放入病志中保存。诊治过程中需填写的相关表格 附表：4沈阳市城镇职工基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费药品认同书 患者姓名： 科室： 住院号： 医保卡号： 年月日药

9、品名称类别自付比例经治医师签字主任审签患者或家属签字2012.03.10美罗培南乙8%他唑仙8%立普妥8%代文8%2012.03.10地卡因丙100%安痛定100%2.临床应用“彩超、核磁共振、CT、千元以上医用材料等乙类诊疗、床费超出报销限额的部分、丙类诊疗时,需填写基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书。诊治过程中需填写的相关表格 附表：5沈阳市城镇职工基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书 患者姓名： 科室： 住院号： 医保卡号： 日期诊疗项目名称类别自付比例经治医师签字主任审签患者或家属签字201.03.10彩超乙15%核磁共振15%CT15%单价在1000

10、2000元一次性医用材料30%单价在2000元以上一次性医用材料40%2010.03.10单价在3000元以上一次性医用材料乙50% 附表：5沈阳市城镇职工基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书 患者姓名： 科室： 住院号： 医保卡号： 日期诊疗项目名称类别自付比例经治医师签字主任审签患者或家属签字2010.03.10病理报告丙100%可吸收纱布100%图文报告100%2010.03.10床费甲29.5元/张2010.03.10小血管支架18000元甲9000元 附表：6医保乙类诊疗项目自付比例对照表序号项目编号项目名称统筹段自付比例大额段自付比例备注1100000000 综合医

11、疗服务类增加10增加5以上各乙类项目先由患者自付一定比例后,再按基本医疗保险规定支付.（包括：一般医疗服务、一般检查治疗、其他医疗服务项目）2200000000 医技诊疗类增加15增加7.5（包括：影像、超声检查、核医学、放射治疗、检验、病理）3300000000 临床诊疗类增加10增加5（包括：临床各系统诊疗、经血管介入治疗、手术治疗、物理治疗与康复）另：经血管介入诊疗及冠状动脉搭桥术、冠脉搭桥+换瓣术、非体外循环冠状动脉搭桥术、冠脉搭桥+人工血管置换术、小切口冠状动脉搭桥术、高压氧治疗（CO中毒除外）。增加15增加7.54400000000中医及民族诊疗类增加10增加5（包括：中医外治、中

12、医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医肛肠、中医特殊疗法、中医综合类） 附表：10医保可支付的一次性医用材料自付比例对照表(乙类卫材）序号项目编号项目名称统筹段 自付比例1510000027单价在100元（含100元）以下的一次性医用材料5%2510000028单价在100元以上-1000元（含1000元）以内的一次性医用材料15%3510000029单价在1000元以上-2000元（含2000元）以内的一次性医用材料30%4510000030单价在2000元以上-3000元（含3000元）以内的一次性医用材料40%5510000031单价在3000元以上的一次性医用材料50%备注：应用以上100

13、0元以上医用材料时需告知患者或家属同意并签字，填写基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书。 附表：11部分医保不予支付的一次性医用材料对照表（丙类卫材）序号项目编号项目名称自付比例5510000005钉仓100%8510000008人工辅助泵100%9510000009疝修补片100%10510000010吻合器100%11510000011切割器100%12510000012可吸收型螺钉100殊缝线100吸收性止血纱布100齿100%21510000021助听器100%22510000022其他康复性

14、器具100%26510000026各种自用的治疗器械100%27其它未在医保诊疗目录内的医用材料100%3.医保患者使用单独支付体内置放材料时，科室需要填写体内置放材料报表，送医保办备案。诊治过程中需填写的相关表格 附表：12单独支付的体内置放材料最高报销限额对照表序号项目编号项目名称最高支付限额（省市）统筹段自付比例（省市）最高支付标准(省企）1520000001心脏起搏器10000 30%14285 2520000002人工髋关节16000 30%22857 3520000003人工膝关节7000 30%10000 4520000004人工肩关节6500 30%9286 552000000

15、5人工晶体350 30%500 6520000006人工股骨头8000 30%11429 7520000007小血管支架9000 30%12857 8520000008大血管支架3000 30%4285 9520000009气管支架2700 30%3857 10520000010食道支架1700 30%2428 11520000011肠道支架2900 30%4142 12520000012胆道支架1000 30%1428管支架1400 30%2000 小血管支架是指实质性器官内血管，包括颅内血管、营养心机的血管、肝脏内血管、肾脏内血管等。备注：临床在应用上述单独支付体

16、内置放材料时，除要向患者或家属告知自付金额，填写基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书外，还需填写体内置放材料报表,送医保办备案。体内置放材料报表科 室 填 写姓名性别年龄医保编号科室住院号诊断入院日期填表日期体内置放材料时间体内置放材料名称单价数量医生签字（章）主任签字（章）医保办填写 （非医保患者不填此栏）体内置放材料项目编码520000007、520000008医保办签字（章）日期财务科填写体内置放材料收费码806674财务科签字（章）日期设备科入库人员签字（章）日期科室输入人员签字（章）日期注：此表填写完成后，返还设备科存档备案；医保患者一式两份、一份设备科存档备案，另一

17、份返回医保办用于医保结算。五 诊治过程中常见问题1.关于会诊 院内会诊医保甲类，院际会诊医保丙类。2.关于院内转科 医保局给一个定额。我院转出科室无定额拨付且担负转科时发生的统筹支付金额；定额拨付给转入科室。诊治过程中常见问题关于转科： 医保患者院内转科备案表转出科室填写姓名性别科室住院号医保类别入院时间：入院诊断及编码：转出诊断:转出科室医生签字（章）:转出科室主任签字（章）:转入科室填写转入科室：转入时间： 年 月 日 时转入时预结算情况总费用（元）：统筹支付费用（元）：转入科室医生签字（章）转入科室主任签字（章）:医保办填写出院时间：结算时间：出院诊断：定额（元）：出院总费用（元）：出院

18、统筹支付费用（元）：超定额（元）：转入科室/转出科室超支比：转入科室超定额（元）：转出科室超定额（元）：医保办经办人：经办时间：注:此表由转入、转出科室填写后送医保办备案，并用于计算医保超支平衡,对超定额1000元以内的病例,不预计算。3.关于转院 条件：我院技术或设备条件限制不能诊断解决的疑难病例；危、急、重症病人需转院抢救的疾病；需专科医院治疗的疾病。（医大一、盛京、陆总）（明确诊断后入院） 填写表格：沈阳市内定点医院转诊单 辽宁省省直机关事业单位职工医疗保险转诊、转院审批表诊治过程中常见问题关于转院： 沈阳市内定点医院转诊单 （沈阳市医疗保险患者专用）姓 名性 别年 龄 岁 个人医保编号

19、身份证号工作单位患者或家属签字入院时间 科 病房 室 床出院时间住院号诊 断病种编码医院联系电话患者电话转出医院医院编号级 别转入医院医院编号级 别病情介绍：转诊原因： 经治医生： 年 月 日 科主任： 年 月 日会诊意见： 会诊医生： 会诊医生单位： 年 月 日转出医院医保科意见（及公章）： 医保科负责人： 年 月 日备注：关于转院4.关于使用乙类限制用药 市医保、省医保、省企离休、铁路医保患者用药均需符合限制用药标准。应有相应的实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。诊治过程中常见问题关于乙类限制用药操作第三部分 结算管理一 医保的“结算办法”1.医院与患者的结算： 直接网上结算，医

20、院以统筹支付的形式为患者报销。 结算办法：1）个人帐户、现金结算 2）统筹基金结算 3）大额基金结算2.医院与医保局的结算： 是由定额结算、单病种结算、个别诊疗项目统筹基金单独支付结算和具实结算组成的一种复合型后付制结算体系。 二 医保结算管理须知1.医院与医保局结算是以“出院诊断编码、结账时间”来确认当月的结算人数及金额。2.医保出院患者以医保病种目录中的“主码”来确认普通病种的统筹拨付标准;以“识别码”来确定单病种统筹拨付标准。3.医保出院病种编码（主码、识别码、手术码）输入要准确、无误。出院编码需医生在“首页”上确认，护士核对无误后方可输入计算机。4.医保患者以“普通病种”出院登记，三天

21、后凭出院通知单到住院处办理结账手续；如特殊情况确需当天结帐，医生要在出院通知单上注明,可立即办理结账手续。5.省医保患者出院时须填写省直基本医疗保险定点出院医疗服务质量问卷调查表科室送医保办。三 结算时如何录入病种编码？ 1.入院诊断：只选取一个主码和相对应的疾病名称。 2.出院诊断：只选取主要诊断或第一诊断进行编码的对照录入，普通病种出院-选取主诊断的“主码”在“主码栏”中录入； 如手术治疗应同时在“手术码栏”中，选取“手术码”录入； 3.单病种出院-则还需要在“识别码栏”中选取相应的识别码。 4.省医保以“恶性肿瘤”普通病种出院时，除录入相应的“主码”外，还需录入“识别码”（10528），

22、否则将影响恶性肿瘤患者二次住院免起付线政策的执行。四 单病种管理要求1.医保患者以“单病种”出院登记，临床科室可通知医保办，医保办通过网上监控及下科室审核并确认后，再凭出院通知单到住院处办理结账手续，以保证识别码的准确性,防止统筹基金流失。2.每月3日前医生应将上月单病种病例整理完毕送病案室，医保办将所需材料复印后,送医保局进行单病种结算。（月末出院的单病种病例）3.两种疾病诊断以“高定额”录入第一诊断 如：“恶性肿瘤手术 + 化疗”录入手术 “白内障 + 青光眼联合手术”，录入白内障。五 关于结算召回1.结算后若未超过5日,填写结算召回申请表经医保办签字同意，可直接到住院处办召回退费手续；2.结算后若超过5日,需填写网上结算召回备案表，在网上经医保局审批后,方可办理召回退费手续。3.对于已与医保局月结算、或年终已中期结算的费用,均不可退费。4.召回当天尽量再次结算。（财务要求）六 关于出院带药 医保患者出院原则上不带药，慢性病一周量，并在临时医嘱上记录带药量。七 关于本院职工计划生育报销 1）产前检查最高报销500元；取环、置环报销300元；人工流产报