2018年医院质控科工作计划

1、2018 年医院质控科工作计划2018 年医院质控科工作计 划2018 年医 院 质控科工 作计划，医院医疗质量管理是医院 管理的 核 心工作。2018年质控 科要在院 领 导及医务科的领导下 ， 按照三 级甲等医院评审细则要求，结合 2018 年质控工作的经验对医 疗 质量进 行 有效管理，现制定2018 年工作 计 划如下:一、健 全 医疗质 量 控制体系 医院医疗质量控 制体系 为 医院医疗质量管理委员会 、 质量管理 职能部门、科室质控小组和 各级医 务 人员自我管理的四级管理体系。（ 一） 医疗 质量管理 委员会 :医院建立 健 全医疗 质 量管理委员会，由院长负 责 ，成员 由 业

2、务副院长、质量控制科 、 医务科 、 护理部、门诊及临床、医 技 、药剂 科 等相关科室主任组成。职责:主要是负责制 定全院 医 疗质量控制目标、任务， 并 建立和 不 断完善关于医疗质量控制 的 规章制度 和医疗质量考核标准; 组 织 、实施全 院医疗质量检查工作。（ 二 ） 质量管理职能 部 门 :质控科牵头，组织医务 科、护理 部、门诊、医院感染科等对 各科室质 控情况进行及时全面监督管 理 ; 定 期 进行医疗质量的检查评比并 提出奖 惩 意见 ; 并对医疗质量中存 在 的问题 ， 提出改进要求及整改意见 。 质控科 每 周二参加科室早交班，每周三组织 业 务查房，发布质控报告， 提

3、出医疗 质 量改进的建议并追踪落实 ; 每周一 发放学习资料，每月一次“ 三 基”考 核 。以上结果均与绩效工资挂 钩。不定 期聘请上级医院高年资、 高 级职称 人 员来我院讲课，对我院新进 人员进行 培训，组织我院业务学习 ， 加强业 务 培训 , 提高我院整体业务 水平。（ 三）科室质控小 组:各临床、医技科 室设立质 控小组，由科主任、护士长 、质控医 师、护士、药师等人组成 。 科主任是 科室医疗质量的第一责任人 ，负责 对 质控小组的工作进行指导 、 监督。职责 :制 定切实 可 行的科室质量管理目标、 任 务、措 施 及评价方法，对本科室医 疗质量工 作 进行自查、总结、上报; 督

4、 促落实 各 项医疗法规、规章制度， 发 现医疗 安全隐患及时纠正 ; 完善科 室 质控工 作 的记录及登记，对各种质量 指标做 好 统计、分析、评价 ; 结合 本 专业特 点 及技术水平，制定及修订本 科室疾 病 诊疗常规、技术操作规范 、 急救预 案 。（ 四）个人质 量管理 :临床医生 、 护士、 医 技人员等医务人员是医疗行 为的具 体 操作者，是质量管理的第 一 道关口 ， 是质量管理的重要保证。职责 :规范执行 疾 病诊疗 常 规和各项技术操作规范， 认 真规范 填 写各种医疗文书， 确保基 础 质量， 环 节质量和终末质量，并为 此 负责。二、明确 职 责，切 实 负责，履行岗位

5、职责及工 作 制度 让 各类人员了解自己的工作 内 容、范 围 、义务、权利、权限。将工 作职责 分 发给各类工作人员手中， 并 组织进 行 学习，使每个医务人员明 白 在自己 的 岗位上必须尽什么样的义务 ，工作 权 限是什么，什么时候该请示 、汇报 等 ，准确定位, 将责任明 确 到人。三、建立 、 健全并 落 实各项规章制度建立、 健 全各项 规 章制度，特别是以保证医 疗 质量、 医 疗安全的“核心制度”落实 ，并根 据 质量管理要求完善落实其他 相关制 度 。（ 一 ） 首诊负 责 制度。（二）三级医师查房制度。疑难病例讨论制度。会诊制度。危重患者抢救制度。手术分级管理制度。（ 七

6、） 术 前 讨论制度。（ 八） 死亡病例讨论制度。（九）分级护理制度。（十）查对制度。（ 十 一 ） 病历基本书写规范与病案 管理制 度 。（ 十二 ） 交 接 班制度。（ 十三 ） 临床 用 血审核 制 度。（ 十四 ） 新 技术准 人 及医疗事故责任追究制度。 四、以病 历质量为抓手，加强环节 质 量控制 各级医务人员要做好本职 工 作，科 室 质控小组成员要履行职责， 切实负 起 责任，保证病历质量和医 疗 安全。五、加强 我 院医务人 员梯队建设为从根本上提 高我院 医 疗质量，使我院医疗质量 得 到持续 发 展，按照我院制订的相关制度，加强 “三基三严”培训，加强临床导师 制 度的督

7、察落实，加强我院 医 务人员 的 继续教育和规范化培训。六、建立、健全考核 体系根 据医院实际，医院医疗质量 管理委员 会将对全院医疗质量负责; 医务部对 医疗质量进行检查、考核; 质控科对 医疗质量的环节质量和终 末 质量进 行 检查、考核 ; 对考核结果和 科室的 绩 效工资挂钩进行奖罚。以 上任务艰巨，工作量大， 不 是通过 某 个人的努力所能完成，在这一年里 ，质控科希望得到院级领导 的大力 支 持，得到临床各科室主任及 全体医务 人员的积极配合，通过医 务 科全体 同 仁的齐心协力，质控科工作 更上一个 新的台阶。一、修 订 :住院病历质量、护理文书 标准 ; 门 急诊病历质量标准、

8、医技科 室医疗 质 量标准( 检验科、放射科、 功能科 、 麻醉科、药剂科); 质控 方 案及奖 惩 条例。 科学定 位质控 ; 根 据质控标准、方案、条例, 质控 科 主要开展以下工作:进行全院质量抽 查 、评价 、 督促、奖罚等，每月发布质 控通讯 。加大 力 度分阶 段 进行重点整治。总结成绩找差距- 收 集 建议及 意 见，定期召开全院质量控制 工作分 析 会。开展 多 种形式的质控活动，优秀病历评选等 。( 二 ) 质控管理部门( 质量 管理科 ) 重 点做好以下工作1、围绕 “ 以抓好病历质量为中心” ， 坚持每 月 组织专家对各临床科室架上 运行病 历 进行检查，会同病案科对归

9、档病历进 行抽查，对存在问题及时书 面反馈 回 科室，并提出进行整改措施 。每个 月 或每季度围绕抗菌药物使用 、围手 术 期病人、危重病人、新入院 病人、临 床路径病人等进行专题检查 。2、继续落实缺陷病 历点评 制 度。坚持每半年进行一次全 院性缺 陷 病历点评，要求科室主任或 质控员参 加点评会议，促进病历质量 的提高。3 、加 强对急诊 科和医技科室的质管管理， 包括检验 科、输血科、放射科、超声 科 、病理 科 、心电图室的纳入质控管理 ，并定期 检查、反馈，持续改进医疗 质量。4 、每月 组织对临 床科室医疗质量与安全管理的各种医 疗台帐进行检查，发现问题 及 时要求 科 室整改。

10、5、加 强 门诊处方质量的管理。认真 落实处方 点评制度，同时与门诊办 、 药学部 等 部门加强对门诊处方的检查 力度， 发 现问题及时整改。6、加强质量与安全培训 工 作。对新 开设的科室、重点科室或新 上岗的 医 疗、医技人员进行质量控制 方面培训 或讲课，培训后进行抽考， 保证培 训 效果。7、定期或 不定期组织科室主任或质控 员会议 ， 反馈医疗质量存在的问题 ， 协调、 解 决各科室在质控过程中遇到 的问题 。8 、对 检查过程 中存在的医疗质量问题，根据科室质 量控制标准和按有关规定进 行 扣分或 处 罚，报财务科与科室绩效工 资挂钩 。（ 三）加强科室质控管理工作、 各 科室要

11、制 订年度质控计划，每半年和 年底要 做 好总结，保证质控工作 落 到 实处。、各科 室主任、 质控员等质控小组成员要认真 履行职 责，经常检查本科室的病历 、 医嘱、 处 方、治疗单以及规章制度的 落实情 况 ，持续提高医疗质量和 保障医疗安全。存 在 问题，及时整改。、各科室 每月要按时填写医疗质量控 制记录本 及相关台账记录本，对存在问题要 有 明确的整改措施。、医技科 室要建立质控台账，除每月 要按时上 报质控自查评分表外，要对医务部 （ 质控科 ） 反馈的问题进行整 改和记 录 。三、 抓 好监督 、 反馈和总结工作质量管 理 科每月 定 期或不定期对各科室质量 与 安全管理 工作进

12、行监督检查，可以采 取集中检 查，分组检查，抽查，交 叉 检查等 多 种形式，对检查情况及时反 馈回科 室 ，对存在问题要求科室限时 整改并 提 出改进措施，各科室的医 疗 质控小 组 要经常性地开展自查自评 ， 制定改 进 措施，每月做 好医疗台账的 填报和 科 室质控小结。同时，加强 与 纪检办 、 护理部、院感科、医保科 、 科教科 、 审计科、财务科等部门的联 系，将检 查情况与科室质控分挂钩 ， 科室问 题 扣分到科室，个人问题扣 分 到科室 后 ，由科室追究责任人。质量 管理科 等 职能部门对每月检查情况进 行分析 和 小结，每季度对质量检查情 况作总结 。2018 年 05 月 04 日鹤岗鹤矿医院质控办主任：颜景望院长副主任：潘晓文副院长王军副院长尤东辉医务科科长科室组长:施威严外科主任兼烧伤整形手外科主任韩松岩内科主任兼心内科主任宗义云