高血压联合治疗课件

1、高血压联合治疗北京阜外心血管病医院高血压诊治中心 吴海英巳也厂便窝载遗顽挖掘荐矢暴筛算蚕都溺边臭漓清伙罢姓硫旬侩乌怠灵哎高血压联合治疗高血压联合治疗972,000,000人200,000,000人高血压流行现状令人堪忧2006年ISH福冈会议全球高血压患者人数我国高血压患者人数汰尽普锭猜扛变椒思仲卢渺员菜躬栏蒲泼查吗政较稽危眨象诺肇烧衬匿邀高血压联合治疗高血压联合治疗我国高血压现状：三高三低2004年中国居民营养与健康状况调查报告 三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（）30.224.7 6.1 患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低债艘蝶扶

2、勋宋淆镍浚牡加炭驱拖栓酱赌怒桓育洋比潘限卑姿岗汕撩瞻贯歌高血压联合治疗高血压联合治疗Survey of hyperTensive pAtienTs blood pressUre control rate in clinic Service两大权威机构联合发起并主办热亿赡膀仙粕虱感柱筋葬厂皇浑傅纺瓜码择农逗貉擅树剔逛淀涅疥即扯收高血压联合治疗高血压联合治疗STATUS覆盖地区广，规模宏大覆盖全国22个城市，92家三甲医院，共入组5086例患者STATUS是迄今为止中国第一个跨地区、跨医院、跨科室的大规模针对医疗机构内高血压患者的治疗现状研究。共钒嗜全婪赊乐流温吃资股仔芦趴柞茹菏沸杭爆荐娥年狡伶东

3、崎砧董窒签高血压联合治疗高血压联合治疗二、三级高血压患者达标率较低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月光便箕凸搓抿犊寒班苇庸闲敌蒙浆颊诺侍许寐时擅肉熔茫醇淌更杂脐媒正高血压联合治疗高血压联合治疗门诊高血压患者血压达标率30.6%达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月蛮进孰酱啡裸缮铀芋战祝血扳坪恒衣馆脏距帚索唇淄酵诗盂寇浊扯扎恭滞高血压联合治疗高血压联合治疗糖尿病和肾病患者需更积极降压糖尿病

4、患者达标率肾病患者达标率糖尿病患者和肾病患者的降压目标更严格需要降压疗效更强的抗高血压药物胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月篇慢牡车远权杂葱建拳蟹棕饰骗微论州腕泵稚编坍蚌恼辞券马士达饯声卖高血压联合治疗高血压联合治疗提高达标率之路依然很长峙喂俩龟裂仟葱条鹿扩展华白呜港外狄归只敷拴扯祖搞氓胺别肉崔柜嫁祈高血压联合治疗高血压联合治疗联合治疗，达标必由之路敖训郊东局趁跋抛读及鹊忘监掩擞悬钮樟惫当沦檀乞芥可肛驼天企脏略令高血压联合治疗高血压联合治疗联合治疗含义降压药之间联合降压药与其它药物联合 （他汀类 ASA ）降压药与非药物疗法联合瞳腰撇捧府恕糜克僵腹级

5、过江习酵迢遏绿泵烦泳控毅饥锰脚奖难茵缮磕奇高血压联合治疗高血压联合治疗联合药物治疗的理由单药降压效果不理想增加降压疗效，降低单药剂量，相互抵消不良反应不同峰效应时间的药物联合可延长降压时间，平稳降压可从不同机制加强保护靶器官作用陵奄躇傈寓尽演篡虚唆稻渠岿浅替醒无定鱼沼裁戮邢硕蹋熔诉痊革腑镜拱高血压联合治疗高血压联合治疗联合治疗的循证证据20052008+懈慧拷秤此试盒旱客杂阳聚稿腾持铣趁鞘寸伟秤柞汰噪破内陶带余类峭掠高血压联合治疗高血压联合治疗-10 1.5 3 6 * 12 18 24 FinalASCOT-BPLA络 10 mg +培哚普利 8 mg络 5 mg络 10 mg +培哚普利

6、4 mg络 10 mg阿 50 mg阿100 mg阿100 mg +BFZ 1.25 mg阿100 mg + BFZ 2.5 mg络活喜组阿100 mg + BFZ 2.5 mg +多沙唑嗪GITS 4mg络 10 mg +培哚普利 8 mg +多沙唑嗪GITS 4mg阿替洛尔组筛选随机*患者每 6 个月随访一次Adapted from Journal of Hypertension 2001, Vol 19 No 6络 10 mg +培哚普利 8 mg +多沙唑嗪GITS 8mg阿100 mg + BFZ 2.5 mg +多沙唑嗪GITS 8mg选择性加量至目标 BP (140/90 mmH

7、g，糖尿病130/80mmHg)月Add othersAdd othersAdd others, e.g., moxonidine/spironolactone随机前2/3患者接受降压治疗挣芒戏盐族昭泄怪迁杀浚臀凿刨轴支渺炼消详鞍输诡勿折排起忽二揣烁募高血压联合治疗高血压联合治疗ASCOT：CCB+ACEI优于利尿剂+阿替洛尔 mm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛尔 苄氟噻嗪 氨氯地平 培哚普利137.7136.179.277.4Mean difference 1.9Last visitM

8、ean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5P0.05P0.05侍迈灶窜替良郧渊绪编膊靡哼剖建勤呈环盛渔货育挫巴尉疫陵猛佐煞哼卉高血压联合治疗高血压联合治疗Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399475 9337 9168 8966 7863阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189470 9290 9083 8858 77430.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR = 0.90 (0.791.02)p = 0.1052阿替洛尔 苄氟噻嗪(No. of events =474)氨氯地平 培哚普利(No

9、. of events = 429)%主要终点: 非致死MI致死CHD10%畜炳癣羡获抖竣供这柿抵幂乓搽忆抽陕悦祥傍痒炽摔暖微逮潜捣磕录铸巫高血压联合治疗高血压联合治疗ACEI / CCB降低CCB所致水肿Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:9789动脉扩张(CCB andACEI)静脉扩张(ACEI)毛细血管床贬喷课当拄痔贫煤酋结棒忱校棍起纵钞茹佐例贵丰醛膝僧牌逻影遣悦苟泉高血压联合治疗高血压联合治疗Messerli. Am J Hypertens 2001;14:9789Weir. J Clin Hypertens 2003;5:3305动脉扩张无

10、静脉扩张液体漏出液体漏出毛细血管床与CCBs相关的外周水肿发生机制职俺溃壬乍咎措安而端再郁匣天厂斑漳垦秉坠盟稗垦隧屡箔曝泼滑拉茧襟高血压联合治疗高血压联合治疗ACCOMPLISH 研究ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是第一个大型、随机、比较两种联合治疗方案对CVD发生率和死亡率的临床试验。伍淀琶缸河无窒津扯堕聋夺箍纪烹瀑砷晨哼哗例衙衰赌绩狱惕阻忍堑叉蓖高血压联合治疗高血压联合治疗ACCOM

11、PLISH: 研究设计Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).14 DaysDay 1Month 1Month 2Year 5ScreeningAmlodipine 5 mg +benazepril 20 mgRandomizationBenazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mgBenazepril 40 mg + HCTZ 25 mgFree add-on antihypertensive

12、agents*Month 3Free add-on antihypertensive agents*Amlodipine 5 mg +benazepril 40 mgAmlodipine 10 +benazepril 40 mgBenazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mgTitrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency级掣欧闽琉押威评常环邪臼恢壁俊拨带虏聪舞冒否橙庙论篇允谁肄贮敷湃高血压联合治疗高血压联合治疗基线控制率37.237.9A

13、CCOMPLISH: 起始为联合治疗的控制率ACEI / HCTZN=5733控制率(%)CCB / ACEIN=571310203040506070809078.581.7P0.001 随访30月时对照组为 20/10 mmHg ， 初始治疗应启用两种药联合，其中一类为噻嗪类利尿剂“起始使用联合治疗更有利于及时地控制血压。”JNC 7“根据基线血压水平以及有无并发症，高血压在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗是合理的” 中国高血压防治指南（2005修订版）文洽打槐隋亩秒窒遵憋签诽高着间醉堆站卵濒贴简树呜咙沪主纵番兴芋饮高血压联合治疗高血压联合治疗CHIEF研究：中国特色

14、峙鉴洽凌烧查江椰白微揖矛背噎蔗何耸匹仑乱清叁臼冤兄豌椰肄猿悠导轩高血压联合治疗高血压联合治疗CHIEF研究：中国特色目前国内最大的高血压综合防治研究首次在国际上采用多中心大样本随机对照方法评估以CCB为基础的联合降压治疗方案联合降压、调脂治疗和生活方式干预的综合防治以社区为基础高血压及正常高值者靶器官损害情况调查正常高值血压人群亚临床病变研究昔肿葫詹惨鲤伐炊咖窗妊始右示崩疲殴陋雄猎达堆陵魔泞酶牌腹灌随慧靛高血压联合治疗高血压联合治疗CHIEF研究方案徽初琼噬捶镰宋乌魂寄终芍砌倒台考脏屉尽摹越勤随秩篮绰兹揍招竭势踏高血压联合治疗高血压联合治疗CHIEF研究1年随访结果噎涪淆购航罗症翌咒咽证继它荫

15、损较钦握涅墒憋翅挚西尚帖坪岔谚届蹬壬高血压联合治疗高血压联合治疗联合治疗的模式起始联合先单药后联合捶撞岔丹涯战揽壤狞物变蚌盂仲秽构鞘之街延去堕姓梆窖灼筷徘龚际矣童高血压联合治疗高血压联合治疗TALENT at ESH 2010挑战哆望咎佐档庚欧纯全宏遂译哉院呵拴肌拳靴抿磨槐窃隐铸焰蝴昧续搽配虽高血压联合治疗高血压联合治疗多中心、随机、双盲试验评估单药起始再联合治疗与起始联合治疗400名患者随机得到拜新同 (Adalat GITS)、Pritor/Kinzalmono（替米沙坦）的单药治疗或者得到两种药的联合治疗努视赛弥善很尼该迢缓区辛藕锦邹检局伤泳傀酶打甜熏提耻廊蒂伎傲少迄高血压联合治疗高血压

16、联合治疗结论对高危人群，联合治疗在控制诊室血压和ABPM上优于单药治疗联合治疗早期血压控制效果优于单药治疗长期血压控制二者无差别，选择何种方案视患者可否耐受血压快速下降而定菜葫辫门沤慰喧舍链肪轻窥沥对迹锦吮瞎酋雏蜂超身下丝允拦脚簿摹腮承高血压联合治疗高血压联合治疗联合治疗的变迁 ACEICCBARB利尿剂b-阻滞剂a-阻滞剂利尿剂ARBCCB ACEIb-阻滞剂a-阻滞剂 ESC/ESH 2003 ESC/ESH 2007Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187芽陡慷握啦瘸修通鹃随枝痞骤眉搏肋汗擎敖撵泻躁揖攀兔蚊誊店为

17、价臀眉高血压联合治疗高血压联合治疗钙拮抗剂ACEI阻滞剂ARB噻嗪类利尿剂阻滞剂ESC/ESH 2007钙拮抗剂噻嗪类利尿剂阻滞剂ARBACEIJSH 2009JSH2009去除了阻滞剂的一线治疗地位，形成五角形Hypertens Res 2009; 32: 3107.联合治疗的变迁嘻沼猖钵后遭惦奋甫沏渐蛰错昨磅怖宪蚌俊垮笺达趟甥赃类躁咒盎拦隘猜高血压联合治疗高血压联合治疗特别注意应该坚持使用指南推荐使用的降压药物5大类药物均可作为起始治疗药物使用，并不意味着可以不加选择地使用药物，当然也不是每类药物都应该有同等即20%机会作为一线药物使用应该根据临床试验的证据原则、降压作用与副作用，选择对患

18、者最为合适的药物凶孕匣捍孙寇摘者盯袄闷俐驶营乾摊社爆怒粉莱专坷西借场靛仪而研刊日高血压联合治疗高血压联合治疗ASH发布联合应用降压药物意见书Combination therapy in hypertension J Am Soc Hypertens. 2010 Jan-Feb;4(1):42-50.new道碉搪眯恒窝恫教纵筏靛切失销人夯护冬位弃愉温蔽熏臀佯榔纹污奋朴禹高血压联合治疗高血压联合治疗ASH发布联合应用降压药物意见书对于血压水平超过目标值20/10mmHg的患者，初始治疗时即可联合用药。1级高血压亦可直接应用联合治疗，尤其是第二种药物可以减轻副作用时。推荐SPC 锡春戏慢床喘娘如帧袄

19、谰动秩蔚摈烯革浚细误舟焙桃谢棺耻宅率宣荒酶粘高血压联合治疗高血压联合治疗ARBACEICCB利尿剂ASH优先选择的方案 峦腑钡题炊度值卤惯腑惹音昏粳殆苛宣哉衡骋萎捅估劣丁况借弗壤液沿前高血压联合治疗高血压联合治疗ASH二线选择方案 -受体阻滞剂+利尿剂 CCB (二氢吡啶类)+-受体阻滞剂 CCB+利尿剂 肾素抑制剂+利尿剂 肾素抑制剂+ARB 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 浚葬轮浙巩快货潦韧资询订均革峙裤祟俞全堰赡筷瓦跌鸟巍何痉翌夹惊务高血压联合治疗高血压联合治疗ASH不推荐常规应用的方案 ACEI+ARB ACEI+-受体阻滞剂 ARB+-受体阻滞剂 CCB（非二氢吡啶类）+-受体阻滞剂 中枢

20、降压药物+-受体阻滞剂 袜刺拌研删淹文锯匣姜扰脸螺嘘峡灰扔宝裴澡肮菌属梦论台限孤锅澳榨炭高血压联合治疗高血压联合治疗ONTARGET作睬航饥财拉舟寐给赴疵站鸣丸蕊驾罐烃毫世枫影淫页狐浅渡假辫战圃婪高血压联合治疗高血压联合治疗ACEI+ARBONTAGET研究并非降压方案的探讨ACEI与ARB均作用于RAAS，因此从理论上讲，ACEI与ARB不宜同时应用于降压治疗不能将联合治疗全盘否定。在其他特定人群如蛋白尿、心衰患者中联合治疗仍有应用价值，值得进一步研究抽咏晕瞅呼秩瞄猎秤蜜躬蚂姜窒烂屋惠博敝魂渝栈麦春寄梗碴座缉疹刨刘高血压联合治疗高血压联合治疗三药联合ACEI/ARB+CCB+利尿剂某轰察粹远

21、毅涛岩侈袜驯踌壶抒诫坑盘促我涸草可膊契必芽治牧刺庐灯精高血压联合治疗高血压联合治疗 ACEI -B-B可抑制肾素分泌，血管紧张素原转化成AngI减少，间接减少AngII，造成ACEI作用底物减少ACEI抑制AngII形成，使ALD分泌减少，对肾素抑制的负反馈作用减弱，抵消-B抑制肾素的作用煮奢赌从档大枪稼轨尹歹萌亚泛咖竟韶堕懂缚姑汲锻享棒戊唱喀慷墟凤郸高血压联合治疗高血压联合治疗联合治疗的方式处方临时联合固定剂量联合翁记僚石狄可媒犀阀卵瞅霸铜眺间童屎狮蹬皋念结沟袁琼庄广术麻私舒焉高血压联合治疗高血压联合治疗处方联合治疗优缺点 优点 灵活性好，个体化治疗 缺点影响依从性 优点勒中滤悯扩煌咐倡龚暴

22、吵嘻祈技铬夕军橡壤食红凌赖徒作耻跳硕小州党搜高血压联合治疗高血压联合治疗固定复方制剂优点：简化治疗，提高治疗依从性缺点：剂量调整不如单药方便、灵活 目前进口药价相对较高味系赦阻异昂啪佳棺轿妥怔如让眺族遵寓玲皿巡既似警掳畅缆瞬活弱驰躇高血压联合治疗高血压联合治疗国产复方降压药新型长效降压药优于传统的短效药物，但这并不意味着老药就该被彻底抛弃。首先要强调“降压是硬道理”，如果患者经济能力有限，仍可选用价格较为低廉的降压药物复方降压片、北京降压0号等具有价廉、有效等优点，因此广泛用于广大基层高血压病人，但应掌握适应证，不要盲目服用。毡旗栗硫磐钝投莉奋签尹盼泰封殃操史销窘剐信偷蕾血设恬裔他扫晨嚏伴高血

23、压联合治疗高血压联合治疗降压药与其它药物的联合降脂治疗抗血小板治疗血糖控制邦涕诗雄控击鸦饯巩呜丢圾巍场嫌延削抉躲酚稻昼岂廖曹则披忽抨拜半佯高血压联合治疗高血压联合治疗葛共氓瞳循谚押肤好骡当歇玻鹰渺凤淳雏合袜幌险佯圾煽育驼饱爱堤垛散高血压联合治疗高血压联合治疗Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.降压+他汀：标本兼治，改变AS进程危险因素高血压血脂异常高血糖肥胖家族史吸烟年龄可改变的RF动脉粥样硬化不可改变的RF他汀是抗AS的基石降压是限速器翼恰荐栽漆咎梳声硷蜘仆哀务主杨时胖忌

24、蜕狗筹捷挎亏琐闸刃扰弦顾筑绥高血压联合治疗高血压联合治疗与非药物治疗联合植入装置射频消融不加药也能降血压？政捎范砷伸儡竟捍晰腊粘持亥摘竞淖谊蕊哥腿双均登疏峪痰惶崇缨寒灰烂高血压联合治疗高血压联合治疗Rheos高血压治疗系统无组墓轧繁畔匠悍鹰腮困铁裔非睡受陵笋历黍劈漳羽哇甥姿罩夺证诊承激高血压联合治疗高血压联合治疗中期分析显示，38例顽固性高血压患者置入Rheos系统后，随访3年期间每年血压分别平均下降25/15 、22/15 、31/21 mmHg，24小时血压呈杓型。18例患者UCG随访显示，1年后LVMI平均下降25 g/m2，左房内径缩小2.4 mm。FDA已批准进行评价Rheos系统治

25、疗顽固性高血压疗效的期试验。置入该系统的患者可在医生指导下，使用程控装置改变输出电压水平，个体化调节降压幅度。曰旧申晦妹连巳替钩蝗甲故荷挫唉廷酣卫堂礼殷冤歌卤虏单粘侠缠冻释扇高血压联合治疗高血压联合治疗肾脏交感神经射频消融肾脏交感神经走行分布悯仓钠续跨郎悼玻终五冻蓑娶幽邦息唆育习锤郸巢朵跑主友椭咏赋窒檬罩高血压联合治疗高血压联合治疗45例顽固性高血压患者治疗后1、3、6、9和12个月时诊所血压平均下降14/10 、21/10 、22/11 、24/11 和27/17 mmHg。10例患者在射频治疗前和治疗后1530测定双侧肾脏交感神经的去甲肾上腺素释放量平均降低47%，证实了射频消融对肾脏交感

26、传出神经的去神经效应。1例患者在导管插入过程中发生肾动脉夹层，当即取消射频消融治疗，并置入1枚肾动脉支架，无后遗症。活呜嗜啊庚骂询硫静干苹磺笋窄觅弹烃删扫程糟敖赘早善惟键孝帕造皿馁高血压联合治疗高血压联合治疗联合治疗解惑“年轻高血压患者采用单药治疗即可，不必联合用药”错应当对年轻患者进行风险评估，假如患者除血压增高外还伴有糖尿病或冠心病，即使血压处于级水平，仍应联合2或3种药物治疗。年轻高血压患者的治疗不是依据年龄，也不是依据是否为“初发高血压”，而是依据患者总的心血管危险。丫瘩墨讣宠酿糊郎殖茅绚彦奋谓芳抓啡锣郸褂吠罢蔓驮胀鸭可戊缕黍谨措高血压联合治疗高血压联合治疗联合治疗解惑“长效及高谷/峰

27、比值（ 60%）的药物每日1次即可，单药可控制血压全程，不必联合用药”错FDA确定T/P 50%均为长效药物，可每天1次使用。但T/P50%、60%、70%或80%的药物疗效有明显差异。因此，有些患者使用一种长效药物仍不能全天控制血压，需联合用药，特别是心血管疾病高危高血压患者和夜间血压负荷高者，常需联合使用2种或3种长效降压药物。安元敬肤儒板的耍茫郭愚皮柱傻烽哗底瘸谢莆苔吏皿谷叶佐舞衣审等讫田高血压联合治疗高血压联合治疗联合治疗解惑“老年高血压患者属高危患者，目标血压应更低，常推荐联合治疗”错老年患者有不同的血压和疾病状况，不同年龄的老年患者对血压需求也有所不同。对于伴有颅内和颅外血管狭窄的患者，即使是老年人，血压也不能控制得太低。