中医骨伤科学9肩周炎上肢伤筋

1、华东医院伤外科复旦大学附属华东医院肩肩 周周 炎炎 肩关节周围炎肩关节周围炎：是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的退行性变和急、慢性损伤，加之感受风寒湿邪致局部产生广泛性无菌性炎症，从而引起肩部的疼痛和功能障碍为主症的一种疾病。本病又名“五十肩”、“冻结肩”、“漏肩风”、“肩痹”等名称。本病体力劳动者多见，女性略多于男性。一、定义范围 岗上肌腱损伤炎症 肱二头肌长头腱损伤炎症 肩峰下滑囊、三角肌下滑囊炎 盂肱关节囊损伤 肩锁关节、肩胸关节、胸锁关节损伤肩周炎肩周炎的命名 西医：肩周炎（1872）、冻结肩（1934） 杜坡莱(Duplay) 考德曼(Codman) 中医：肩胛周痹

2、针灸甲乙经、肩凝 肩痛累月，肩节如胶连接不能举 二、解剖生理 肩关节是人体具有最大活动范围的关节，它是由盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节四部分组成的关节复合体。二、解剖生理肩关节周围主要肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌肌肉分类 肩胛骨-肱骨：*冈上肌（外展）、*冈下肌（外旋）、*小圆肌（外旋）、大圆肌（内收内旋）、*肩胛下肌（内收内旋） 躯干-肩胛骨：提肩胛肌（上提肩胛、侧屈）、斜方肌（上提下牵肩胛、旋转、后仰）、大小菱形肌（肩胛骨 脊柱）、前锯肌（肩胛骨前拉、外旋） 躯干-肱骨：胸大肌（肱骨内收内旋）、背阔肌（肱骨内收内旋后

3、伸）主要肌肉起始点、作用什么是肩袖？ 肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上。力学二、解剖生理主要韧带：喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带、肩锁韧带、盂肱韧带等。二、解剖生理二、解剖生理 同时肩部还有肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊和众多的滑液囊，起润滑关节、减少摩擦的作用。 肩肱关节及周围滑液囊主要受颈5 和颈6 神经支配，即肩胛上神经、肩胛下神经、肌皮神经和腋神经的关节支支配。肩峰下滑囊位于肩袖与肩峰之间。它有着减少肩袖

4、与肩峰间的摩擦、润滑三角肌肌腱的作用。因而它一旦出现一些病变时，如发生炎症时，会有肩袖肌腱炎、肩峰下滑囊炎及肩峰撞击症的发生肩关节的生物力学特性（1）肩胛骨平面（Plane of Scapula） 它与人体的冠状面呈30角，在这种位置下肩关节的关节囊处于最松弛的状态，同时在这个平面内肩关节外展不会发生肩峰下撞击。（2）盂肱节律 即盂肱关节外展的开始30 ，不伴有肩胛骨的运动；接下来的3090 ， 肱骨每外展2 伴随肩胛骨外展和上回旋1 ；超过90 ，肩胛骨和肱骨的运动比例 1:1。协调肩肱节律骨运动学(Osteokinematics) 生理运动(Physiological movements/

5、motion) 摆动（Oscillate） 关节外-骨的运动 由肌肉主动收缩完成关节运动学(Arthrokinematics) 附属运动Accessory movements/motion 关节内-关节面的运动（Joint play） 滚动Roll 转动Spin 滑动Glide 挤压Compression 分离Distraction 与生理运动伴随发生，成分运动(Component motion) 不能由肌肉收缩完成孤立的附属运动Osteokinematics:movement of the boneArthrokinematics:movement of the joint surfaceP

6、hysiologic vs. Accessory Motion 生理运动 骨运动学 肌肉收缩引起关节活动 发生于三个平面 用度数测量 运动形式 屈/伸，内收/外展，内旋/外旋 附属运动 关节运动学 成分运动，肌肉收缩无法完成孤立的附属运动 关节面之间的相互运动 用毫米测量 运动形式： 转动，滚动，滑动，压缩，分离关节运动学Arthrokinematics 关节松动（Joint Mobilization） 滚动Roll 转动Spin滑动Glide 挤压（Compression） 分离（Distraction）Glenohumeral:Roll / GlideGlenohumeral:Roll /

7、 GlideGlenohumeral:Roll / No GlideGlenohumeral:Roll / No Glide三、病因病机静、老、伤、寒 （一）静而少动，缺乏运动 （二）肌肉、骨骼等组织的老年性退变。肝肾亏虚，气血不足：中医认为，人到50岁左右，肝肾精气开始衰退，气血不足，血脉周流运行迟涩，不能濡养筋骨，筋脉失其所养，血虚生痛，日久，营卫失调，筋脉拘急而不用。三、病因病机 （三）外伤、劳损：由于肌腱本身的血供较差，随着年龄的增长，常有退行性改变；另一方面由于肩关节在日常生活和劳动中活动比较频繁。双肩部软组织经常受到上肢重力和肩关节大范围运动的牵拉、扭转，容易引起损伤和劳损。损伤后

8、，软组织的充血、水肿、渗出、增厚等炎性改变如得不到有效的治疗，久之则可发生肩关节软组织粘连形成，甚至肌腱钙化，导致肩关节活动功能严重障碍。 （四）外感风寒湿邪：“风寒湿三气杂至，合而为痹”素问痹论。本病的发生与风寒湿三邪的侵袭有关。其中湿邪长期滞留于关节，是导致关节运动功能障碍的主要原因。因湿性重浊粘滞，使气血运行迟涩，易使肩部诸筋粘连。在日常生活中，患者久居湿地，风雨露宿或贪凉夜寐，露肩当风，以致风寒湿邪客于血脉筋肉，血受寒则凝，使筋脉失养，脉络拘急而疼痛；寒湿之邪淫溢于筋肉关节，则关节屈伸不用。三、病因病机（一）急性期1. 气滞血瘀型：外伤后肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间尤甚，舌质暗或有瘀斑，

9、苔白或薄黄，脉弦或细涩。2. 风寒侵袭型：肩部疼痛较轻，病程较短，疼痛局限于肩部，多为钝痛或隐痛，或有麻木感，不影响上肢活动，局部发凉，得暖或抚摩则痛减，舌苔白，脉浮或紧。 （二）慢性期1. 瘀血阻络型：外伤后或久病肩痛，痛有定处，局部疼痛剧烈，呈针刺样，拒按，肩活动受限。或局部肿胀，皮色紫暗，舌质紫暗，脉弦涩。三、病因病机2. 寒湿凝滞型：肩部及周围筋肉疼痛剧烈或向远端放射，昼轻夜甚，病程较长，因痛而不能举肩，肩部感寒冷、麻木、沉重、畏寒，得暖稍减。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。3. 肝肾亏虚型：起病不显，缓慢加重，或失治日久。肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦。舌质淡，

10、舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力。 4. 气血亏虚型：肩部酸痛麻木，劳累后疼痛加重，肢体软弱无力，肌肤不泽，神疲乏力，或局部肌肉挛缩，肩峰突起，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，舌质淡，苔少或白，脉细弱无力。四、临床表现肩部疼痛肩关节活动障碍肌肉萎缩四、临床表现 急性期：这是肩周炎的早期。肩部自发性疼痛，其疼痛常为持续性，表现不一。有的急性发作，但多数是慢性疼痛，有的只感觉肩部不舒适及束缚的感觉。疼痛多局限于肩关节的前外侧，可延伸到三角肌的抵止点，常涉及肩肉胛区、上臂或前臂。活动时，如穿上衣时耸肩或肩内旋时疼痛加重，不能梳头洗脸，患侧手不能摸背。以后肩疼迅速加重，尤其夜间为重，病人不敢患侧卧位。由于

11、肌肉痉挛和疼痛，逐渐出现肩关节活动范围减少，特别是外展和外旋受限最为显著。肩部外观正常。局部压痛点多位于结节间沟、喙突。肩峰下滑囊或三角肌附着处、冈上肌附着处、肩胛内上角等处。 四、临床表现慢性期：肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重呈;冻结状态;。肩关节的各方向活动均比正常者减少 50% -20%严重时肩肱关节活动完全消失，只有肩胛胸壁关节的活动。梳头、穿衣、举臂、向后结带均感困难。病程长者可出现轻度肌肉萎缩，多见于三角肌、肩胛带肌。压痛轻微或无压痛，此时持续时间较久，通常为2-3个月。恢复期：肩痛基本消失，个别病人可有轻微的疼痛。肩关节慢慢地松弛，关节的活动也逐渐增加，外旋活动首先

12、恢复，继则为外展和内旋活动。恢复期的长短与急性期、慢性期的时间有关。冻结期越长，恢复期也越慢；病期短，恢复也快。整个病程短者 l 2个月，可又发病可达数年。五、检查 1. 望诊 由于肩关节周围肌肉丰富，所以望诊时必须两侧对比检查。检查时两肩一定要裸出，对比两肩外形是否对称，高低是否一致，有无畸形、肿胀、窦道、肿块及静脉怒张、有无肌肉萎缩等情况。正常肩关节外形为浑圆形，若三角肌膨隆消失，呈“方肩”状，多提示有肩关节脱位或三角肌萎缩。若肩肿高耸，多为先天性肩肿骨高耸症。除静观外，还要视其动态情况，嘱患者做肩关节各方向的活动，观察有无活动障碍及其异常活动，如前锯肌瘫痪向前平举上肢，可出现“翼状肩胛”

13、。 五、检查 望 关节肿胀？ 肩胛骨位置？五、检查2.触诊 首先要知道在肩部有几个骨性标志：肩峰、肱骨大结节、肩峰、喙突。还要检查局部皮肤温度，有无肿胀，如系肿物，要检查其硬度，与周围组织的关系如何。要仔细地寻找压痛点，肩关节周围常见的压痛点为：肱二头肌长头腱鞘炎，压痛点在结节间沟；冈上肌腱损伤，压痛点局限于大结节的尖顶部；肩峰下滑囊炎，压痛点局限在肩峰部。除压痛外应检查肩关节有无异常活动，如肩锁关节脱位时，当按压锁骨外端，可有弹性活动。肱二头肌长头腱滑脱，可在结节间沟触及肌腱的弹跳。五、检查 触 肩肱节律 压痛点 斜方肌、前锯肌 冈上肌（垂肩位、肱骨大结节上部） 冈下肌、小圆肌（搭肩位、肱骨

14、大结节中下部） 肩胛下肌（后伸外旋位、肱骨小结节） 肱二头肌长头腱（结节间沟） 肱二头肌短头腱（喙突）五、检查3. 动诊：肩关节活动范围大，有前屈、后伸、外展、内收、外旋和环形运动，肩外展是主要的功能活功。活动范围：外展90，内收2040，前屈7090，后伸40，内旋70，外旋40-50，上举160180。五、检查 检查外展与外旋时，让病人把手伸到头后部，触到对侧肩胛骨的内侧角。肩周炎病人外展受限，滑囊炎病人外旋受限。检查内旋内收时，让病人把手伸到头部前面对侧肩峰，进一步把手伸到背后摸到对侧肩胛骨下角。滑囊炎或旋肌袖(特别是冈上肌)撕裂时，内收可能受限。五、检查特殊检查 （1）搭肩试验：患肢肘

15、关节屈曲，手放在对侧肩关节时，如肘关节不能与胸壁贴紧，则为阳性，表示肩关节脱位、粘连。 （2）肱二头肌抗阻力试验：嘱患者屈肘90，检查者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，检查者拉前臂抗屈肘，如果结节间沟处疼痛为试验阳性。表示该肱二头肌长头肌腱炎或肱二头肌腱滑脱。 （3）直尺试验：正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之内侧。用直尺的边缘贴在上臂外侧，一端靠近肱骨外上髁，另一端如能与肩峰接触，则为阳性，表示肩关节脱位。五、检查4. 疼痛弧试验：嘱患者肩外展或被动外展其上肢，当肩外展到60120范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特定区域的外展痛称为疼痛弧，由于冈上肌腱在肩

16、峰下面摩擦、撞击所致，说明肩峰下的肩袖有病变。5. 冈上肌腱断裂试验：嘱患者肩外展，当外展3060时，可以看到患侧三角肌明显收缩，但不能外展上举上肢，越用力越耸肩。若被动外展患肢超过60，则患者又能主动上举上肢，这一特定区的外展障碍即为阳性征，提示有冈上肌腱的断裂或撕裂。疼痛弧五、检查 肩袖损伤的检查 冈上肌：倒罐头试验-臂部外展90前屈30拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。 冈下肌、小圆肌：肩外旋试验 肩胛下肌：内旋试验/抗阻内旋试验 拿破仑试验五、检查 撞击诱发试验 Neer试验-检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一

17、只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。 五、检查Hawkins 试验-检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。五、检查 影像学检查X线：初期肩峰下脂肪线模糊或消失。肩峰下脂肪线指三角肌下筋膜上一薄层脂肪在x线上的投影。五、检查 后期见肱骨大结节附近钙化斑；偶可观察到肩峰和大结

18、节骨质疏松，囊性变。冈上肌腱钙化，可见大结节处密度增高的阴影，肩峰部骨硬化，边缘不规则等变化存在。 五、检查 肩关节造影：可确定肩关节粘连，并作为肩袖损伤的诊断依据。造影可见肩胛下肌下滑囊消失，肩盂下滑膜峰壁间隙闭锁，肱三头肌长头腱鞘充盈度减少，关节腔容量明显减少，从正常的2030毫升，下降到35毫升。B超可以诊断肩周炎吗？ B超对肱二头肌长头腱鞘的检查比造影好。 B超可发现肩袖破裂情况。 10%的假阳性率。六、诊断 诊断依据 (1)慢性劳损、外伤筋骨、气血不足感受风、寒、湿邪所致。 (2)好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。 (3) 肩周疼

19、痛持续性，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。 (4)肩部肌肉萎缩，肩前、肩后、肩外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的外展扛肩现象。 (5)X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。六、诊断 分类肩关节腔病变：冻结肩、疼痛性肩挛缩症、粘连性关节囊炎、疼痛肩及肩关节周围粘连症等。滑液囊病变：粘连性肩峰下滑囊炎、粘连性滑液囊炎、钙化性滑囊炎、闭塞性滑囊炎、三角肌下滑囊炎、腱滑液鞘炎等。肌腱炎及腱鞘炎：肱二头肌长头腱炎、粘连性腱鞘炎、冈上肌腱炎、疼痛弧综合征、钙化性肌腱炎、退行性肌腱炎、肩袖炎等。其他肩周病变：肩纤维组织炎、喙突炎、退行性肩关节炎、骨性关节炎、类风湿性关节炎

20、等。六、诊断-分期 1 以病程和患病时间的长短应分：初期、中期、晚期。初期；发生在l一3个月之间，主被动活动无明显妨碍者：中期：发生在46个月之间，主被动活动有轻度障碍者；晚期：发生在6个月以上，主被动活动明显受跟，或数年不愈者。 2 以被动活动功能障碍的程度应分：轻度、中度、重度。0轻度：指某些肌肉、肌腱损伤，关节囊的炎症引起肩部某点、区疼痛、主动运动轻度妨碍者；中度；指疼痛加重，肩关节主动活动明显受服，被动活动轻度障碍者：重度：是患者被动活动显著障碍，有关节僵硬体征者。六、诊断 1度患者被动屈曲在6080；后伸35 ；外展在70一100 之间：被动内旋后伸，腕关节背侧能触到后正中线与两髂嵴

21、最高点连线水平面；被动内旋后伸上肢患侧中指尖能探至健侧肩外侧腋前线。 2度患肩被动屈曲在30一50 ；后伸25 ；外展在40一60 之间被动内旋后伸腕背侧能触到腋后线，患侧髂嵴高度；内收上臂患侧中指尖可模到健侧前胸锁骨中线、平锁骨者。 3度患肩被动屈曲在20度以下；后伸15 ：外展在30 以下被动内旋后伸，腕背侧仅能触到腋前线髂嵴处；内收上肢患侧中指尖仅能触到锁骨下方3厘米处胸骨旁线者。七、鉴别诊断 （一）冈上肌肌腱炎：疼痛多在肩外侧冈上肌肌腱止点处，局部压痛，且可触及肌腱增粗、变硬等。肩外展出现典型的疼痛弧是诊断本病的重要依据。 （二）肱二头肌长头腱鞘炎：疼痛部位局限在肩前肱骨结节间沟处。少

22、数患者可触及条索状物。肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性。 （三）肩峰下滑囊炎：疼痛部位在肩外侧深部，并向三角肌止点放射。活动受限以肩关节外展、外旋为主，如外展超过60 反而疼痛减轻。七、鉴别诊断(三) 胸廓出口综合征:常由胸廓上口区域臂丛神经,锁骨下动静脉压迫所致,多见于30岁以上的女性女性,患侧颈肩背痛可由肩胛后部向尺侧放射,有的则为发麻,沉重感.常因手或上肢持续性活动而加重,严重者可出现指力减弱,精细动作不灵活,感觉减退或过敏以尺神经分布为主,晚期病人病人可见大小鱼际肌,骨间肌萎缩,锁骨下动静脉受压可引起肢体发凉怕冷,软弱乏力,手上举时苍白,水肿等症状。肩周炎晚期肩关节可出现不同程度的僵直,

23、无肌力减弱和感觉减退,大小鱼际及骨间肌萎缩,无锁骨下动静脉受压力的症状体征. 此外,脊髓肿痛,颈神经根肿瘤,颈椎间盘突出症等均能引起颈肩臂痛,可通过病史,症状体征,实验室检查和脊髓造影加以鉴别。七、鉴别诊断(四) 肩胛上神经卡压综合征:肩胛上神经卡压综合征的病变部位在肩胛切迹骨一韧带管内;而肩周炎则在肩肱关节及其周围的软组织.肩胛上神经卡压综合征的肩痛来自肩胛上神经受卡压,疼痛为间隙性;肩周炎疼痛来自肩部痉挛的肌肉,疼痛呈持续性.肩胛神经卡压综合征的肩部外展外旋力量减弱,患侧的冈上,下肌有明显的萎缩,局部无压痛;肩周炎肩部各个方面活动明显受限,无肌力减弱,肌肉萎缩多见于三角肌,肩关节周围有广泛

24、的压痛.肩周炎X线平片可见肩峰及肱骨大结节有骨质疏松,肩关节造影显示关节囊缩小;肩胛上神经卡压综合征,肩胛骨切迹斜位片可见迹变异和畸形,关节造影无关节囊变小改变.肩胛上神经卡压综合征的肌电图检查可见冈上肌改变;肩周炎肌电检查列改变.七、鉴别诊断(五) 臂丛神经炎: 臂丛神经炎多发生青壮年,男性男性多见,有感染病史;肩周炎多发于老年,女性多于男性,无感染病史.臂栖神经炎常为急性发病,疼痛部位在锁骨上窝和肩部,疼痛为火烙样,有的为持续性,可阵发性加剧,疼痛可放射整个上肢,可出现不同程度肢体瘫痪,肌肉萎缩.并可出现多汗,浮肿,皮肤发绀等植物神经系统神经系统症状.有时病变还可以延及对侧,出现同样的症状

25、;肩周炎为缓慢发病,疼痛部位在肩肱关节及周围的软组织,疼痛多为钝痛,无阵发性加剧,无肢体瘫痪及植物神经紊乱的症状,很少双侧同时发病.臂丛神经干有压痛,有力减弱,腱反射减低;肩周炎压痛点广泛,多在肩关节周围,肌力正常,无腱反射改变.臂丛神经炎的化验检查可见白细胞增高,血加快; 肩周炎化验检查常无改变。七、鉴别诊断(六) 肩一手综合征:肩一手综合征是上肢植物神经功能异常引起的综合征;肩周炎为周围软组织病变引起肩关节疼痛和活动受限的老年病.肩一手综合征好发于情绪不稳定,对疼痛耐受差的青年人,心肌梗死,颈椎间盘病,肩关节疾病等可诱发此病;肩周炎多发于老年人,肩关节周围软组织慢性劳损或创伤,感受风寒等诱

26、因均可导致该疾病的发生.肩一手综合征主要症为肩,手痛,手指肿胀,僵直.皮肤亮,薄,干燥或多汗,发凉,指端发红但回血反应差,肩关节活动往往受限,但无局限性压痛;肩周炎主要症状为肩关节及其周围软组织疼痛,无手痛,肿胀及僵直表现,更无植物神经紊乱引起的各种症状,肩关节各个方向活动均受限,局部有广泛的压痛点. 八、治疗（一）推拿（二）针刺（三）药物（四）物理治疗（五）运动治疗（六）手术针刺 取穴：阿是穴、肩髃、肩贞、肩前、肩髎、曲池、条口 方法：普通针刺、温针灸、灸法、刺络放血、刮痧、拔罐针刺 特殊：肩峰处有压痛点或后伸肩痛，活动困难时，以太阴经为主，取手，足太阴经穴，先刺阴陵泉，再刺尺泽、太渊、肩髃、曲池、合谷、天宗等穴。有压痛点或内收困难时，以阳经为主，取手，足太阳经为主，取手、足太阳经穴，先刺阳陵泉，再刺肩髎,外关。凡刺下肢穴位时，患肩应同时作上举，外展和内收等动作。药物急性期扶他林片、戴芬、可塞风1. 气滞血瘀型：和营止痛汤2. 风寒侵袭型：蠲痹汤慢性期扶他林片、戴芬、可塞风、奥泰灵（氨基葡萄糖）1. 瘀血阻络型：活络灵效丹+桃红四物汤2. 寒湿凝滞型：乌头汤3. 肝肾亏虚型：独活寄生汤4. 气血亏虚型：