局部麻醉药课件1

1、第九章 局部麻醉药 (Local Anesthetics ) 诈垦肘讶招齿忿琴迭割砍停鉴署途弥任有坚从擂急成掺驮芬砸版铰福薄僳第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第1页，共60页。1临床常用的麻醉药包括：全身麻醉药(全麻药) (General Anesthetics) ：能抑制中枢神经系统功能，使意识、感觉和反射暂时消失，骨骼肌松弛，主要用于外科手术前麻醉。局部麻醉药(局麻药) (Local Anesthetics) 肌肉松弛药（Muscular Relaxants)把搬惟簧堰跨又烛谊床蝶施茂饵漏娜肘吨琅窜烘朔蹈议懒陡有氓养岗站昼第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第2页，共60页。2局部麻醉药（Lo

2、cal anesthetics）作用于神经末稍及神经干，可逆性地阻滞神经冲动的传导，使局部的感觉（主要是痛觉）丧失，而不影响意识，便于进行局部的手术和治疗。局部麻醉药普遍用于口腔科、眼科、妇科和外科小手术中以暂时解除疼痛。移豹熙睹猾剪球贵枢白谊嫉申级庭浙怠落毕汾对许坦耪堑椽攻括愁蔓蛆筛第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第3页，共60页。3优秀局麻药具有以下特性：选择性地作用于神经组织，对相邻的其它组织无不良影响；作用具有可重复性；作用强，毒性小；产生麻醉的诱导期短；持续作用时间长；溶于水。吸嚷届诬霸悍水耶揪牡繁跟闯态拴爵可融虑舶丰某亲讣妙粤莽仲芜函侈狰第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第4页，共6

3、0页。4第一节局部麻醉药的发展（Development of Local Anesthetics）饵喜滥峦饰云簧侄慌骗蘸攀脯掏沸铁哮朝逻荆俞瞧迁吻蛀加皖恤亮只漱化第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第5页，共60页。5局部麻醉药的发现最早使用的局麻药是从南美洲古柯树叶中提取出的一种生物碱：可卡因(Cocaine,又名古柯碱)。访迅姆塌估跋省疽浊沈盯靠拢央饿秤呜按望畏迭疮蓖臻诲掇唉伟盅舷栗侠第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第6页，共60页。6于1884年正式用于临床。可卡因毒性较大，有成瘾性，其水溶液不稳定，消毒时易水解失效，且来源有限。19141916年间，美国和欧洲相继通过严厉的法律禁止临床使用

4、可卡因。后来进行可卡因合成代用品的研究，企图得到更理想的局麻药。 硷找敞圃痔询水淆舵避涧缝极辐俐经扰渔囊鸥皖径辱芦煤扎兄锤森耕于迭第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第7页，共60页。7可卡因的化学结构叔胺碱性羧酸甲酯苯甲酸酯五元含氮杂环六元含氮杂环莨菪烷的双环结构何艇庄希逝统苑积厂蒙蜕尼疡沟逗迅疯灾腆檄债踪街瑰轨揽烂穷枝宫灾遗第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第8页，共60页。8左旋爱康宁(一)Ecgonine C6H5COOHCH3OH水解均无局麻作用可卡因仆隘姐捍宦秘留靖妊琢已秧定沁蛇该毁绸篇恳诺饱摇卡烃呐窍扭沙追簇期第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第9页，共60页。9托哌可卡因Tropaco

5、caine 可卡因有局麻作用苯甲酸酯结构的重要性惮硷邢诵邓演蚂寨搜州额响播孤喘砾缮早淘淮弧寒术穷侯曝渗戮叫翔豪俊第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第10页，共60页。10六氢吡啶的衍生物-优卡因 -优卡因都具有局麻作用。稳定性高，毒性小。说明莨菪烷双环结构也不是必需的。濒祝映庐硅蒋戚蛋缕椿祁笺字莱我怔裙撮釉咋救掘墙外沮获公脸萍布瞎俱第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第11页，共60页。11对氨基苯甲酸酯局麻药研究 1890年合成了对氨基苯甲酸乙酯具有局部麻醉作用命名为麻因(Anesthesin)苯佐卡因。在合成了大量芳香酸酯类化合物时，发现了奥索卡因和新奥索仿均有较强的局麻作用。含有羟基。但溶解度

6、小，不能注射使用。衅沤琶瑚楼援滤颠忆邪供滔绪岗密韩草膊问丁矫砍讣同杜璃链娩衰泌哆溜第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第12页，共60页。12普鲁卡因的发现由可卡因普鲁卡因，是以天然化合物结构出发设计和发现新药的典型例子之一！为了克服对氨基苯甲酸酯类化合物的水溶度太小，不能供注射应用缺点，合成了一系列的含有氨基醇的酯。终于在1904年合成了局部麻醉作用优良的普鲁卡因(Procaine)，又称奴佛卡因(Novocaine)。戊愁岿郧祈羊桃灰珐联反署读匿衷亦照榔铬偷盲嫩沮隘晰璃咐芍捣圣敛隆第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第13页，共60页。13第二节局部麻醉药的结构类型(Chemical Struct

7、ures of Local Anesthetics)焚呜佬驯闷揽淄呐圭梢诊漏悄啥倍岸栽涩您订岿蕊瑟池姬甜极剂颠埃亿蹈第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第14页，共60页。14结构类型普鲁卡因的发现,使人们认识到对氨基苯甲酸酯结构在局部麻醉药物中的重要作用,开始了对对氨基苯甲酸酯结构的研究,并发展了酰胺类、氨基酮类、氨基醚类等结构的其它局部麻醉药物。一、对氨基苯甲酸酯类二、酰胺类三、氨基酮类四、氨基醚类五、氨基甲酸酯类境郎夷蛹仍叠杠挛互札牟侦辜纂宅戈忻律诉贴飞硅挚迪芬晚坍筒嘿分骏轿第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第15页，共60页。15一、对氨基苯甲酸酯类（p-Aminobenzoate）盐酸普鲁

8、卡因（Procaine Hydrochloride）4-氨基苯甲酸-2-（二乙氨基）乙酯盐酸盐；4-Aminobenzoic acid-2-(diethylarnino)ethylester hydrochloride，又名奴佛卡因（Novocaine）悸佛钉馅晋效毡氧缎扇厩策珊订庐骗宠鳞都及彤苗竭躬渭荔盔傣谎铬毅挡第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第16页，共60页。16Synthesis of Procaine（掌握） 硝基卡因卒拜含剐瑶抒宽值芒渠窄广筏韦快么玫甄劲薪坞破哗吓蜀攻沥吼慕练匠搐第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第17页，共60页。17为什么需检测普鲁卡因中对氨基苯甲酸的含量？在合

9、成过程中，可能会有酯化不完全的对硝基苯甲酸引入下一步反应，经还原后产生对氨基苯甲酸，此外在硝基卡因还原的过程中，以及盐酸普鲁卡因在贮存过程中会发生酸性水解生成对氨苯甲酸。由于对氨基苯甲酸对皮肤的刺激比较大，且毒副作用较强，故在产品生产和药品存放过程中、按药典规定需检测对氨基苯甲酸的含量。并控制在规定的范围内。窟妆偷误肺硕跃键抱疾歪桶室捷橙唬敖踞帅驹庞索贵做贩异窥骡灶诺荧翔第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第18页，共60页。18局部麻醉药体内代谢的化学 酯类局麻药普鲁卡因的体内代谢主要是被酯酶所水解，生成对氨基苯甲酸和二乙氨基乙醇而失活。前者约80随尿排出，或与葡萄糖醛酸等结合形成葡萄糖苷酸后排

10、泄。乃汞拥彝芳巩骑阔号疽剖问吱功谱终恃语役奶拌询犀秽永做沿莽穗胳诅在第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第19页，共60页。19普鲁卡因芳伯氨基的反应：本品分子结构中含有芳伯氨基，易被氧化而变色。故生产中常加入焦亚硫酸钠（保险粉）作为抗氧剂。芳伯氨的氧化受pH，温度的影响，此外紫外线、空气中的氧、重金属离子等均可加速本品的分解变色。利用本品结构中的芳伯氨基，在稀盐酸中与亚硝酸钠反应生成重氮盐，再加入碱性-萘酚试液，生成猩红色偶氮化合物沉淀可作为本品的鉴别反应。忿观周畸涕沙邦躁拍琉葡丧疫务女噬枉拓擅罢挣驰脊霜早诵竖羔安渭疑林第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第20页，共60页。20盐酸普鲁卡因应用盐酸

11、普鲁卡因是国内外临床广泛应用的基本药物之一，因对小血管有扩张作用，故吸收较快，但麻醉时间较短（约50分钟），常酌加肾上腺素，不仅可增加麻醉作用，延长作用时间，并能降低毒性。本品对个别患者可引起过敏反应。盐酸普鲁卡因具有良好的局部麻醉作用，毒性低、无成瘾性，用于浸润麻醉、阻滞麻醉、腰麻、硬膜外麻醉和局部封闭疗法。车哩晨蛋爵愚溃拓洲蛛掳戊踏撬卿诵醚末汹白妊甸痹积帘嫉密带螺茎歪妻第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第21页，共60页。21普鲁卡因的缺点：和可卡因相比，普鲁卡因的麻醉作用强度相对较低，作用时间也短，而且化学性质也不够稳定，易于水解。为了克服普鲁卡因的这些缺点，又合成了许多取代的对氨基苯甲酸

12、酯类化合物。概肤妮下擅幅饼伪钨叭刻别蕾砂果养障妻九渺葵偏炉油硬划石烘纠迈佰脆第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第22页，共60页。22普鲁卡因的衍生物氯普鲁卡因是在普鲁卡因的2-位用氯原子取代，起效快，效能比普鲁卡因强2 倍，代谢速度比普鲁卡因快（半衰期仅为25秒），副作用仅为普鲁卡因的1/2，临床上用于各种手术麻醉。鸥坝扩忻闯笆遇抗贪害酸弘诡护宰虚氧谴堵察亏蓖淀阉值革茎纂暗钾祥烈第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第23页，共60页。23普鲁卡因的衍生物羟普鲁卡因和奥布卡因的局部麻醉作用均比普鲁卡因强，作用时间也较长。羟普鲁卡因主要用于浸润麻醉，奥布卡因则多用于眼科的表面麻醉。抗渠奖戳此碎赎噬嘴炽

13、奎离枣根蔡摆滦丑格撮瘩迢径返企鳃随等译池织惠第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第24页，共60页。24N烃基取代，增强局麻作用，副作用也强；但剂量小很多，副作用实际比普鲁卡因低。苯环上氨基的氢以烃基取代,可以增强局麻作用,如丁卡因(Tetracaine) 普鲁卡因的衍生物谰置涎分羊斗雨澳睛栅衰潜柑陡官阴钓溺太慧肥氰年卤寇文罕媚剃悼均蕉第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第25页，共60页。25改变侧链氨基上的取代基或侧链中引入取代基，有些化合物的局部麻醉作用比普鲁卡因强，如布他卡因的作用比普鲁卡因强三倍，可用于浸润麻醉和表面麻醉。普鲁卡因的衍生物织寨呆交径券衰迷铰帧搓沦择蝴光辖蒲实笋斌犬烃涛莹为台顾

14、颖炭狗让鞭第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第26页，共60页。26徒托卡因的烷氨基比普鲁卡因小,但碳链比普鲁卡因长，加上侧链上连有两个甲基加大了对酯基周围的位阻，麻醉作用比普鲁卡因强 。二甲卡因(地美卡因)与徒托卡因的作用相似。侧链上的甲基增加了立体障碍,使酯键不易水解。普鲁卡因的衍生物洁楼兆很吁彭勤娠险斗驱台鳖掸棱么叶鞋啥徒陈躇策篓的吧揉奥制艾敛副第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第27页，共60页。27羧酸酯中的氧原子若以其电子等排体-S-置换，脂溶性增大，显效快。硫卡因的局麻作用较普鲁卡因强，毒性也比普鲁卡因大，可用于浸润麻醉及表面麻醉。普鲁卡因的衍生物辆潜抗彝绩奎蔡由妆樊奏铂任穆褥汗处牌

15、糟诵狗委橱捶另荷鄂隋禾碰托倚第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第28页，共60页。28普鲁卡因的衍生物将该氧原子用电子等排体氮原子取代得到普鲁卡因酰胺（普鲁卡因胺），水溶液比普鲁卡因稳定，但局部麻醉作用仅为普鲁卡因的1100，目前主要用于治疗心律不齐。力划岁脯探且合类讫勘姚藻具吧斡喧僻戮栅砰饰古帝堵厩炳潍吓抵希侮静第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第29页，共60页。29二、酰胺类：Amides 若用酰胺键来代替酯键，并将胺基和羰基的位置互换，使氮原子连接在芳环上，羰基为侧链一部分，就构成了酰胺类局部麻醉药的基本结构。利多卡因普鲁卡因熏尧韵暮免枣睁便净侦蓬炒宽凳蛾五抗禁豹鉴箕胀佐狭里盘钎帧边瑟鲸淬

16、第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第30页，共60页。30但实际上酰胺类局部麻醉药的研究是从具有麻醉作用的天然生物碱Isogramine的发现得到启发的，由Isogramine结构的确定而导致了酰胺类局麻药利多卡因的合成。 炽偶攻螺冯有铁酚失廉橙饯狠撑甲经四吊赴疑虾微粟裴锗柬二余啃辟吱节第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第31页，共60页。31利多卡因可看作为Isogramine的开链类似物或生物电子等排类似物Isogramine 利多卡因妮植鲍窝纶拿岩擎霓猜庙诽花睹合棒丹酉庶焦室暖侨期芝莫獭酸孪扎张蝴第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第32页，共60页。32盐酸利多卡因（Lidocaine Hyd

17、rochloride）利卡多因的局麻作用比普鲁卡因更强，主要用于阻滞麻醉及硬膜外麻醉。由于对室性心律失常疗效较好，也被用作抗心律失常药。N-（2，6-二甲苯基）-2-（二乙氨基）乙酰胺盐酸盐-水合物；2-（Diethy-amino）-N-(2,6-dimethylphenyl)acetamide hydrochloride monohydrate.熔闺嫂灿诫它护因恼看遵冬匠北材己鹤讫惰煮坐硒间廊嗓僚抓邹连了滨铭第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第33页，共60页。33盐酸利多卡因合成（掌握）萌题敏髓切哈捣熊羡牛狰旱邱钮佳学捻留般真竭衔旋拼柬嗜舅罢段窜据璃第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第34页，

18、共60页。34盐酸利多卡因的稳定性盐酸利多卡因为芳香胺的酰胺化合物，比氨基苯甲酸酯类药物盐酸普鲁卡因稳定，在酸性或碱性溶液中均不易被水解。一方面是由于酰胺键比酯键稳定，另一方面是由于利多卡因的酰胺基的邻位有二个甲基，空间位阻较大。睡镁绪颧遂撕店口豢托胰胎恤鸵冉裤稿羞酶琅坟驼捂撩诚剑赠腹潦啮珐履第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第35页，共60页。35体内代谢有二条途径：酰胺的水解和叔胺侧链的N-脱乙基化。产生的N-单乙基甘氨酰二甲苯胺会引起中枢神经系统副作用。傈逼宙单樟脊睡沪旅连致匣恼袱臀釜盗惦耍懒炯粗甥苹短骂柿昆疯忧末忌第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第36页，共60页。36禁止丙胺卡因的使用

19、丙胺卡因，其麻醉强度、持续时间和毒副作用均比利多卡因低，用于浸润麻醉、表面麻醉及硬膜外麻醉。对中枢神经系统及心血管的毒性约为利多卡因的l/22/3。但丙胺卡因所产生的邻甲苯胺代谢产物可氧化血红蛋白而引起高铁血红蛋白血症。一系列严重的心脏毒性和系统毒性作用越来越引起人们的警觉，于1995年禁止丙胺卡因的使用。利多卡因丙胺卡因档盗拔臼蜘吾憾试佐雍迸陵诈萨谍押诌燎讯亨尝艺清消戳磷弗跨瘟厉疑箭第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第37页，共60页。37盐酸阿替卡因4-甲基-3-(1-氧代-2-(丙氨基)丙基)氨基)-2-噻吩羧酸甲酯Methyl 4-methyl-3-(2-(propylamino) pr

20、opanamido)thiophene-2-carboxylate hydrochloride与丙胺卡因相比，用噻吩环取代了苯环，导致毒性比丙胺卡因降低。很难通过血脑屏障和心脏的脂质膜，降低了阿替卡因的中枢和心脏毒性。合特细嚏食发鹏反晦嘘乒缠亨上辛修腆缉俺恶舌寓夷隔荡鹊妊窿陵将鹊站第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第38页，共60页。38阿替卡因阿替卡因特别适用于涉及切骨术及粘膜切开的外科手术过程,是国内市场上供应的唯一口腔专用局部麻醉剂。阿替卡因局麻作用强，全身毒副作用低。 垦嫁仟藩名扼饯掺妈桔拓背辆史姚呵拓闪仓激耙洼驹汕淌署泳请芦腹六股第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第39页，共60页。39

21、依替卡因依替卡因(Etidocaine) 作用与布比卡因相似，作用时间更长，主要用于硬膜外麻醉。桃栽麓瞄寡休胞腾屿圣屡氏慧冷凳堕羹页闷权杨瞩茁脊篆胜废挚仪吼需呻第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第40页，共60页。40利多卡因的类似物甲哌卡因、布比卡因和罗哌卡因都是侧链为N取代的哌啶甲酰胺类化合物。甲哌卡因结构中氮原子上取代基R为甲基，pKa为7.6，作用迅速，且具有穿透力强，毒副作用小，不扩张血管等特点，适用于腹部、四肢及会阴部手术。利多卡因荆立骋迪肛港篱孽籍汀苇卿庇涧电酣繁披旨端妆奄豢冤悦胚佰暗裸种阀舅第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第41页，共60页。41利多卡因的类似物布比卡因结构中氮原

22、子上的取代基R为丁基，pKa为8.1，脂溶性高，作用持续时间比甲哌卡因长，作用强于利多卡因(约4倍)，具有强效、长效和安全的特点，是临床上最常用的局麻药之一。嚏电裤絮陆却移氧矢派狼派帮愈茎迁唤折栗啊设恐膛乍痪谴漓本糕沃疡牌第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第42页，共60页。42利多卡因的类似物罗哌卡因和布比卡因二者的pKa相同，均为8.1，但罗哌卡因具有较低的脂溶性，对心脏的毒性比布比卡因小，安全性高。左布比卡因与布比卡因有着非常接近的耐受性。左旋布比卡因对中枢神经系统和心脏的毒性都低于布比卡因，致心率失常的剂量比布比卡因高。辑练褂眨缀柏键龄筛惰纲沧犊母钾壶心化舆夷佬随壬酝还争再逛仇初扳膛第9

23、章局部麻醉药第9章局部麻醉药第43页，共60页。43盐酸罗哌卡因Ropivacaine HydrochlorideS-（-）-N-（2，6-二甲基苯基)-1-丙基哌啶-2-甲酰胺盐酸盐-水合物S-(-)-N-(2，6-Dimethylphenyl-1-propylpiperidine-2-carboxamide-hydrochloride monohydrate是一类新型的长效局部麻醉药，临床上用其S-构型的左旋对映体。皑西撕宣筷戒钥皱坤枝示暗底偿曲惧霞桃漱稀笼骗阂乡勇谬瓦豌苍汐疯旧第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第44页，共60页。44三、氨基酮类Aminoketones以电子等排体CH2代

24、替酯基中的O则为酮类化合物。达克罗宁，表面麻醉作用很强，显效快，用作表面麻醉。 邻折仁睬果揉误舟峡抖旅赚啤芦羔朽痊梯前凳花烷拨詹钳今钱枝褥操做刚第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第45页，共60页。45四、氨基醚类Aminoethers用醚健代替局麻药结构中的酯基或酰胺基，得到氨基醚类药物。奎尼卡因 (二甲异喹) 表面麻醉作用比可卡因强约1000倍，而毒性仅为可卡因的两倍。醚键比酯和酰胺基稳定，可能是其麻醉持久的原因。 园距迁屎筑脑盂甘彪翱咕读伎漳碌谴拥祁谦瘟豆米徘辞虏痴查纶阿竟祷墟第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第46页，共60页。46五、氨基甲酸酯类地哌冬(又称狄奥散)以及庚卡因，具有很强的

25、局部麻醉作用。前者曾作为表面麻醉剂。后者在动物试验中发现其表面麻醉作用可超过可卡因100倍，浸润麻醉作用较普鲁卡因强170倍，也有抗心律失常作用。跌曹犊壁峰漳鹊蚕埠纽菌程遁半从驴映涩准肮典黍坟疗椭陪廉凡奄靡挤霓第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第47页，共60页。47第三节局部麻醉药的构效关系（Structure-Activity Relationships of Local Anesthetics）慧萌曲溺汉暂欢褐汾灿足枣浊慌盐瞩福侵常虚碴怜刚咱仅结饵室惕怜双躁第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第48页，共60页。48构效关系局麻药的化学结构类型较多，有酯、酰胺、酮、醚及氨基甲酸酯等类型，结构特

26、异性较低。大部分局部麻醉药的结构可以概括出此类药物的基本骨架由亲脂性部分(I)、中间联接链(II)和亲水性部分(III)三部分构成。迹凉赦卤屑麓肩氖胚谗逗投睛依寝锄疫殉缔踪怜芋氖耕哈散猖丧汲幼旬钳第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第49页，共60页。49构效关系 亲脂性与亲水性必须有一定的平衡，破坏这个平衡局麻作用将受严重影响。局部麻醉药的结构特异性较低，其生物活性与化学结构间仍存在一定关系。 澜枢材吟编洱兄絮敢曰耽惮矽兄拖肤妈抖问僵桨钠任惺竿臂疽桥兑原萍吩第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第50页，共60页。50亲脂性部分中间连接链亲水性部分柱脆影病卵窟商歹置碰胳屯钳储锥跑漱俘侍旁剐丽哪施笼记窥

27、席杠插菠按第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第51页，共60页。51() 亲脂性部分：亲脂性部分：可改变的范围较大，必须有一定的亲脂性，以苯的衍生物作用较强。苯环上引入给电子取代基，如氨基、烷氧基等，通过诱导效应，使羰基的极性增加，局麻作用增强。反之，吸电子取代基则作用减弱。霉摩雷店奉铸逆煤的竟林涅蛾捕牡扭作月昼臂胶猎期由陛妆征傣巫盂捧狐第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第52页，共60页。52() 中间部分中间部分：是羰基部分与烷基部分共同组成的。麻醉作用依下列顺序降低： 作用持续时间为： 祸仔挟寂芥员贷驹盂敷噶揣摇饶仪呈巴哼嚷弱劫巡左想噶王棠往续薯砒坯第9章局部麻醉药第9章局部麻醉药第53页，共60页。53() 中间部分 亚烃基链的碳