颅脑损伤讲义课件

1、 颅脑损伤讲义神经外科颅 脑 损 伤第一部分：头皮血肿第二部分：头皮裂伤第三部分：颅骨骨折第四部分：脑的损伤 第五部分：颅内血肿第六部分: 重型颅脑损伤的治疗颅脑损伤的常见原因1、交通事故2、各种锐器、钝器对头部的伤害3、坠落伤4、火器伤、爆炸、工矿事故等颅脑损伤的分型1、头皮损伤2、颅骨损伤3、脑损伤 头 皮 结 构 血 肿 分 型皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿皮下血肿特点体积小，易吸收周边隆起，中央凹陷，易误解为凹陷骨折需要CT或头颅X光片鉴别帽状腱膜下血肿特点帽状腱膜下血肿：由该层内小动脉或导血管破裂引起。帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，含血量可多达数百毫升。

2、 帽状腱膜下血肿骨膜下血肿特点多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折所致。如婴幼儿乒乓球样凹陷骨折和成人颅骨线形骨折后常并发此类血肿。由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。 头皮血肿的治疗一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过12周左右多能自行吸收。较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。 头 皮 裂 伤头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。裂口大小，深度不一，创缘整齐或不整齐，有时伴有皮肤挫伤或缺损， 由于头皮血管丰富，血管破裂后

3、不易自行闭合，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。 头皮裂伤处理原则急救时可加压包扎止血。尽早清创缝合。除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。对伤后23日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流 。头皮撕脱伤多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克 。部分撕脱伤肉芽组织长出头皮扩张术植皮术后颅 骨 骨 折颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。 颅底内面：蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底分为颅后窝，颅中窝，颅前窝 颅底外面：前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大骨

4、。孔的前外侧枕骨髁，孔的后方为枕外嵴，其上为枕外粗隆。粗隆两侧是上项线。颅底外面有很多个孔 。颅骨骨折分类按形态分：线形骨折、凹陷性骨折按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折按与外界是否沟通：开放性、闭合性线形骨折颅盖部发生最高。X线及CT均可诊断。不需特殊处理。通过脑膜血管和静脉窦的骨折可导致硬膜外血肿。通过气窦的骨折可导致颅内积气。线形骨折颅底骨折颅前窝颅中窝颅后窝颅底骨折线分布颅前窝骨折特点鼻孔流血，眼睑或球结膜下淤血，眶周广泛淤血引起熊猫眼征。脑膜破裂时则脑脊液经额窦或筛窦由前鼻孔流出，也可致颅内积气。颅中窝骨折特点蝶骨受累，脑膜也破裂时，可有脑脊液鼻漏或颅内积气；额骨岩部受累则有脑脊液耳漏

5、；不同部位的骨折可累及第、颅神经，出现相应症状。如使颈内动脉在海绵窦段破裂，则可因动静脉瘘形成而出现搏动性突眼；颈内动脉如在破裂孔或颈内动脉管处破裂，则可发生致命性的鼻出血或耳出血。颅后窝骨折可出现枕骨乳突部皮下淤血、枕下部肿胀或皮下淤血。个别者可出现第颅神经症状。颅底骨折的处理不需特别治疗。合并脑脊液漏的，头高位，不做腰穿，抗菌素预防感染。脑脊液漏1-2周可自愈。1月以上不自愈者，可行硬脑膜修补术。颅骨凹陷骨折颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷,称为凹陷骨折。临床表现和影响视其部位范围与深度不同，各不相同。有些凹陷骨折可以触知。确诊常有赖于X线摄片检查和CT检查。凹陷骨折的发生机制凹陷骨折手术适应

6、征1、合并脑损伤者。2、大面积骨折片陷入颅腔。3、深度超过1cm的。4、静脉窦处的谨慎手术。5、开放性骨折碎骨片全部清除，易导致感染。凹陷骨折手术简介 脑 损 伤开放性脑损伤闭合性脑损伤开放性脑损伤的定义由锐器或火器伤直接引起，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜破裂或脑脊液漏。刀刺致开放性脑损伤闭合性脑损伤定义由头部接触较钝的物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。闭合性脑损伤机制1、接触力： 物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折和颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤；2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞

7、，与颅底磨擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。由接触力造成的脑损伤其范围较为固定和局限，可无早期昏迷表现；而由惯性力引起的脑损伤则甚为分散和广泛，常有早期昏迷表现。接触部位骨折挫伤对冲伤的概念通常将受力侧称为冲击伤，对侧称为对冲伤。不同部位和方式的头部外伤，均易在额极、颞极及其底面发生惯性力的脑损伤。闭合性脑损伤的损伤方式1直接损伤：（1）加速损伤：即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。撞击点有颅骨变形，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤。（2）减速损伤：即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤。这种损伤较广泛，除着力部位产生冲击伤外，常在着力部位的对侧形成对冲伤，如坠

8、落和跌伤。（3）挤压伤：即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。闭合性脑损伤的损伤方式2间接损伤：（1）传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；（2）甩鞭式损伤：当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。（3）胸部挤压伤时并发的脑损伤。系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。原发性脑损伤与继发性脑损伤原发性脑损伤指暴力作用于头部立即产生的损伤分：脑震荡、 脑挫裂伤 脑干损伤继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变。分：脑水肿 颅内血肿 轻型：昏迷20min，

9、CSF、神经系统检查无明显改变。 中型：昏迷6h。意识障碍逐渐加重，明显的 神经系统阳性体征。生命征变化明显。 特重型：伤后立即昏迷，去大脑强直，或伴有其 它脏器损伤、休克等，晚期 脑疝。临床分型 眼眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分 自发睁眼 4 回答正确 5 按嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺激定位 5 刺激睁眼 2 乱讲乱说 3 刺激回缩 4 无反应 1 言语难辨 2 刺激过屈 3 无反应 1 刺激过伸 2 无反应 1 13-15分：轻型； 9-12分：中型； 6-8分：重型； 3-5分：特重型 按GCS评分分级（Glasgow coma scale） 脑 震 荡一过

10、性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。本质为轻度弥散性轴索损伤。脑震荡的诊断1、 明确的头部外伤史。2、 短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性健忘。3、 神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查(脑脊液检查无红细胞)及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。4、 SPECT（单光子发射型计算机断层显象）显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。弥散性轴索损伤 惯性力使脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长。CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。轴索损伤机制弥

11、漫性轴索损伤轴索损伤大体标本脑 挫 裂 伤 定 义病理脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者。脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血 。两者常同时存在，故合称脑挫裂伤。脑挫裂伤临床表现1、 意识障碍。受伤后立即出现，超过30分钟。重者持续昏迷。2、 局灶症状与体征。3、 头痛与恶心呕吐。4、 颅内压增高与脑疝。5、 CT检查证实。脑挫裂伤诊断1、脑外伤病史2、伤后昏迷时间常超过半小时，甚至为持续昏迷。3、 病人清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降和定向障碍等。如蛛网膜下腔出血较多，头痛程度常较严重。4、脑膜激惹症状态如颈项强直、克匿格氏征呈阳性等。5、 可

12、出现癫痫或脑损害的定位体征。6、 生命体征：依病情不同可正常或有明显改变。呼吸可深而慢或浅而快，血压可升高，脉搏可快可慢，体温可高可低。7、 腰穿检查脑脊液呈血性，含血量与损伤程度有关；颅内压明显增高者应高度怀疑有颅内血肿或严重肿胀、脑水肿。已出现颅内压明显增高、颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿。8、 头颅X线摄片可发现有无骨折及部位、类型。9、CT检查：能确定脑组织损伤部位及性质，分为低密度(多在白质)和高、低密度混杂。挫裂伤区呈点片状高密度区，严重者可伴有脑水肿和脑肿胀。脑干损伤 一种严重的致命的损伤，约10%20%重型脑伤伴有，单纯脑干伤少见。 机理：受外力时，脑干直接撞在颅底而伤，同时

13、受到背负的大脑和小脑所给予的牵拉，扭转，挤压及冲击等致伤力，尤以挥鞭旋转性和枕后暴力对脑干损伤最大。 原发性：挫伤灶伴出血，水肿。 继发性：脑疝形成+脑干受压移位变形而致。 脑干损伤的症状： （1）伤后即昏迷，程度较深； （2）生命征紊乱； （3）瞳孔改变； （4）去脑强直； （5）单侧或双侧锥体束征； （6）高热、消化道出血； （7）顽固性呃逆。脑干损伤的症状： 中脑损伤：瞳孔时大时小（动眼N核损伤），红核与前庭神经核间损伤则去大脑强直。桥脑损伤：瞳孔极度缩小， 光反射消失，呼吸紊乱。 延髓损伤：呼吸循环系乱。原发性脑干损伤症状与体征在受伤当时就出现，不伴有颅内压增高表现。临床表现：受伤当时

14、立即昏迷，程度深，时间长，原因与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。瞳孔改变，光反射差，病理反射阳性，肌张力高、去大脑强直等。累及延髓时，出现呼吸循环功能紊乱。脑干损伤下丘脑损伤 重要的皮质下中枢，与机体内脏活动，内分泌，物质代谢，体温调节，以及维持意识及睡眠有重要关系，伤及则病情严重。主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症(diabetes insipidus)、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等 。弥漫性轴索伤 头部在遭受旋转加速暴力致伤时，神经纤维受到剪应力性损伤， 可造成弥漫性轴索损伤，又称弥漫性脑白质伤。 临床特点： 病情重，伤后昏迷程度深，时间

15、长，早期出现脑干症状和去大脑强直，死亡率50%，恢复良好者少于25%。CT与临床症状不成比例，无占位，中线无移位，可能有蛛血，弥漫性肿胀，散在小出血灶，病理改变主要位于中轴部份，镜下见轴索断裂，轴浆溢出。通常DAI合并有脑干损伤。外伤性颅内血肿按部位：硬膜外、硬膜下、脑内血肿按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分为：1、急性型，72h之内2、亚急性型，3日到3周3、慢性型，3周以上硬膜外血肿血肿来源：颅骨骨折使骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦撕裂；板障出血。剥离过程中，又撕破小血管。最常见的出血动脉：脑膜中动脉。最常发生区域：颞区。发生颅内压增高的血量：幕上20ml,幕下10ml硬膜外血肿的诊

16、断1、外伤史。局部有伤痕或头皮血肿2、意识障碍。由血肿压迫引起脑疝所致。分3种情况，中间清醒期多见。3、瞳孔改变。小脑幕切迹疝致早期动眼神经受累。4、锥体束征。早期肌力减退，脑疝后强直。5、生命体征改变。血压升高，呼吸深大，心率慢。6、CT检查证实。双凸镜形或弓形密度增高。硬脑膜下血肿出血积聚于硬脑膜下腔。颅内出血中最常见。分为急性和慢性两种。常呈多发性或与其他血肿合并发生。急性硬膜下血肿一般与脑挫裂伤和脑水肿同时存在。昏迷程度比较深，病情进行性加重。CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度、或混合密度的新月形或半月形影。慢性硬脑膜下血肿有隐性的轻微外伤史好发于50岁以上老人血肿多位于

17、额顶部大脑表面有完整的包膜血肿增大缓慢，2-3周出现症状CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形影象。 原发性脑损伤以非手术治疗为主； 轻-中型：卧床休息，观察，对症处理。 重型：着重控制脑水肿和防止颅内血肿。治疗原则 （1）严密观察病情变化； （2）一般处理：体位（头抬高30度），保持呼吸道通畅（深昏迷者尽早气管切开），注意营养，躁动及疼痛的处理，控制高热。 （3）防止感染。 （4）防治脑水肿：ICP维持在90200mmH2O，确保脑的正常血流量（5465ml/100g/min）和脑灌注压。治疗方法：1) 脱水（提高血浆渗透压）：20%甘露醇250ml VD 3/日； 25%白蛋白50ml

18、 VD 1/日；速尿40mg im/iv。 2) 限制入量：10%GS 10001500ml/日3) 冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪,异丙嗪各50mg，杜冷丁100mg）VD+冰袋全身降温至3334（肛温），有时局部用头部降温。 治疗 4) 糖皮质激素（具有稳定膜结构减低脑血管通透性，恢复BBB功能改善脑水肿）: 地塞米松10mg VD 2/日。 5) 巴比妥治疗（清除自由基，降低脑代谢改善脑缺血和缺氧）：戊巴比妥钠或硫喷妥钠 35mg/kg 一次给予，以后按 12mg/kg 维持，使病人处于持续睡眠状态。治疗 6) 氧气治疗：提高血氧浓度，减低pCO2，使脑血管收缩,血容量下降，从而使ICP下降。 7) 过度换气：借辅助呼吸，间断性正压呼吸或正负压通气等方法使pCO2下降到3.34.0kPa，气管内压不超过2.67kPa，可获得持续5小时的降压效果。治疗 （5）神经营养药和促醒剂：克脑迷，醒脑静，胞二磷胆硷，能量合剂,NGF，GM-1等。 （6）高压氧疗：大大提高组织含氧量中断因脑缺血缺氧而致脑水肿的恶性循环防止脑外伤后遗症有重要作用。 （7）对蛛血（外伤性）处理：止血剂；头痛明显则腰穿放出血性CSF，以减轻症